Dissections aigus de l'aorte

DIDIER BAUDOUIN DEPARTEMENT ANESTHESIE REANIMATION CHRU POITIERS

Introduction
La pire catastrophe que puisse connatre le rseau vasculaire de l'tre humain
Aorte Valve aortique Vaisseaux collatraux Organes

Dfinitions
Brche initiale Br Parois de la dissection tiologie des dissections Chenaux circulants Dissection aigu aigu et chronique

Affections cong congnitales et/ou h h rditaires Cons quences

Affections acquises physiopathologiques

Rupture et tamponnade InsuffisanceDiagnostic aortique des dissections Malperfusions aigus Sympt Sympt mes Examen physique et diagnostic clinique Dissections Confirmation diagnostique aigus

de l'aorte : traitement

Dfinitions
Brche initiale Parois de la dissection Chenaux circulants Dissection aigu et chronique

Dfinition :
Clivage longitudinal intimo-mdial aortique de longueur variable partir d une brche sanguine intimale, pouvant progresser dans le sens antrograde ou rtrograde

Brche initiale
Rupture primaire Forte contrainte (HTA) Fragilit prexistante de la paroi aortique (athrome ou maladie dystrophique)
Saignement dans la mdia Finissant par rompre la partie interne de celle-ci Crant la brche initiale.

Brche initiale
Issue brutale de sang sous pression, travers une brche Dissquant la paroi longitudinalement Aboutissant la constitution de deux chenaux circulants, spars par une membrane flottante ( flap ).

Brche initiale
Aorte ascendante Au-dessus des ostia coronaires et de la jonction sinotubulaire

Aprs l'origine de l'artre sous-clavire gauche ou au niveau de l'isthme aortique.

Brche initiale
Aorte ascendante Au-dessus des ostia coronaires et de la jonction sinotubulaire

Aprs l'origine de l'artre sous-clavire gauche ou au niveau de l'isthme aortique.

Parois de la dissection
La membrane limitant les deux chenaux est constitue du tiers interne de la paroi aortique. Fragile Sige de dchirures secondaires Plusieurs communications distales entre le vrai et le faux chenal

Parois de la dissection
La paroi limitant le faux chenal = Apparente paroi aortique Partie externe de la mdia et de l'adventice Trs fine Fuites sanguines par suffusion ou rupture authentique.

Chenaux circulants
Dissection localise (6 % des cas) Extension vers l'aval. Progression hlicodale Certaines zones de paroi non dissques Souvent dpasse le carrefour aortique

Chenaux circulants
Faux chenal plus grand que le vrai chenal Faible rsistance de la paroi externe constitue de la partie externe de la mdia et de l'adventice Vrai chenal comprim par le faux chenal

Dissection aigu et chronique

<2 semaines : dissection aigu >2 semaines : dissections chroniques 2 entits diffrentes sur le plan Du diagnostic De l'indication chirurgicale Des difficults techniques De l'volution

Classification anatomochirurgicale
Classification de De Bakey Classification de Stanford Classification de Guilmet Classification de l'European Society of Cardiology

Classification anatomochirurgicale
Classification de De Bakey Classification de Stanford
DE BAKEY
I A II A III B

STANFORD

Classification anatomochirurgicale
Classification de Guilmet
Dubost, Guilmet et Soyer 1964 Sige de la porte d'entre Type A : l'aorte ascendante Type B : la crosse aortique Type C : l'aorte descendante Type D : l'aorte sous-diaphragmatique Extension de la dissection : I : aorte ascendante II : crosse aortique III : aorte descendante IV aorte abdominale sous-rnale

B A C

Classification anatomochirurgicale
Classification de l'european society of cardiology
Classe 1 : vraies dissections avec membrane intimale (flap) sparant deux chenaux circulants Classe 2 : hmatome intramural Classe 3 : rupture sous-adventitielle localise de l'aorte sans hmatome diffusant Classe 4 : rupture sous-adventitielle de plaque ou d'ulcre athromateux Classe 5 : dissection iatrogne ou traumatique.

