Dr yovanny martinez r3 mfyc Hospital semma santiago

CANCER DE PANCREAS
cncer de pncreas est en el cuarto lugar de las

principales causas de muerte entre los distintos tipos de cncer, despus del de pulmn, colon y mama. La posibilidad de desarrollarlo es una en 71. Este ao, alrededor de 44.030 personas sern diagnosticadas con cncer de pncreas, y la enfermedad matar a cerca de 37.660 personas . ha sufrido un incremento en los ltimos 60 aos a nivel mundial
Pancreatic Cancer Action Network, 2012

Cancer de pancreas
Embriologa
Revestimiento endodrmico

el duodeno Esbozo pancretico dorsal Esbozo pancretico ventral Rotacin a la derecha del duodeno formando una C, resultando el esbozo ventral inmediatamente posteroinferior al dorsal.
EMBRIOLOGIA MEDICA DE LANGMAN 10 EDICION

Cancer de pancreas
Embriologia
Fusin de parnquima y

Formaciones -conducto pancretico

conductos de ambos esbozos. Esbozo ventral: Pncreas menor (apfisis unciforme) Esbozo dorsal: resto del pncreas

principal (de Wirsung) -conducto pancretico accesorio (de Santorini)

EMBRIOLOGIA MEDICA DE LANGMAN 10 EDICION

 Cancer de pancreas

EmbrioLogia
Los islotes de Langerhans

originan de tejido pancretico parenquimatoso al 3er mes. Estas clulas secretan insulina, glucagon y somatoestatinas. La secrecin de insulina comienza al 5to mes.
EMBRIOLOGIA MEDICA DE LANGMAN 10 EDICION

Cancer de pancreas
ANATOMIA
Glndula impar y mixta. 15 cm de largo 70-80g
Grays anatomy (2005)pags 288

Cancer de pancreas
Anatomia Se localiza en el abdomen aplicado a la pared posterior

a nivel de la I o II vrtebra lumbar. Se proyecta en el epigastrio y hipocondrio izquierdo, solo 1/3 se encuentra a la derecha del plano medio del cuerpo Mayormente retroperitoneal excepto su cola que es intraperitoneal.

CANCER DE PANCREAS
ANATOMIA
Tres porciones: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza es la de mayor tamao, es abarcada por el duodeno. Presenta

como detalle el borde derecho y la apfisis unciforme (esta ultima se relaciona con los vasos mesentricos superiores y a la escotadura pancretica subyacente a estos vasos) Entre la cabeza y el cuerpo esta el cuello situado a nivel de los vasos mesentricos. El cuerpo tiene forma de prisma presentando tres caras y tres bordes.

Estructura General y Funcional del Pncreas

 Glandula Mixta.
1. Secrecin Interna 2. Secrecin Externa

Glndula Salival Abdominal

El pncreas est formado por dos tipos de tejidos:

El tejido exocrino. El tejido exocrino secreta enzimas digestivas. El tejido endocrino, secreta hormonas en el torrente sanguneo.

CANCER DE PANCREAS HISTOLOGIA

exocrina Formado por celulas epiteliales llamados acinos pancreaticos Celulas alfa Sintetiza y libera glucagon. Este aumenta el nivel de glucosa sanguinea. Representa entre el 10 y 20% del islote Celulas beta Produce y libera insulina, hormona hipoglicemiant e que regula el nivel de glucosa en la sangre endocrina Se agrupan en islotes le langerhans que produce insulina, glucagon y somatostatina: Celulas delta Celulas F Produce somatostatina hormona que inhibe la contraccion del musculo liso del aparato digestivo y la vesicula biliar Producen y liberan polipepdido pancreatico que controla y regula la secresion exocrina del pancreas

Fisiologia

Existen 3 estimulos bsicos: 1. La acetilcolina 2. La colecistocinina 3. La secretina Las dos primeras sustancias estimulan a las clulas acinares del pncreas. .Favorecen la produccin de grandes cantidades de enzimas pancreticas digestivas con pequeas cantidades de liquido asociado. La secretina estimula la secresion de grandes cantidades de solucin de bicarbonato sdico por el epitelio pancretico ductual.

