Problemas quirrgicos comunes Trauma

Captulo 9

Caso clnico: Hctor

Nio de 14 aos de edad que sufri un accidente automovilstico

Cules son los pasos en el manejo de Hctor?

Pasos en el manejo de un nio enfermo

1. Triage (evaluacin primaria) Tratamiento de urgencia, si requiere
(Ref. Gua 1, p xxiv)

2.
3. 4. 5.

Historia y exploracin (evaluacin secundaria)

Exmenes de laboratorios, si requiere Diagnsticos diferenciales

Diagnstico principal
Tratamiento Medidas de soporte

6.
7.

Monitoreo
Plan de egreso Seguimiento, si requiere

Cules signos de urgencia (peligro) y prioridad (importante) identifica?

Pulso: 148/min, FR: 50/min con retracciones intercostales y disminucin del movimiento del hemitrax derecho, TA sistlica 85, Llenado capilar: 3 segundos

Triage
Signos de urgencia (Ref. p2) Obstruccin de va area Dificultad respiratoria grave Cianosis central Signos de choque Coma Convulsiones Deshidratacin grave Signos prioritarios (Ref. p3) Lactante Temperatura Trauma Palidez Intoxicacin Dolor (intenso) Dificultad respiratoria Inquieto, irritable, letrgico Referencia de otra unidad Desnutricin Edema de extremidades Quemaduras

Qu tratamiento de urgencia requiere Hctor?

Tratamiento de urgencia
Manejo de la va area con control cervical? Oxgeno? Lquidos intravenosos? Anticonvulsivantes?

Estudios inmediatos? glucosa srica, SpO2

Tratamiento de urgencia (continuacin)

Cmo tratara la dificultad respiratoria?
Dar oxgeno (Ref. Gua 5, p11)
Manejo de la va area*
*el trauma cervical se descart por exploracin fsica y radiografa de columna cervical

Asegurarse de mantener la temperatura corporal del nio

Tratamiento de urgencia (continuacin)

Cmo tratara los signos de choque?
Detener cualquier sangrado Dar lquidos IV (Ref. Gua 7, p13) Colocar un acceso venoso (y extraer sangre para estudios inmediatos como: hemoglobina, grupo y Rh y pruebas cruzadas, glucosa) Administrar solucin salina normal o Ringer lactato, asegurar que pase adecuadamente Administrar 20ml/kg tan rpido como sea posible Revalorar al nio tan pronto pase el volumen adecuado Valorar el pulso y la frecuencia respiratoria al inicio y cada 5-10 minutos

Tratamiento de urgencia (continuacin)

Insertar un catter de gran calibre a nivel intercostal en hemitrax derecho (Ref. p356) y repetir la radiografa de trax para verificar que el neumotrax se resolvi. Inmovilizar la extremidad inferior izquierda (Ref. p279)

Dar el tratamiento de urgencia hasta que el paciente est estable

Historia
Hctor era el pasajero del asiento trasero del vehculo. La velocidad estimada fue de 50 km/h. Sali disparado del carro y qued tendido en el camino a cierta distancia antes de que golpeara una construccin a la orilla del camino. Hubo prdida de la consciencia momentnea
Fue colocado en el asiento trasero de otro vehculo y lo llevaron de inmediato al hospital local Durante el camino estaba alerta pero angustiado. Haba una obvia deformacin de la extremidad inferior izquierda. Tena abrasiones en toda la espalda y parte izquierda del cuerpo. Se estaba quejando por dolor en el trax y muslo izquierdo

Exploracin
Signos vitales: pulso: 148/min, FR: 50/min, TAS 85, llenado capilar: 3 segundos

Trax: va area permeable, sin estridor; retracciones intercostales y disminucin del movimiento del hemitrax derecho, clavcula derecha dolorosa. Cardiovascular: latido regular, sin modificacin en choque de la punta
Columna cervical: no dolorosa

Abdomen: blando no doloroso

Espalda: no dolorosa Extremidades: pierna izquierda con rotacin externa muslo inflamado

Diagnstico diferencial
Enliste las posibles causas de la enfermedad Diagnstico principal Diagnsticos secundarios Use referencias para confirmar

Posibles diagnsticos
Concusin Neumotrax Trauma cervical Fractura de pierna Fractura de pelvis

Lesiones internas
Sangrado interno

Exmenes adicionales en base a los diagnsticos diferenciales

AVDI (Ref. p18) A alerta
V responde a la voz
D responde al dolor I inconsciente

Tamao pupilar y respuesta a la luz: normal

Responde de forma apropiada al hablarle y hacerle preguntas

Qu estudios se requieren?

Estudios
Radiografa de columna cervical Radiografa de trax Radiografa de pelvis

Radiografa de fmur izquierdo

Examen sanguneo completo: hemoglobina, hematocrito, cruce

Radiografa de trax

Fmur

Diagnstico
Resumen de los hallazgos: Exploracin: dificultad respiratoria grave, signos de choque, pero alerta, tamao y respuesta pupilar normal. Radiografas muestran: 1. Neumotrax (lado derecho) 2. Fractura distal de fmur

(Pelvis normal)
Abrasiones Posible trauma abdominal

Trauma mltiple

Tratamiento
Dar tratamiento de urgencia hasta que el paciente est estable Neumotrax
Mantener el catter intercostal hasta que el aire se drene

Fractura distal de fmur

Considerar referencia para valoracin por un traumatlogo con experiencia en traumatologa peditrica (Ref. p277281)

Abrasiones
Limpiar la piel y evitar infecciones

Posible trauma abdominal

Observar al nio y buscar signos de peritonitis (Ref. p282283)

Qu medidas de soporte y monitoreo requiere?

Medidas de soporte
Control del dolor (Ref. p309) Sonda urinaria Transfusin sangunea no es necesaria en este caso por la resolucin del choque con volumen, el drenaje del neumotrax y hemoglobina: 9g/dl (Ref. p310)

Nutricin cuando se descarte lesin abdominal y Hctor se encuentre estable (Ref. p306)

Qu monitoreo se requiere?

Monitoreo
Las enfermeras tienen que realizar monitoreo frecuente del estado del nio: Estado de alerta Pulso FR

Tamao pupilar
Usar grficas de monitoreo (Ref. p325, p405) Revisin mdica dos veces al da

Revalorar estado neurolgico (escala AVDI)

Re-valorar hemoglobina Radiografa de trax diaria

Monitoreo
Monitoreo de los signos de cada una de las lesiones:

Mejora
Complicaciones Falla al tratamiento Observacin frecuente de: Pulso, saturacin de oxgeno si est disponible

Nivel de agua del drenaje de catter del trax

Valorar sensibilidad, movilidad, pulso y llenado capilar de pierna y pie izquierdo

Dolor abdominal

Seguimiento
Valorar consolidacin de fractura Fisioterapia
- y dar sugerencias simples a la madre para ejercicios pasivos

Resumen
Hctor es un nio de 14 aos de edad que sufri trauma mltiple. A la revisin se encontraron y trataron un neumotrax, fractura de fmur y abrasiones. Tuvo slo concusin leve. Sin complicaciones abdominales