ASFIXIA PERINATAL

DEFINICION
Agresin producida al feto o al RN alrededor del momento del nacimiento. Falta de oxigeno (hipoxia) Falta de perfusin tisular adecuada. (Isquemia)

INCIDENCIA
Pases desarrollados APN 1 x 1000 bebes.
Pases en vas de desarrollo 5-10 x 1000 bebes.

23% de las cuatro millones de muertes fetales.

FACTORES DE RIESGO
Madre Placenta Cordn Feto

Hipertensin crnica Afecciones vasculares Diabetes Uso de drogas Hipoxia por alteraciones cardiorespiratorias Hipotension Infeccion

Infators Fibrosis Desprendimiento

Prolapso Vieltas Nudos verdaderos Compresin Anomalias en vasos umbilicales

Hidrops Infecciones RCIU Postmadurez

FISIOPATOLOGIA
Mecanismos compensatorios de redistribucion Diving reflex.
Recirculacin Detrimento

Cerebro corazn

Glandulas suprarrenales

Pulmn, Intestino, Higado, Rin, Bazo, hueso, ME, vasos, piel.

Hipoxia

Reperfusin

=
mayor dao.

Cerebro hipoxico aumenta consumo de glucosaFC Presin arterial Hipoxia causa dilatacin vascular, ingresa mas glucosa a la clula Presin = mas produccin venosa acido lctico. Gasto cardiaco Perdida de autorregulacin vascular cerebral Isquemia local Disminucin de la glucosa al tejido que lo requiere Fracaso fosforilacion oxidativa

Reperfusin = Acido lactico mayor dao.

Alteracin de las bombas de iones

IC
Na Cl H2O Ca

EC
K Glutamato Aspartato

Alteracin de la corteza cerebral y de los ncleos de la base, que mediaran la apertura de canales ionicos para entrada de Na y Cl a la celula = muerte neuronal. Flujo excesivo de Ca a EIC produce muerte celular.

Lesin cerebral por hipoxia-isquemia

Alteracin metabolismo oxidativo Lactato PH

Depende de magnitud de la injuria

Ineficiencia de glicolisis anaerobia

ATP

Lesiones:
Necrosis cortical focal o multifocal. Ocasionalmente con edema. Encefalomalasia quistica

 Infartos en zonas limtrofes entre los territorios de irrigacin de arterias cerebrales. Hipotensin severa Leucomalasia periventriculares: lesiones parasagitales o corticales

 Necrosis neuronal selectiva.

Necrosis de los ncleos talmicos y ganglios basales.

Sindrome de encefalopatia hipoxicoisquemica ( EHI)

Despus de las 12 hrs de haber iniciado el dao se observan signos de disfuncin neurolgica. Obnubilado o comatoso Respiracin peridica e irregular Hipotnico Ausencia de reflejos Movimientos oculares errticos

Convulsiones: Tonicas, clonicas o multifocales. Se presentaran en el 50% de las asfixias. Apnea: 12-24 hrs. Afeccin del tronco. Es necesario valorar la severidad de la asfixia: SARNAT

CLASIFICACION DE SARNAT

OTRAS ALTERACIONES
IM transitoria Cianosis, Dificultad respiratoria, taquipnea, taquicardia, hepatomegalia, ritmo de galope. Elevacion de la CPK

Cardiaco

Renales

Riesgo necrosis tubular aguda. Monitorizar: diuresis, orina completa, densidad, osmolaridad, electrolitos sricos, creatinina , fraccion excretada de sodio.

GI

Riesgo ECN Mantener ayuno los primeros 2 dias de vida. Disfuncion factores de coagulacion. CID

Hematologicos

Hepaticos

Controlar niveles de transaminasas, factores de coagulacion, bilirrubinas y niveles de amonio.

Resistencia vascular pulmonar Hipertension pulmonar: Dificultad Pulmonares respiratoria

TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada la asfixia perinatal: Mantener oxemia adecuada. Evitar hipercapnia por riesgo de vasodilatacion y disminucion del flujo cerebral. Optimizar perfusin y evitar reperfusin.

 Mantener PAM de 45-50 RNT y 35-40 RNT PVC entre 5-8 en RTN y 3-5 en RNPT Dopamina de 2-5 ug/kg/min Dobutamina 5-10 ug/kg/min en miocardiopatia. Se pueden usar b-agonistas perifericos: isoproterenol. Reducir administracion de sustancias coloides y bicarbonato.

Mantener glicemia adecuada para aportar sustrato al cerebro. Puede existir un estado hiperinsulinico en RN asficticos secundario a liberacion de catecolaminas. Cargas de glucosa de 9-15 mg/kg/min.

 Evitar hipocalcemia. Convulsiones: Fenobarbital 20 mg/kg/dosis Mantener con 3-5 mg/kg/dia Edema cerebral: Uso de diureticos no mejora la condicion.

Medidas neuro-protectoras: Eliminadores de radicales libres superoxido dismutasa, vitamina E. Bloqueadores canales de Ca: Nifedipino, nicardipina Inhibidores de la ciclooxigenasa: indometacina BZD: midazolam Ninguno tiene evidencia cientifica significativa.

Terapia con hipotermia en asfixia perinatal

Suele ser una medida de resultados prometedores. Disminucin significativa de: Mortalidad Secuelas.

La disminucin de 3C de la temperatura corporal o enfriamento selectivo de la cabeza. Lancet 2005: Enfriamento selectivo de la cabeza en 234 neonatos con encefalopatia moderada. 6-72 hrs de VEU Temperatura rectal de 34.5C Disminucin de mortalidad y secuelas en un 65.9%

Pronostico
Incidencia de secuelas neurolgicas en supervivientes es de 20 45% De estas 40% son mnimas 60% son gravias. Grado I Evolucin normal Grado III fallecern un 50%