Azul de toluina

1% peso del organo

Estructura Pncreas Endocrino

Epidemiologa
suele aparecer entre los 65 y los 85 aos

Predomina en varones y la raza negra parece ms predispuesta a padecerlo Ms del 80 % se diagnostican en estadios avanzados Raro encontrarlo en las primeras 3 dcadas de vida Mximo: 60-70 aos
Cncer de pncreas.Rev Gastroenterol Mx, Vol. 72, Supl 2, 2007

Epidemiologa. Morbilidad

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Epidemiologa

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Epidemiologa. Morbilidad

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Epidemiologa. Mortalidad

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Cancer de pancreas Epidemiologa

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Cancer de pancreas Mortalidad

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Cancer de pancreas Morbilidad

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Cancer de pancreas Mortalidad

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Cancer de pancreas Morbilidad

Fuente: Globocan 2002 (2005) Elaboracin: FCAECC

Mortalidad

Fuente: Globocan 2002 (2005) Elaboracin: FCAECC

2009 Estimated US Cancer Deaths*

Lung & bronchus Prostate Colon & rectum Pancreas Leukemia Liver & intrahepatic bile duct Esophagus 30% 9% 9% 6% 4% 4% 4%

Men 292,540

Women 269,800

26% 15% 9% 6%

Lung & bronchus Breast Colon & rectum Pancreas

5%Ovary 4%Non-Hodgkin lymphoma 3% Leukemia

Urinary bladder
Non-Hodgkin Kidney & renal pelvis All other sites

3%
3% 3% 25% lymphoma

3%

Uterine corpus

2% Liver & intrahepatic bile duct 2%Brain/ONS 25% All other sites

ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2009.

Cancer de pancreas Epidemiologa

Fuente: Globocan 2002 (2005)

CANCER DE PANCREAS
LOCALIZACION
60 % EN LA CABEZA 20%CUERPO

10%COLA

Cancer de pancreas
ETIOLOGIA

Su origen es multifactorial con factores de riesgo

que predisponen la alteracin celular que desencadena la prdida de control y retraso de la muerte celular programada ante la exposicin a carcingenos ambientales y moleculares.

Cancer de pancreas
FACTORES DE RIESGO Tabaquismo.
EL RIESGO PARA EL FUMADOR PUEDE SER DE 4 VECES MAYOR QUE EL NO FUMADOR SE

PIENSA QUE LOS CARCINOGENOS APORTADOS POR EL TABACO PODRIAN ALCANZAR EL PANCREAS POR REFLUJO BILLIAR EN LOS CONDUCTOS PANCREATICOS
ACTUALIZACION PONDERADA DE LOS FACTORES DE RIESGO DEL CANCER VASSATO J.A BARRIOS ,MONTEVIDEO

Cancer de pancreas
Factores de riesgo
DIETAS ALTAS EN GRASAS ,ACEITES Y AZUCARES REFINADOS Y PROTEINAS DE ORIGEN ANIMAL LAS GRASAS PRODUCEN AFLATOXINA Y NITROSAMINA POTENTES CANCERIGENOS

ACTUALIZACION PONDERADA DE LOS FACTORES DE RIESGO DEL CANCER VASSATO J.A BARRIOS ,MONTEVIDEO

Cancer de pancreas
Factores de riesgo
Exposicin a aminas aromticas y compuestos

organoclorados, Diabetes tipo II en pacientes mayores de 50 aos. Pacientes con pancreatitis crnica, en particular los de etiologa alcohlica e idioptica, Pacientes con pancreatitis crnica hereditaria (grupo ms importante del 60 al 75%). ACTUALIZACION PONDERADA DE Tumores Endcrinos. LOS FACTORES DE RIESGO DEL
CANCER VASSATO J.A BARRIOS ,MONTEVIDEO

 - Ingesta de caf: tras muchas controversias, se ha

admitido una correlacin entre el cncer de pncreas y la ingesta de caf, estimndose que el riesgo de aparicin del cncer aparece a partir del consumo de cinco tazas de caf por da. - Litiasis biliar y colecistectoma: se ha valorado como factor predisponente, aunque no es seguro estadsticamente.

