Proceso de Atención de Enfermería: Elaborado Por Johanna Brenke

Proceso de Atencin de Enfermera
PAE
Elaborado por Johanna Brenke
Definicin
Mtodo sistemtico y organizado de administrar cuidados de enfermera individualizados que se centran en la identificacin y tratamiento de las respuestas nicas de la persona o grupos a alteraciones de salud reales o potenciales. NANDA, 1995.
Etapas
VALORACIN DIAGNSTICO
PLANIFICACIN
EJECUCIN EVALUACIN
Beneficios
Proporciona un mtodo organizado para asignar
cuidados de enfermera. Previene omisiones y repeticiones innecesarias. Ayuda a adaptar las intervenciones al individuo no a la enfermedad. Promueve la flexibilidad y el pensamiento independiente. Proporciona una mejor comunicacin entre el personal. Ayuda al personal de enfermera a tener la satisfaccin de lograr resultados favorables.
VALORACIN
Valoracin
Etapa que se encarga de reunir y examinar la informacin con el fin de obtener los hechos necesarios para determinar el estado de salud del paciente y describir sus capacidades y/o problemas.
Dato
Informacin que se obtiene
acerca del paciente
Clasificacin de los datos

Actuales
Objetivos
Subjetivos
Antecedentes
Personales Familiares
Datos Actuales
OBJETIVOS
1. Presin Arterial:
160/80 mmHg 2. 150 ml de orina clara 3. Palidez de las mucosas 4. Sudoracin profusa
SUBJETIVOS
1. me duele la pierna 2. Tengo malestar en el
estmago 3. siento que nadie me quiere 4. me cuesta respirar
Fuentes de Recoleccin de datos
Primaria
Secundaria
Mtodos para la recoleccin de datos

OBSERVACIN
ENTREVISTA EXAMEN FSICO
Observacin
Mediante la vista se pueden detectar los problemas del paciente, esta empieza desde el primer contacto con el paciente hasta su alta.
Puede ser:
1. General
2. Focalizada
Entrevista
Intercambio de informacin entre el profesional y el paciente; sta permite la obtencin de informacin especfica y necesaria, facilita la relacin entre ambos. Puede ser:
1. Formal
2. Informal
Examen Fsico
Inspeccin y evaluacin del cuerpo del paciente en busca de alteraciones fsicas. 1. Cefalo-Caudal
2. Sistema
Puede ser:
Objetivos del Examen Fsico

1. Determinar en profundidad las respuestas del paciente al proceso de enfermedad. 2. Establecer una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficiencia de las intervenciones.
3. Confirmar los datos subjetivos
Tcnicas del Examen Fsico

Inspeccin:Observacin
cuidadosa y crtica que comienza en la entrevista y continua en el examen fsico
Palpacin:Examen mediante el tacto y la sensacin.

Puede ser: digital, monomanual, bimanual y adems superficial o profunda, de acuerdo a la presin que se ejerza con las manos
Tcnicas del Examen Fsico

Percusin: Mtodo que al producir una vibracin en los
tejidos, genera sonidos perceptibles al odo humano. Puede ser digitalmente, con la palma de la mano o interponiendo un dedo sobre la superficie a explorar.
Auscultacin:
Percepcin de los ruidos espontneos del paciente, generalmente mediante un estetoscopio.

DIAGNSTICO
Diagnstico
Etapa en la que se identifican las capacidades y problemas.
Fases del Diagnstico

1. PROCESAMIENTO DE DATOS
2. FORMULACIN DEL DIAGNSTICO 3. VALIDACIN 4. DOCUMENTACIN
1. Procesamiento de datos
Consiste en clasificar, interpretar y validar los datos recolectados en la etapa anterior.
Clasificacin de los datos

Dividir la informacin en claves concretas: 1. Datos objetivos y subjetivos
Interpretacin de los datos Identificacin de datos importantes en comparacin con los patrones o normas.
Interpretacin de los datos
Indicios:Informacin sobre un determinado paciente

obtenida durante la valoracin. Es el conjunto de signos y sntomas.
Deduccin: Asignar significado al indicio.

