Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina da Bahia Departamento de Patologia e Medicina Legal Mdulo Imunopatolgico I

Doena de Chagas
Amanda Lima Felipe Lima Lucieda Xavier Cipriano Gama Geovane Maia Rozeane Santiago Edimar Joaquim Larissa Galvo Talita Marins

DOENA DE CHAGAS
Histrico Epidemiologia T. cruzi Ciclo biolgico Aspectos clnicos Patognese Imunorregulao Artigo original Mtodos diagnsticos Tratamento

Histrico
Doena descoberta em 1909 por Carlos Chagas em Lassance, MG. Existncia de barbeiro que residia nas habitaes humanas e chupava o sangue durante o sono. Ao estudar o inseto, Chagas, descobriu a existncia de um protozorio e enviou alguns exemplares para o Instituto Oswaldo Cruz no RJ. 14 de Abril de 1909 menina Berenice descrita como o primeiro caso de Doena de Chagas documentado.

Epidemiologia
No Brasil esta endemia atinge cerca de 8 milhes de pessoas, principalmente aquelas de classe baixa que vivem em condies precrias de habitao.
A Doena de Chagas constitui uma das principais causas de morte sbita que acometem com frequncia a fase mais produtiva do cidado (OMS). Sobrecarga para rgos de previdncia social com um montante de aposentadorias precoces. At um tero dos indivduos nfectados podem desenvolver cardiomiopatia chagsica crnica, 15-30 anos aps a infeco inicial.

65-70% dos indivduos: forma assintomtica; 5% forma digestiva (megaesfago).

Epidemiologia
Apesar de ocorrer infeco via transfuso sangunea, a transmisso pelas fezes do triatomneo que tem maior importncia epidemiolgica. Zoonose tpica do continente americano que tem passado da zona rural para as zonas periurbanas e urbanas. Endemia na America Latina: cerca de 20 milhes de pessoas infectadas e 100 milhes em risco de infeco.

No existe Doena de Chagas fora do continente americano.

Alimento fcil + tima proteo (frestas do barro ressequido) = maior proliferao de barbeiros.

Epidemiologia

Casa de pau-a-pique

Epidemiologia
Reservatrios mais importantes para o protozorio: o Silvestres: tatu e gamb o Domstico: co, gato e rato, alm do prprio homem.

Brasil: Rio Grande do Sul, parte de Santa Catarina, Paran, So Paulo, Minas Gerais (exceto o Sul de Minas), Gois e estados do Nordeste.

Epidemiologia

Epidemiologia

Trypanossoma Cruzi

Tripomastigota sangucola: o Delgado: mais infectante e sensvel anticorpos, macrofagotrpicas. >> fase precoce da infeco o Largo: mais resistentes aos anticorpos = mais tempo na circulao, miotrpicas. >> fase tardia

Ciclo Biolgico

Trypanossoma Cruzi

Tripomastigota sangucola: o Delgado: mais infectante e sensvel anticorpos, macrofagotrpicas. >> fase precoce da infeco o Largo: mais resistentes aos anticorpos = mais tempo na circulao, miotrpicas. >> fase tardia

Ciclo Biolgico

Aspectos Clnicos
Fase aguda: Predomnio do parasito circulante na corrente sangunea; Manifestaes de doena febril (at 12 semanas); Deteco de IgM; Aps 4 semana: da parasitemia e gradual de IgG. Sintomas inespecficos (ocorrem na maioria dos casos) : o Prostrao, diarreia, vmitos, inapetncia, cefaleia, mialgias, aumento de gnglios linfticos; o Manchas vermelhas na pele, de localizao varivel, com ou sem prurido; o Irritao em crianas menores, associado a choro fcil e copioso.

Aspectos Clnicos
Fase aguda: Sintomas especcos mais comuns: o Edema de face, membros inferiores ou generalizado; o Tosse, dispneia, dor torcica, palpitaes, arritmias; o Hepatomegalia e esplenomegalia (leve a moderada); Sintomas especcos de incidncia varivel: o Miocardite difusa com vrios graus de severidade; o Pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco; o Cardiomegalia, insucincia cardaca, derrame pleural.

Aspectos Clnicos
Fase aguda: Sinais de porta de entrada (na rea transmisso vetorial): o Sinal de Romaa.

Aspectos Clnicos
Fase aguda: Sinais de porta de entrada (na rea transmisso vetorial): o Chagoma de inoculao.

Aspectos Clnicos
Fase aguda: Sinais de porta de entrada (na rea transmisso vetorial): o Reaes de hipersensibilidade local na rea da picada do triatomneo.

Aspectos Clnicos
Fase crnica: Raros parasitas circulantes na corrente sangunea. Deteco de IgG. Inicialmente assintomtica. Pode apresentar-se como uma das seguintes formas: o Forma Indeterminada; o Forma cardaca; o Forma digestiva; o Forma cardiodigestiva.

FASE CRNICA
FORMA INDETERMINADA FORMA CARDACA FORMA DIGESTIVA
FORMA CARDIODIGESTIVA

Paciente assintomtico. Sem comprometimento do sistema circulatrio e digestivo. Pode perdurar por toda a vida ou evoluir para a forma cardaca, digestiva ou cardiodigestiva.