 Ciruga gstrica: existen opiniones contradictorias al

respecto, con publicaciones que estiman un incremento del riesgo de cncer de pncreas en pacientes sometidos a ciruga gstrica y otras en las que no se observa relacin alguna . - Influencia familiar: parece deberse a una cuestin casual, ms que a una verdadera relacin estadsticamente significativa. - Alcohol: el alcohol es un factor coadyuvante en la aparicin del cncer de pncreas ( riesgo de bebedores habituales el doble que para los que no beben).

Cncer de Pncreas
Factores geneticos Oncogn K-ras mutado 90% Expresin de oncogn HER2/neu Genes Supresores de tumor ( p53, p16, DPC4, BRCA 2) Alteraciones expresin de Factores de Crecimiento

Clasificacin
Tumores exocrinos
Adenocarcinoma de

Tumores endocrinos
Insulinoma Gastrinoma Glucagonoma Vipoma Somatoestatinoma

pncreas.
Neoplasias qusticas.
Tumores de la ampolla de

Vter.

Adenocarcinoma de pncreas

Adenocarcinoma de pncreas
Es el tumor de pncreas mas frecuente, puede ser ductal o acinar. Generalmente se forma en la cabeza del pancreas y se manifiesta cuando ya son inoperables o han hecho metstasis a distancia. Un 70% se desarrolla en la cabeza. Un 20% en el cuerpo. El 10% en la cola del pncreas.

Adenocarcinoma de cabeza de pncreas

Agrandamiento de la porcin afectada con reaccin

peritumoral (pancreatitis paraneoplasica). Generalmente obstruye en conducto de Wirsung. Invasin del coldoco retropncreatico. Produce ictericia.

Adenocarcinoma del cuerpo del pncreas

Se produce una invasin precoz de los nervios

esplcnicos, pudiendo invadir ms tardamente la va biliar por avance de la neoplasia o metstasis ganglionares.
Produce dolor.

Adenocarcinoma de la cola del pncreas

Los tumores en esta porcin del pncreas tienden a

desarrollar formaciones con invasin de rganos

vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser

palpadas al examen clnico.

Exploracin Fsica
Ictericia Palpacin de una vescula distendida (signo de Courvoisier), Palpacin de una masa abdominal. ms frecuente en el cncer de cuerpo y
cola

Ascitis :por carcinomatosis peritoneal o por hipertensin portal. Hepatomegalia. Hepatomegalia: aparece en el 90% de los casos que hay
ictericia, y se debe a obstruccin biliar y a infiltracin grasa
del hgado, no siendo signo de inoperabilidad.

Esplenomegalia.

Caractersticas del Dolor Abdominal

Es el sntoma ms frecuente, de localizacin

epigstrica o en ambos hipocondrios, de intensidad severa, que se irradia "en cinturn" a las regiones dorsolumbares. Suele tener un predominio nocturno, empeora con las comidas y con el decbito supino y se alivia con la flexin ventral de la columna vertebral. Se debe a:
Invasin perineural del plexo celaco y compresin de

estructuras vecinas. Obstruccin parcial o total del conducto pancretico.

Estadificacin del carcinoma de pncreas.

Grupo de estadio Neoplasia circunscrita extirpable Neoplasia circunscrita extirpable Neoplasia circunscrita avanzada Metstasis I II III IV Estatificacin TNM T1-2 N0 M0 T3 N0/N1 M0 T4 N M0 T N M1

Carcinoma de la ampolla de Vter

Aparece en un tramo de 2cm desde el extremo distal

del coldoco y en el 90% de los casos es un adenocarcinoma. En el 50% de los casos invade ganglios linfticos locales-regionales e hgado. Histolgicamente es semejante al anterior. Manifestaciones clnicas similares.