Ejemplo de interpretacin
Indicios
Absceso dental Acaba de empezar a tomar Penicilina Fina erupcin en el trax
Deduccin
Alergia a la penicilina
Validacin de los datos
Intenta confirmar la exactitud de la interpretacin de datos con los clientes, otros profesionales, fuentes de referencia.
2. Formulacin del Diagnstico
Diagnstico de Enfermera
Juicio clnico respecto a las respuestas del
individuo, familia y comunidad a problemas

de salud reales o potenciales.
Diferencia entre el Diagnstico Mdico y de Enfermera

Diagnstico Mdico
Diagnstico de Enfermera
Est orientado hacia la

identificacin de un proceso, con el fin de determinar su tratamiento.
Se centra en la respuesta del
cliente a ese proceso, en la forma en qu el vive esta situacin y en los factores que daan la satisfaccin de algunas de sus necesidades ante la presencia de dicho proceso.
Tipos de Diagnstico
Reales: Aquellos que presenta el paciente en el momento de la valoracin. Alto Riesgo: Son aquellos en los que el paciente tiene mayor vulnerabilidad de sufrir una alteracin.
Diagnstico Real
Formato: P. E. S
Problema + Etiologa + Signos y sntomas
El problema se une a la etiologa mediante Relacionado a y la etiologa se une a los signos y sntomas mediante Manifestado por.
Enunciados
Primer enunciado (Problema): Respuesta humana
determinada, forma en la que el paciente responde al estado de salud o enfermedad e indica las necesidades que se deben cambiar y los resultados a esperar. Ejemplos: Deterioro de la estreimiento, hipertermia, etc. comunicacin verbal,
Enunciados
Segundo enunciado (Etiologa):
Son los factores que contribuyen en la presencia de la respuesta del paciente. Es la etiologa o factores que se desean reducir o aliviar.
Ejemplo: Prdida de lquidos, dieta pobre en fibras, acmulo

de secreciones bronquiales, etc
Enunciados
Tercer enunciado (Signos y sntomas):
Caractersticas definitorias. Ejemplo: Tos productiva, heces duras y dolorosas, fiebre, etc.
Formulacin Diagnstica
1.Problema de salud
Limpieza ineficaz de las vas areas
Relacionado a
2.Etiologa
Tos dbil y dolor en la incisin

Manifestado por
3. Signos y
Poco o ningn esfuerzo sntomas para toser y afirmaciones de dolor al toser Elaborado por Johanna Brenke
Diagnstico de alto Riesgo

Formato:
Alto riesgo + Problema + Etiologa
El problema se une a la etiologa mediante Relacionado a. En este caso no existen signos ni sntomas, porque el problema no ha ocurrido por lo tanto no existen
Formulacin Diagnstica
1.Alto Riesgo Alto riesgo
2.Problema
Relacionado a
A Traumatismo
3. Etiologa
Marcha inestable y prdida de la agudeza visual
Directrices para redactar Diagnsticos de Enfermera
DIRECTRICES
1. Escribir el diagnstico en trminos de la respuesta del paciente en lugar de las necesidades de enfermera.
Necesita aspiracin porque tiene muchas secreciones
Alto riesgo de aspiracin relacionado con secreciones orales en exceso
DIRECTRICES
2. Usar relacionado con en lugar de debido a o causado por para conectar los enunciados.
Alto riesgo de lesin causado por alteraciones del estado mental Alto riesgo de lesin relacionado con alteraciones del estado mental
DIRECTRICES
3. Redactar el diagnstico en trminos legalmente aconsejables
Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con una sedacin excesiva
Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con los efectos de la medicacin
DIRECTRICES
4.Redactar los diagnsticos sin juicio de valor
Alteracin parenteral relacionado con una escasa vinculacin al hijo
Alteracin parenteral relacionado con una larga separacin del hijo.
DIRECTRICES
5.Evitar invertir los enunciados del diagnstico.
Sobrecarga sensorial relacionada con alteraciones del patrn de sueo
Alteracin del sueo relacionado con la sobrecarga sensorial
DIRECTRICES
6. Evitar el uso de indicios aislados en el primer enunciado.

