Luxacin de tobillo

Anatoma del tobillo

Consideraciones

En la mayora de los casos, las luxaciones del tobillo se acompaan de fracturas de los malolos. La luxacin lateral del tobillo es la mas frecuente. El mecanismo es una eversin forzada del pie. Debido a la situacin superficial del malolo interno, por lo comn esta lesin es expuesta. En la luxacin lateral, si el malolo interno no esta fracturado, implica entonces que el ligamento deltoideo esta roto. Puede, adems resultar lesionado el nervio y la arteria tibial posterior.

Diagnostico clnico
Hay

gran dolor, edema e impotencia funcional del tobillo. Si hay luxacin lateral, el pie se presenta hacia externo. El malolo interno hace prominencia debajo de la piel o, en su defecto, se lo observa expuesto a travs de la piel. Ordenes radiolgicas A-P, lateral y oblicua de tobillo

Clasificacin

Se clasifican de acuerdo al desplazamiento del astrgalo respecto a la tibia. A luxacin anterior. Es rara, y se produce por dorsiflexion forzada del tobillo. B luxacin posterior. Es rara, y se produce por flexin plantar forzada del tobillo. C luxacin externa. Es la mas comn, y se produce por eversin forzada del tobillo. D luxacin interna. Es rara, y se produce por inversin forzada del tobillo. C Luxacin divergente. es rara, y se produce por compresin axial del tobillo.

Ordenes y exmenes complementarios

Exmenes hemticos bsicos, pruebas de coagulacin. EKG y valoracin cardiorrespiratoria si es necesario. Analgsicos Aplicar hielo local Si la lesin no es expuesta, con sedacin realizar la reduccin en el rea de emergencia. Si la lesin es expuesta, cubrir inmediatamente la herida, colocando frula y preparar al paciente para pasarlo a quirfano lo mas pronto posible sin realizarle la reduccin. Atencin inicial

1. 2. 3. 4.

tratamiento
En

caso de lesin no expuesta, primero, se hace la reduccin incruenta, la misma que puede realizarse bajo sedacin en la misma rea de emergencia como atencin inicial; se aplica traccin sobre el pie, tomndolo con una mano desde el ante pie y con la otra, desde el taln; la contratraccion se realiza a nivel de la pierna, realizndose la maniobra de reduccin de acuerdo al desplazamiento del astrgalo.

 Si

la luxacin es anterior, se empuja el pie hacia abajo y la tibia hacia arriba. Si la luxacin es posterior, se empuja el pie hacia arriba y la tibia hacia abajo. Si la luxacin es externa se realiza inversin. Si la luxacin es interna se realiza eversin. Si la luxacin es divergente, se aplica traccin y luego compresin sobre ambos malolos con los talones de las manos.

En caso de que la lesin sea cerrada, una vez lograda la reduccin, se realiza osteosntesis de las fracturas maleolares con placas y tornillos. Puede darse el caso de que una luxacin externa y cerrada de tobillo se vuelva irreducible por interposicin del tendn del tibial posterior entre la fractura del malolo interno y el astrgalo. Por esta razn, hay que realizar el abordaje quirrgico de la zona para liberar el tendn y realizar la osteosntesis del malolo.

En caso de que la lesin sea expuesta, se realiza primero el lavado e irrigacin profusa de la herida, luego de un adecuado desbridamiento, reducimos la luxacin mediante maniobras de inversin o eversin de pie, fijamos las fracturas maleolares con tornillos, dejamos la herida abierta y, si es necesario colocamos un fijador externo para facilitar el manejo posterior de la herida. El uso de un clavo de Steinmann transcalcaneo tambin es una opcin para inmovilizar la articulacin temporalmente.

Luxacin subastragalina

Consideraciones
En

una luxacin subastragalina, las articulacin comprometidas son las astragalocalcanea y la astragaloescafoidea La luxacin subastragalina medial es la mas frecuente. El mecanismo que la produce es la inversin forzada, que si es extrema puede luxar completamente el astrgalo.

 La

luxacin subastragalina lateral es poco frecuente y lo mas probable es que se asocie con la fractura de los malolos. El mecanismo causante es una eversin forzada. En estas lesiones ocurre artrosis de la articulacin subastragalina en el 5-10%.

Diagnostico clnico
presenta deformidad a nivel del pie, pudiendo estar desviado hacia medial o lateral; la prominencia sea de la cabeza del astrgalo se hace evidente a travs de la piel. Hay dolor, edema e impotencia funcional en el pie. Hay que valorar circulacin distal. Ordenes radiolgicas A-P del tobillo y pie, lateral y oblicua del pie.
Se

Clasificacion: Luxacin subastragalina medial. Luxacin subastragalina lateral. Atencin inicial Analgsicos Frula posterior Hielo local Al paciente se lo debe preparar para realizar la reduccin inmediata en quirfano y evitar as la necrosis por presin de la cabeza del astrgalo sobre la piel y por consiguiente, la infeccin posterior.

Tratamiento
Se

realiza traccin desde el taln y ante pie. La contratraccion se aplica en el muslo manteniendo la rodilla en 90% y, al mismo tiempo, se realiza flexin plantar y eversin del pie. Se solicitan radiografas de control y se inmoviliza con frula posterior de yeso dejando el tobillo a 90 grados; se aplica hielo y se indica pierna elevada con control de la circulacin distal.

 Luego

de unos 3 a 5 das que pase el edema, se aplica bota corta de yeso por 3 semanas y se indica carga parcial a los 2 meses. La reduccin no podr lograrse si la cabeza del astrgalo queda atrapada por el extensor corto de los dedos o por otras estructuras blandas en la cara anteroexterna del tobillo, requirindose reduccin abierta.

Se realiza la traccin del pie tomndolo del taln, corrigindose as el desplazamiento posterior. Inmediatamente, se realiza dorsiflexion completa para liberar el tendn del tibial posterior. Por ultimo, para completar la reduccin, se realiza la inversin del pie. Se inmoviliza con frula posterior de yeso, se indica elevar el pie y aplicar hielo. Luego de 3 a 5 dias, se coloca una bota corta de yeso por 3 semanas y se indica apoyo parcial a los 2 meses. Si la tcnica de la reduccin falla porque el astragalo queda atrapado por el tendon del tibial posterior, sera necesaria la reduccion abierta.