Pseudoquistes pancreticos
Son acumulaciones de lquido encapsulado con altas

concentraciones de la enzima que se producen en el pncreas. Por lo general se encuentran en el saco menor. Pueden ocurrir tras una pancreatitis aguda complicada.

Signos y sntomas
Un pseudoquiste debe sospecharse cuando un

paciente con pancreatitis aguda no se recupera tras una semana de tratamiento. Masa dolorosa palpable en el epigastrio. Fiebre Prdida de peso Sensibilidad

Absceso pancretico
Aparece como complicacin del 5% de lo casos de

pancreatitis aguda. Puede ser fatal sino se trata con ciruga. Puede causar necrosis pancretica.

Tumores endocrinos del pncreas

INSULINOMA

GLUCAGONOMA

Es el ms frecuente de los tumores pancreticos funcionantes

Representan al 5% de los TNE pancreticos, habitualmente en la cola.

85% son nicos, igualmente Sobrevida a 5 aos del 97%

Reflejan la actividad catablica de la elevacin del

nivel de glucagon. El 60-70% han dado metstasis al momento del diagnstico.

GASTRINOMA (SINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON)

SOMATOESTATINOMA

Sigue en frecuencia a los insulinomas

Muy raros, ejercen un efecto inhibidor de la secrecin

Los extrapancreticos se localizan en duodeno,

estmago, yeyuno, rbol biliar, hgado, mesenterio, ganglios peripancreticos y periduodenales.

excrina y endcrina y de la motilidad intestinal.

5 por ciento del total de los tumores pancreticos son tumores endocrinos

VIPOMA (SINDROME DE WERNER-MORRISON)

Tumor secretor de polipptido intestinal vasoactivo (VIP), produce diarrea acuosa, hipocalenmia y aclorhidria. Corresponden al 3-8% de los tumores endocrinos pancreticos.

Cncer de pncreas Autor Ana Utrillas Martnez, Manuel Lpez Baeres y Jos Mara del Val Gil

Dignostico diferencial

Las neoplasia periampollares, carcinoma de la ampolla de vter parte distal del coldoco o duodeno tambin pueden presentarse con dolor, prdida de peso, ictericia obstructiva y una vescula biliar palpable.

DIAGNOSTICO DE CANCER DE PANCREAS

En la mayora de los pacientes se puede hacer por lo general

diagnstico histolgico mediante biopsia por aspiracin percutnea en la operacin. Con lesiones pequeas en el interior de la cabeza de la glndula puede ser difcil obtener una muestra para diagnostico histolgico debido a que mucho de la masa palpable puede consistir de tejido pancretico inflamado.

Tratamiento
Tratamiento la recesin del pncreas solo se justifica si es posible extirpar todo el tumor visible con una recesin estndar. La lesin solo se considera rececable si las siguientes zonas estn libres de tumor 1. la arteria heptica cerca del origen de la gastroduodenal. 2. La arteria mesentrica superior donde pasa bajo el cuerpo del pncreas. 3. El hgado y los ganglios linfticos regionales.

 Para las lesiones curables de la cabeza del pncreas se

practican la pancreatoduodenectoma (operacin de Whipple) esto es la recesin del coldoco, vescula, duodeno, y del pncreas hasta la mitad del cuerpo.

Diagnostico de cancer de pancreas

Tomografa computarizada: permite evaluar la localizacin

y tamao del tumor, la extensin local y a distancia del mismo. Ecografa abdominal. CPRE (la colangiopancreatografa endoscpica)y Ecoendoscopa: permiten obtener muestra para estudio citolgico y gentico
El marcador tumoral CA 19.9, que es sintetizado por el

epitelio del rbol biliar y pncreas exocrino, suele ser un buen indicador de enfermedad diseminada cuando se encuentra cifras muy elevadas.