DIRECTRICES
7. Los dos enunciados no pueden significar lo mismo.
Incapacidad para alimentarse sin
ayuda, relacionado con problemas para alimentarse
Dficit de autocuidados en la alimentacin relacionado con dolor en los dedos de la mano
DIRECTRICES
8.Expresar el factor relacionado en trminos que se puedan modificar
Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con enfermedad crnica pulmonar
Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con secreciones abundantes y espesas
DIRECTRICES
9. No incluir diagnsticos mdicos en el diagnstico de enfermera.
Diabetes mellitus
Dficit de conocimientos (cuidados de los pies) relacionado con la incapacidad para retener informacin
DIRECTRICES
10. Exponer el diagnstico en trminos claros y conciso.
Alteracin de las interacciones entre marido y mujer y la madre y el hijo de dos aos relacionadas con las visitas al hospital de la madre
Alteracin de los procesos familiares relacionado con las visitas de la madre al hospital.
Errores en el Proceso Diagnstico

1. Recogida incorrecta o incompleta de los datos
2. Interpretacin incorrecta 3. Falta de conocimientos clnicos
Sistema Norteamericano de Diagnsticos de Enfermera

Adoptado por la ANA como sistema oficial en USA en 1988
Diagnsticos Reales
1. Designacin
Nombre del Diagnstico
ESTREIMIENTO
2. Definicin
Descripcin clara y sencilla, definen el significado y la diferencia entre ellos
Reduccin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas
3. Caractersticas Definitorias
Conjunto de signos y sntomas que definen la existencia del problema
1. Cambios en el patrn intestinal 2. Sangre roja y brillante en las heces 3. Eliminacin de heces duras, secas y formadas 4. Defecacin dificultosa 5. Disminucin del volumen de las heces 6. Dolor abdominal
4. Factores relacionados
Situaciones que pueden causar contribuir al desarrollo del diagnstico.
1. Cambios ambientales recientes 2. Actividad fsica insuficiente 3. Aporte insuficiente de fibras 4. Aporte insuficiente de lquidos 5. Deshidratacin
Diagnsticos de Alto Riesgo
1. Designacin
Nombre del Diagnstico
Riesgo de Dficit de Volumen de Lquidos
2. Definicin
Descripcin clara y sencilla, definen el significado y la diferencia entre ellos
Riesgo de sufrir una disminucin del lquido intravascular, intersticial o intracelular
3. Factores de riesgos
Factores ambientales, fisiolgicos, genticos o qumicos que aumentan la vulnerabilidad a un acontecimiento nocivo.
1. Extremos ponderales 2. Extremos de la edad 3. Dficit de conocimientos respecto al volumen de lquidos 4. Medicamentos (diurticos) 5. Prdida excesiva a travs de vas normales
3. Validacin
Confirmacin de la exactitud del diagnstico con el paciente
4. Documentacin
Incluirse en el registro clnico o en el plan de cuidados
Por qu los Diagnsticos de Enfermera

1. 2. 3. Enfermera necesita un sistema de clasificacin. Proporciona una identificacin ms clara del conocimiento de enfermera. Proporciona ms responsabilidad autonoma profesional.
Problemas Interdependientes
Problema de salud real o potencial que se centra en la respuesta fisiopatolgica del cuerpo (a traumatismo, enfermedad, medicamentos) y que el personal de enfermera es capaz y responsable de identificar y tratar en colaboracin con el mdico.
Cmo identificarlos
Identificacin de un problema de salud real o potencial
SI
Puede el Profesional de Enfermera independientemente validar el problema o iniciar el tratamiento
NO
DIAGNSTICO DE Diagnstico ENFERMERA de enfermera

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
PLANIFICACIN
Planificacin
Consiste en la elaboracin de estrategias diseadas para reforzar las respuestas del paciente sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del paciente enfermo, identificadas en el diagnstico de enfermera.
Qu sucede en esta etapa?

1. Se elaboran los objetivos que indican lo qu ser capaz de realizar el paciente. 2. Se determinan las intervenciones de enfermera, la forma como el profesional ayuda al paciente a conseguir sus objetivos.
Fases de la Planificacin
1. ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
2. ELABORACIN DE OBJETIVOS
3. DESARROLLO DE LAS ACCIONES
4. DOCUMENTACIN DEL PLAN DE CUIDADOS

1. Establecimiento de prioridades
En la valoracin se identifican numerosas respuestas reales y potenciales que exigen la actuacin de enfermera, pero pueden ser poco realistas o imposible de manejar, por lo tanto se debe establecer un sistema para determinar que diagnsticos se abordaran primero.
JERARQUA DE ABRAHAM MASLOW