Frquence des dissections aigus

1 pour 100 000 habitants 3 hommes pour 1 femme Age moyen
55 ans ascendante 63 ans descendante

1% des morts subites

tiologie des dissections

Affections congnitales et/ou hrditaires Affections acquises

tiologie des dissections

Affections congnitales et/ou hrditaires
Syndrome de Marfan Syndrome d'Ehlers-Danlos Ectasie annuloaortique et dissection familiale Anomalies valvulaires congnitales Coarctation de l'aorte

tiologie des dissections

Affections acquises
Hypertension artrielle Affections inflammatoires Dissections iatrognes

Consquences physiopathologiques
Rupture et tamponnade Insuffisance aortique Malperfusions

Rupture et tamponnade
Paroi fragile
Adventice aortique Tiers externe de la mdia

Rupture et tamponnade
Paroi fragile
Adventice aortique Tiers externe de la mdia

Soit des hmorragies lentes, progressives, par transsudation

Rupture et tamponnade
Paroi fragile
Adventice aortique Tiers externe de la mdia

Soit des hmorragies lentes, progressives, par transsudation Soit des hmorragies brutales par rupture franche

Rupture et tamponnade
Aorte ascendante
Intrapricardique

Tamponnade
Insuffisance cardiaque droite par compression des cavits basse pression Choc cardiognique Explique la mortalit spontane trs leve des dissections

Rupture et tamponnade
Aorte descendante
Hmothorax Hmopritoine

Insuffisance aortique
IAO dans 75 % les dissections aigus de type A IAO peut prexister
Marfan Maladie annuloectasiante Bicuspidie

Mais dans 25 57 % des IAO induite par le processus dissquant

Insuffisance aortique
Le faux chenal dissque le culot aortique sous la jonction sinotubulaire De faon asymtrique Flap intimal repouss en dedans par le faux chenal. Appareil valvulaire aortique asymtrique Prolapsus de sigmodes

Insuffisance aortique
Le faux chenal dissque le culot aortique sous la jonction sinotubulaire

Insuffisance aortique
Le faux chenal dissque le culot aortique sous la jonction sinotubulaire

Consquence : Insuffisance ventriculaire gauche aigu

Malperfusions
Diminution ou interruption complte du flux sanguin d une artre D o Ischmie d'organe

Malperfusions
Faux chenal circulant comprimant la vraie lumire aortique Obturant un orifice de branche collatrale

Malperfusions
Dchirure circonfrentielle
Dtachant compltement le vaisseau Vaisseau aliment par le faux chenal Invagination de la membrane intimale dans le vaisseau
Flux d'aval interrompu.

Malperfusions
Faux chenal plus volumineux que le vrai chenal Pseudocoarctation Perfusion en aval

Diagnostic des dissections aigus

Symptmes Examen physique et diagnostic clinique Confirmation diagnostique

Douleur thoracique
90 % des patients Intense, prolonge Aigu Migratrice
Rtrosternale Dorsale Abdominale

Dficits neurologiques
Hmiplgie ou monoplgie Aphasies Transitoires ou non
Selon circulation collatrale

10 40 %
Dissections de type A

Paraplgie ou d'une paraparsie

12%

 Etat de choc
Tamponnade Insuffisance aortique

Oligoanurie
Malperfusion des artres rnales Etat de choc

Ischmie d'un membre

Plus souvent infrieur que suprieur Environ 15 % des cas

Au total
La dispersion des symptmes est un lment du diagnostic
Douleur thoracique
Etat de choc 90 % des patients Dficits neurologiques Intense, prolonge Aigu Hmiplgie ou monoplgie Migratrice Aphasies Rtrosternale Transitoires ou non Dorsale
Abdominale Selon circulation collatrale Dissections de type A Tamponnade Insuffisance aortique

Oligoanurie
Malperfusion des artres rnales Etat de choc

Ischmie d'un membre

Plus souvent infrieur que suprieur Environ 15 % des cas

10 40 % Paraplgie ou d'une paraparsie

12%

Examen physique et diagnostic clinique

Grande variabilit clinique Patients moribonds
Collapsus cardiovasculaire majeur Troubles neurologiques Ischmie d'un membre

l'inverse bon tat clinique

Sans choc Sans manifestation de malperfusion.

Examen physique et diagnostic clinique

Diagnostic vident
Marfan + Douleur Dficit neuro + Douleur ...

Diagnostic trompeur
Douleur thoracique isole Fivre + I AO Dficit neuro Syncope

Examen physique et diagnostic clinique

Souffle d I AO Pouls priphriques Asymtrie tensionnelle Frottement pricardique Insuffisance cardiaque droite Dficit neurologique mineur.