Diagnostico de cancer de pancreas

- EXMENES DE LABORATORIO: Muestran alteraciones mnimas y poco especficas,

como aumento de la velocidad de sedimentacin, discreta anemia ferropnica con estudio de sangre oculta en heces positivo y, a veces, aumento de las enzimas pancreticas en sangre y orina ( elastasa 1, amilasa, etc…). En caso de obstruccin biliar, habr aumento de la fosfatasa alcalina y GGT, junto un ligero aumento de la bilirrubinaconjugada.

DIAGNOSTICO DE CANCER DE PANCREAS

En la mayora de los pacientes se puede hacer por lo general

diagnstico histolgico mediante biopsia por aspiracin percutnea en la operacin. Con lesiones pequeas en el interior de la cabeza de la glndula puede ser difcil obtener una muestra para diagnostico histolgico debido a que mucho de la masa palpable puede consistir de tejido pancretico inflamado.

Dignostico diferencial

Las neoplasia periampollares, carcinoma de la ampolla de vter parte distal del coldoco o duodeno tambin pueden presentarse con dolor, prdida de peso, ictericia obstructiva y una vescula biliar palpable.

Tratamiento
Tratamiento la recesin del pncreas solo se justifica si es posible extirpar todo el tumor visible con una recesin estndar. La lesin solo se considera rececable si las siguientes zonas estn libres de tumor 1. la arteria heptica cerca del origen de la gastroduodenal. 2. La arteria mesentrica superior donde pasa bajo el cuerpo del pncreas. 3. El hgado y los ganglios linfticos regionales.

 Para las lesiones curables de la cabeza del pncreas se

practican la pancreatoduodenectoma (cirugia de Whipple) esto es la recesin del coldoco, vescula, duodeno, y del pncreas hasta la mitad del cuerpo.

Complicaciones postoperatorias de la pancreatoduodenectoma

Fstula pancretica.
Sepsis intraabdominal. Retardo del vaciamiento gstrico.

Hemorragia digestiva alta.

Dehiscencia de la anastomosis. Falla respiratoria. Infeccin de la herida.

Adenocarcinoma de pncreas resecable

Adenocarcinomas menores de 6 cm de dimetro,

confinados al pncreas, sin metstasis, ni invasin de estructuras vasculares.

Aparte del tratamiento quirrgico, se aade un

tratamiento adyuvante, en forma de quimioterapia o quimioradioterapia.

Ictericia obstructiva
Si existe una ictericia obstructiva por compresin de la va

biliar se puede recurrir a diversas tcnicas de drenaje de la va biliar:

Conservadoras: drenaje biliar interno o externo mediante

la colocacin de stent y tubos de drenaje, mediante CPRE o tcnicas de radiologa intervensionista.

Quirrgicas: colecistoyeyunostoma o

coledocoyeyunostoma.

Tratamiento paliativo
Control del dolor mediante analgsicos.
Evitar los cuadros malabsortivos mediante la

administracin de suplementos enzimticos.

Si el dolor es medicamente intratable se puede recurrir

al bloqueo neuroltico celaco o esplcnico.

Frmacos adyuvantes al tratamiento

Gemcitabina:Adenocarcinoma localmente avanzado o metasttico
del pncreas: 1.000 mg/m 2 /sem, 7 sem y 1 sem de descanso,

Oxaliplatino:. dosis recomendada 85 mg/m 2 en perfus. IV de 2-6 h, en

250-500 ml de glucosa 5%, cada 2 sem durante 6 meses.

Cetuximab: dosis semanales de 5 a 500 mg/m2 de superficie

corporal.

Gefitinib: Oral. 250 mg/da, a la misma hora del da con o sin

alimentos.

Bevacizumab: 5 mg/kg (p.c.) 10 mg/kg (p.c.) en perfus. IV una

vez cada 2 sem. de 7,5 mg/kg (p.c.) 15 mg/kg (p.c.) administrados una vez cada 3 sem. http://www.vademecum.e
s

Muchas gracias