Establecimiento de Prioridades
Necesidad: Requerimiento bsico. Algo que crea tensin en el organismo
Problema: Incapacidad para satisfacer una necesidad.
Necesidades Humanas de Abraham Maslow
Necesidades Fisiolgicas de Abraham Maslow

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Oxigenacin Alimentacin Eliminacin Hidratacin Analgesia Termorregulacin Actividad Fsica Descanso y sueo Sexo
Necesidades de Seguridad y Proteccin Fsica
Emocional
Espiritual
Econmica
Necesidades de Amor y Pertenencia
Dar y recibir amor Pertenecer a un grupo social
Necesidades de Estima
Valorarse a s mismo Ser valorado por los dems
Necesidades de Autorrealizacin
Independencia
Logros y metas
2. Redaccin de objetivos
Definen la forma en que el profesional y el paciente saben que la respuesta humana identificada en el diagnstico ha sido prevenida, modificada o corregida.
Objetivo
Meta a la que se quiere que llegue el cliente, se trata de una intencin dada a los cuidados, expresada por medio de la descripcin de un comportamiento esperado en el cliente, o de un resultado que se desea obtener, despus de la puesta en marcha de las acciones de enfermera .
Objetivo Especfico
Cundo? Quin?
Un objetivo debe en la medida de lo posible permitir responder 5 preguntas
Qu Hace?
En qu Medida? Cmo?
Directrices para redactar los Objetivos
1.Los objetivos se obtienen del Diagnstico de Enfermera

Deben reflejar la primera parte de los diagnsticos, identificando las respuestas de salud alternativas que sean deseables para el paciente. Limpieza ineficaz de las vas areas
Respuesta de salud
relacionado a dolor
en la incisin, manifestado por:poco o ningn esfuerzo para toser

2. Se documentan como metas mensurables

Deben indicar lo que el paciente har, cundo lo conseguir y en grado.
Aprecia la importancia de seguir la dieta de 1800 caloras
Antes del alta, expone su intencin de seguir la dieta de 1800 caloras
3. Los objetivos se formulan en forma conjunta con el paciente, cuando sea posible
4. Los objetivos son realistas en relacin con las capacidades actuales y potenciales del paciente
Tomando en cuenta la inteligencia, nivel de educacin y estado fsico y mental del paciente.
5.Los objetivos son realizables en relacin con los recursos al alcance del paciente
Factores econmicos, marco en que se presta la asistencia, etc.
Pasa cuatro horas al da en una silla de ruedas
Hay dos sillas de ruedas y cinco clientes que las necesitan
6.Los objetivos incluyen un clculo de tiempo para su realizacin

Tiempo en el cual se espera la respuesta del paciente. Pueden ser a corto y a largo plazo.
Durante la hospitalizacin Al momento del alta
7. Marcan la direccin para la continuidad de la asistencia

Usar trminos sencillos, terminologa Standard
TRPDPI c/2
Tos, respiraciones profundas y realiza drenajes posturales de forma independiente cada 2 horas
Tipos de Objetivos
1. Aspecto y funcin Corporal

Manifestaciones observables.
Datos objetivos. Signos
A las 48 horas presencia de ruidos intestinales, expulsa gases y deposiciones.
2. Sntomas especficos
A veces se escriben para consignar
reduccin o el alivio de los sntomas que estn interfiriendo en el estado de salud del paciente.
Expresar verbalmente la disminucin del temor a las 48 horas.
3. Conocimiento
Repaso de la informacin, dominio de
la materia, comprensin, retencin de la informacin. Al final de la primera sesin docente: definir Diabetes
4. Habilidades Psicomotoras
Identifican lo que el paciente es capaz
de hacer luego del plan de enseanza.
En la primera sesin docente determinar la glucosa capilar

5. Estado Emocional
Consignan la forma en que el paciente
y/o familiares responden a una crisis.
Expresar verbalmente estrategias de afrontamiento antes de recibir el alta

3. Determinacin de las Acciones de Enfermera

Estrategias concretas diseadas para ayudar al paciente a conseguir los objetivos. Son acciones necesarias para eliminar los factores que contribuyen a la respuesta humana (Etiologa). Implican: educacin, prevencin, tratamientos, etc.
Tipos de Acciones de Enfermera
Independientes
Actividades que realizan los profesionales
de enfermera sin indicacin mdica. Estas estn definidas por los diagnsticos de enfermera
Colaborar con la madre para estudiar la posibilidad de programar visitas de los amigos de forma diaria.
Interdependientes
Definen las actividades que el profesional realiza en cooperacin con otros miembros del equipo de salud.
Pueden suponer colaboracin o aadir como se realizarn las acciones promovidas por el mdico.
Administrar lquidos i.v, a una velocidad de 30ml/h (hasta 240ml turno) por bomba de infusin
Cmo redactar las intervenciones?