Acometimento cardaco

Acometimento do aparelho digestivo

Acometimento cardaco e digestivo

Miocardiopatia dilatada

insucincia cardaca congestiva

Megaclon e/ou megaesfago.

Patognese
Teoria da auto- imunidade Antgenos anatomicamente sequestrados Anticorpos do tipo EVI Reao cruzada entre eptopos antignicos do parasito e clulas cardacas

Patognese
Teoria da resposta anti-parasitria o Reatividade imunolgica ao parasito e aos seus antgenos o Interao parasito/hospedeiro durante a fase aguda essencial para determinar sintomatologia da fase crnica da doena de Chagas.

Patognese

Patognese
Ativao policlonal Alteraes microvasculares

As teorias apresentadas no so excludentes

Imunorregulao da fase crnica

Pergunta-chave: O que determina se um indivduo vai desenvolver a forma cardaca/digestria ou assintomtica?

Perda da habilidade de controlar a inflamao.

Imunorregulao da fase crnica

Clulas T ativadas so o maior componente do infiltrado inflamatrio observado em pacientes cardacos e digestrio.
Pacientes indeterminados so capazes de produzir citocinas inflamatrias. Pacientes indeterminados tm alta frequncia de clulas Treg.

Imunorregulao da fase crnica

O papel da clula T CD8+: o Diminuio na expresso de CTLA-4. o Expressam molculas citolticas como a Granzyme ou antgeno TIA-1. o Ausncia de expresso de CD28.

Imunorregulao da fase crnica

Figure 1. Immunoregulatory model in chronic indeterminate and cardiac Chagas disease. Walderez O. Dutraa and Kenneth J. Gollobb.Current concepts in immunoregulation and pathology of human Chagas disease.

Artigo Original

Metodologia
Estudo caso controle Diviso em 3 grupos Produo de citocinas a partir da induo por B-13 e PHA Amostras de infiltrado de clulas T

Estudo da produo de citocinas

Produo de IFN-g induzida por B-13

Estudo da produo de citocinas

Produo de IL-4 induzida por B-13

Estudo da produo de citocinas

Produo de IFN-g induzida por PHA

Estudo da produo de citocinas

Produo de IL-4 induzida por PHA

Estudo da produo de citocinas

Freqncia de IFN-y produzido entre as clulas PBMC

Estudo da produo de citocinas

Produo de citocinas por clulas de linhas T no infiltrando corao

Discusso
FC: Inducao de uma mudana sistemica a um perfil de citocinas de tipo Th1 para o antgeno.

O aumento de 2 vezes da producao de IFN-gama pelas clulas do PBMC de pacientes cronicos graves comparativamente a indivduos portadores assintomaticos consistente com um aumento do nmero de clulas T do tipo Th1 no PBMC dos primeiros.

Discusso

Mtodos diagnsticos
Em 1914: Xenodiagnstico o Exposio do paciente ao barbeiro no infectado Em 1995, Brasil e Amrica Latina: PCR o Alta sensibilidade e especificidade, mas ainda no existe uma padronizao eficaz da tcnica

Mtodos diagnsticos
FASE AGUDA Diagnstico laboratorial Diagnstico parasitolgico o Teste direto a fresco o Se der negativo e houverem fortes suspeitas: mtodos de concentrao (micro hematcrito, teste de Strout ou QBC) o Mtodos de concentrao o PCR o Se os acima derem negativo e houverem fortes suspeitas: tcnicas sorolgicas (pesquisa de IgM)

Mtodos diagnsticos
FASE AGUDA Diagnstico sorolgico o o o o IFI-IgM (Imunufluorescncia indireta com pesquisa de IgM) Western Blot ELISA-IgM Alm das tcnicas convencionais: IFI-IgG, Hemoaglutinao indireta (HAI) e ELISA

Mtodos diagnsticos
FASE CRNICA

Essencialmente sorolgico
Diagnstico sorolgico o ELISA com antgeno total ou IFI (alta sensibilidade) juntamente com outro de alta especificidade FORMA CRNICA REATIVADA Positividade dos testes diretos PCR

Tratamento
Benzonidazol

o o o o

Ao na fase aguda. Usado empiricamente na fase crnica. Alta toxicidade. Durao de 60 90 dias.

Refencias
ABELL, L.C.J et al. Chronic Chagas Disease Cardiomyopathy Patients Display an Increased IFN-yResponse to TrypanosomacruziInfection. Journal of Autoimmunity, p.99-108, 2001

CECIL, Tratado de Medicina Interna, 22 edio

GOLOB,K.J; DUTRA,W.O. Current concepts in immunoregulation and pathology of human Chagas disease.CurrOpinInfect. June, n.21, v.3,p.287292, 2008

NEVES D. P. et al. Parasitologia humana. 11 ed, 2001

http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=27
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/consenso_chagas.pdf

http://www.fiocruz.br/ioc/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=633&sid=32