1.
2.
Deben estar redactadas en infinitivo.

Deben incluir verbos de accin concretos y nombrar actividades concretas para conseguir los objetivos esperados. Deben definir quin, qu, cmo, dnde, cundo y con qu frecuencia tendrn lugar las actividades.
3.
4.
5.
Deben estar dirigidas a diagnstico de enfermera.

Deben llevar la fecha y la firma
la
etiologa
del
4. Documentacin del Plan de Cuidados

Registro de los diagnsticos, objetivos y acciones de forma organizada. Esto se consigue mediante la realizacin del plan de cuidados.
Plan de Cuidados
Mtodo de comunicacin de la informacin importante sobre el paciente. Ayuda a procesar la informacin obtenida en las etapas de valoracin y diagnstico. Mecanismo para la evaluacin
Objetivos del Plan de Cuidados

1. Anteproyecto para dirigir las actividades para cumplir las acciones. 1. Mecanismo de prestacin de atencin 1. Instrumento de comunicacin
Caractersticas del Plan de Cuidados

1. Escrito por enfermeros
2. Iniciado despus de la primera interaccin con el paciente 1. Accesible 2. Actualizado
Componentes del Plan de Cuidados
1. Diagnstico de Enfermera
2. Objetivos Especfico 1. Intervenciones de Enfermera
Tipos de Planes de Cuidado

Construidos de forma individualizada
Estandarizados
Multidisciplinarios Computarizados
1. Construidos de forma individualizada
Se documentan desde en principio en formularios divididos en columnas con los encabezamiento habituales para los diagnsticos, objetivos e intervenciones.
Ventajas
1.
Permite la documentacin de los diagnsticos, objetivos e intervenciones ms adecuados
2.
No se incluye informacin inexplicable o no aplicable

Desventajas
El desarrollo y documentacin exige mucho tiempo
2. Estandarizados
Consisten en diagnsticos reales, de alto riesgo, objetivos e intervenciones, que estn impresos en un formulario de cuidados.
Se pueden organizar segn diagnstico mdico o de enfermera. Se individualiza rellenando los espacios en blanco.
Ventajas
1. Poco tiempo para su realizacin.
2. tiles en los profesionales con poca experiencia.

3. Desarrollados por expertos, esto aumenta la calidad de prestacin de servicio y la documentacin. 4. Informacin concreta.
Desventajas
1. Es limitante.
2. Si no se individualiza de forma correcta, no es especfico para las necesidades de los pacientes
EJECUCIN
Ejecucin
Etapa en la cual se
pone en prctica el plan de cuidados.
Fases de la Ejecucin
1. PREPARACIN
2. INTERVENCIN 3. DOCUMENTACIN
1. Preparacin
1. Revisin de las intervenciones
2. Anlisis de los conocimientos y habilidades exigidos

3. Proporcionar los recursos necesarios: Tiempo, profesionales, materiales 4. Preparacin de un entorno adecuado y seguro: bienestar,seguridad.
2. Intervencin
Inicio de las acciones independientes e interdependientes
3. Documentacin
Registro completo y exacto de las acciones realizadas.
Entre los principales tipos de registros tenemos:

1. Las grficas narrativas 2.Las grficas orientadas al problema (SOAP)
1. Grficas
narrativas
En este sistema la informacin se registra cronolgicamente en perodos de tiempo concretos. La frecuencia depende del estado del paciente.
EVOLUCIN DE ENFERMERA
COLEGIO UNIVERSITARIO DE ENFERMERA CENTRO MDICO DE CARACAS
FECHA
6 Mayo de 2002
HORA
8: 00 am
OBSERVACIONES
Alerta, orientado, respuesta a estmulos verbales y tctiles. En este momento no se queja de dolor ni de molestia. Ruidos intestinales hiperactivos slo en los cuadrantes superiores D e I. Ruidos respiratorios limpios en ambos lados. Tose y respira profundamente sin ayuda. Se da la vuelta con ayuda mnima. Tolera 450 cc de lquidos claros en el desayuno. Ayuda para bao parcial. Cambio de apsito de la va i.v, sin signos de enrojecimiento, edema. Cambio de apsito abdominal: no enrojecimiento ni edema. Se queja de dolor incisional- tratado con Demerol 100 mg i.m Elaborado por Johanna Brenke
8:30 am
9:00 am
10:00 am
Ventajas
1. Fcil acceso
2. Mtodo ms conocido y familiar 3. No exige organizacin de la informacin

por materia
Desventajas
1. La informacin no est organizada por temas, por lo tanto es difcil recopilar la informacin sobre determinado problema.
2. Tendencia a largusimas grficas.
2. Grficas SOAP
En este sistema la informacin est enfocada a los problemas del paciente. Incluye la recogida de datos, la identificacin de problemas el desarrollo y la ejecucin del plan. Est enfocado en dos componentes: La lista de problemas y las notas de evolucin.
Lista de Problemas
Consiste en una serie acumulativa de problemas potenciales y reales, ordenados por nmeros
Notas de Evolucin
S: Datos subjetivos O: Datos objetivos A: Anlisis P: Plan
Registro de la evolucin del paciente, este es especfico y estructurado.
EVOLUCIN DE ENFERMERA
COLEGIO UNIVERSITARIO DE ENFERMERA CENTRO MDICO DE CARACAS
FECHA
6 Mayo de 2002
HORA
11: 00 am
OBSERVACIONES S: Voy a tener cuidado cuando vuelva a casa.

No quiero hacerme dao otra vez.
O: Tenso, se retuerce las manos, expresa A: Es consciente de la relacin entre los
preocupacin por hacerse dao de nuevo. peligros de la casa y la incidencia de lesiones. Motivado para evitar hacerse dao. peligros en el entorno de su hogar
P: Se le aconseja reorganizar y corregir los
Ventajas
1.
Est enfocado a los problemas:Calidad
2. Rpido acceso a los datos
3. Los datos son ms exactos y completos

4. Se facilita la colaboracin de todo el equipo de
salud
Desventajas
1. A veces es difcil saber la informacin que
corresponde cada componente.
2. Algunos miembros del equipo se resisten.

3. Si la atencin es fragmentada y no
individualizada, no se resolver el problema.
EVALUACIN
Definicin
Fase final del PAE, que consiste en establecer los criterios de resultados. La evaluacin del logro de los objetivos propuestos y la modificacin del plan de cuidado si es necesario.
EVALUACIN
RESULTADOS
SI
Finalizacin de cuidados
Logro de Objetivos
NO
Identificar variables que afectan el logro de objetivos
Modificar el Plan de Cuidados

Cmo se evala?
La evaluacin se lleva a cabo planteando las siguientes interrogantes.
1era interrogante
SI
Se consigui el objetivo?
NO
2da interrogante
Se resolvi el diagnstico de enfermera?
SI
NO
3ra interrogante
Eran adecuadas las actuaciones?
SI
NO
Ser necesario revisar el plan?
RESUMEN
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
ETAPAS
VALORACIN EVALUACIN EJECUCIN
DIAGNSTICO
PLANIFICACIN
VALORACIN
DATOS
Actuales
Objetivos
Antecedentes
Observac in Entrevist a
Personales Familiares
Subjetivos
Examen Fsico
DATOS ACTUALES
Subjetivos: los datos que el paciente expresa. Son sentimientos y percepciones. DATOSSon sentidos por el paciente. Ejemplo: me duele la cabeza Objetivos: informacin concreta y observable, medible. Ejemplo: 24 rpm
DATOS ANTECEDENTES
Personales: datos que incluyen hechos pasados referentes a la salud del paciente, relacionado con DATOS patologas, hbitos pasados, intervenciones quirrgicas Familiares: Enfermedades relevantes en la padres, hermanos, abuelos etc.
DIAGNSTICO
Clasificacin
Procesamiento de Datos
Interpretacin Validacin
PROBLEMA
Formulacin
1. Reales 2. Alto Riesgo
Validacin
Documentacin
Dx. Mdico y de Enfermera
Dficit visual Alto Riesgo de infeccin en los pies
DIABETES
Dficit de conocimientos
Diagnstico Real
1. Problema + Relacionado a + Etiologa + Manifestado por + Signos y sntomas 2. Problema + Relacionado a + Etiologa
Diagnstico Alto Riesgo

Alto Riesgo a + Problema + Relacionado a + Etiologa
PLANIFICACIN
ESTRATEGIAS
Establecer Prioridades Necesidades Humanas
Determinar Objetivos Redactar Acciones 1. Diagnstico Plan de Cuidados
2. Objetivos
3. Acciones de enfermera
Tipos de Objetivos
Aspecto y Funcin corporal Sntomas especficos Conocimiento Habilidades Psicomotoras Estado Emocional
EJECUCIN
IMPLEMENTAR
Preparacin
Intervencin
Documentacin
Narrativas SOAP
Categoras Diagnsticas
1. 2. 3. 4. 5.
Riesgo de Infeccin Estreimiento Riesgo de Estreimiento Dficit del Volumen de Lquidos Riesgo de Dficit del Volumen de Lquidos 6. Limpieza Ineficaz de las Vas Areas 7. Patrn Respiratorio Ineficaz
Categoras Diagnsticas
8. Deterioro de la Integridad Cutnea 9. Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea 10. Deterioro de la Comunicacin Verbal 11. Deterioro de la Movilidad Fsica 12. Deterioro de la Deambulacin 13. Deterioro del Patrn del Sueo 14. Dficit de Actividades Recreativas 15. Dficit de Autocuidados 16. Riesgo de Cadas
Actividades a Realizar
Definicin 2 Factores Relacionados /Factores
de Riesgo 4 Caractersticas Definitorias 1 Diagnstico de Enfermera 1 Objetivo de Enfermera
Actividad
Categora Diagnstica Factores Caractersticas Relacionados Definitorias Definicin 1. 1. 2. 2. Diagnstico de Enfermera:
Objetivo Especfico:
Material Preparado con Fines Docentes

Johanna A. Brenke Narvez
Elaboracin de Diagnsticos
El Sr. Castro tiene una temperatura de 38,3 C. Duerme mucho y tiene poco apetito. Bebe unos 2.000 ml/da si se le ofrecen lquidos con frecuencia y se le anima a beber. Alto
Riesgo a Dficit de volumen de lquidos, relacionado a Fiebre.

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Fuentes de Recoleccin de datos

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Mtodos para la recoleccin de datos

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Objetivos del Examen Fsico

Tcnicas del Examen Fsico

Palpacin:Examen mediante el tacto y la sensacin.

Tcnicas del Examen Fsico

Percepcin de los ruidos espontneos del paciente, generalmente mediante un estetoscopio.

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Etapa en la que se identifican las capacidades y problemas.

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Fases del Diagnstico

Consiste en clasificar, interpretar y validar los datos recolectados en la etapa anterior.

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Clasificacin de los datos

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Interpretacin de los datos

Indicios:Informacin sobre un determinado paciente

Deduccin: Asignar significado al indicio.

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Validacin de los datos

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2. Formulacin del Diagnstico

individuo, familia y comunidad a problemas

Diferencia entre el Diagnstico Mdico y de Enfermera

Est orientado hacia la

Se centra en la respuesta del

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Ejemplo: Prdida de lquidos, dieta pobre en fibras, acmulo

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Tos dbil y dolor en la incisin

Diagnstico de alto Riesgo

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Marcha inestable y prdida de la agudeza visual

Directrices para redactar Diagnsticos de Enfermera

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Alteracin parenteral relacionado con una escasa vinculacin al hijo

Alteracin parenteral relacionado con una larga separacin del hijo.

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Sobrecarga sensorial relacionada con alteraciones del patrn de sueo

Alteracin del sueo relacionado con la sobrecarga sensorial

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6. Evitar el uso de indicios aislados en el primer enunciado.

Incapacidad para alimentarse sin

ayuda, relacionado con problemas para alimentarse

Dficit de autocuidados en la alimentacin relacionado con dolor en los dedos de la mano

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