Diagnostic des dissections aigus

Confirmation diagnostique
Radiographie lectrocardiogramme chographie transthoracique chographie transoesophagienne Tomodensitomtrie Imagerie par rsonance magntique Aortographie

Confirmation diagnostique
Radiographie

Confirmation diagnostique
Electrocardiogramme

Indispensable Infarctus du myocarde ? Thrombolyse ? ECG normal Evocateur +++ ECG anormal 20 % des dissections

Confirmation diagnostique
Echographie

Pratiquer la moindre suspicion.

Voile intimal Dilatation de l aorte Insuffisance aortique Epanchement pricardique Fonction cardiaque globale et segmentaire

Confirmation diagnostique
Echographie transthoracique Pratiquer la moindre suspicion. Aorte ascendante Parasternale gauche Membrane dans la lumire de l'aorte ascendante Crosse aortique Sus-sternale Valve aortique IAO Pricarde

Confirmation diagnostique
chographie transthoracique Pratiquer la moindre suspicion. Aorte ascendante Parasternale gauche

Confirmation diagnostique
chographie transthoracique
Pratiquer la moindre suspicion. Aorte ascendante Parasternale gauche

Confirmation diagnostique
chographie transthoracique Pratiquer la moindre suspicion. Aorte ascendante Parasternale gauche

Confirmation diagnostique
Echographie transoesophagienne

Matre examen +++

Aorte ascendante Aorte descendante Cavits cardiaques Valves Pricarde

Confirmation diagnostique
Echographie transoesophagienne

Matre examen +++

Brche intimale initiale Vrai et faux chenal Quantification de la fuite aortique panchement pricardique

Confirmation diagnostique
Echographie transoesophagienne

Confirmation diagnostique
Echographie transoesophagienne

Confirmation diagnostique
Tomodensitomtrie numrique

Injection d'un produit de contraste Membrane intimale + faux chenal Mesurer l'aorte Branches de l'aorte et les organes d'aval Extension du processus dissquant Consquences viscrales

Confirmation diagnostique
Tomodensitomtrie numrique

Confirmation diagnostique
Tomodensitomtrie numrique

Confirmation diagnostique
Imagerie par rsonance magntique
Membrane intimale + faux chenal Branches de l'aorte et les organes d'aval La ou les dchirures intimales Extension complte du processus dissquant panchement pricardique compressif Perfusion des coronaires

Confirmation diagnostique
Imagerie par rsonance magntique

Imagerie par rsonance magntique montrant le voile qui spare les deux chenaux sur l'aorte descendante

Confirmation diagnostique
Aortographie
Voie d'abord artrielle fmorale, humrale ou axillaire Injections incidences doivent tre rptes Morphologie de l'aorte Taille Deux chenaux Membrane intimale Valve aortique Branches de l'aorte et les organes d'aval Vaisseaux du cou

Dissections aigus de l'aorte : traitement

 Affirmer la dissection aortique

Clinique
Douleur Signes vasculaires Signes d'ischmie

Paraclinique
RP ECG subnormal chocardiographie

 Affirmer le type
Aorte ascendante ?
IAO

Localisation prcise de l'orifice d'entre

Traitement mdical
Choc hmorragique
Remplissage massif

Tamponnade IAO
Inotropes Vasodilatateurs

Traitement mdical
Contrler l hypertension
Vasodilatateurs
Urapidil (Mdiatensyl) Clonidine (Catapressan) Inhibiteurs calciques (Loxen)

Btabloquants
Labtalol (Trandate)

Pression systolique 100-120 mmhg

Sdatifs Antalgiques

Traitement mdical
Type B
Stade aigu et non complique

Stade chronique
> Aprs 15 jours d'volution Mme si aorte ascendante

Traitement chirurgical
But :
Empcher le malade de mourir de

Tamponnade Malperfusion Insuffisance aortique

Indications opratoires
Type A
Vus au stade aigu

Dissections distales
En cas de risque de rupture Si complications ischmiques
Viscrales Membres infrieurs

Techniques chirurgicales
Urgence chirurgicale Traitement non univoque
Fonction du sige de la dissection De la porte d'entre De l'extension et des ventuelles complications.

Techniques chirurgicales
Cure de l'insuffisance aortique Restauration de l'aorte ascendante
Fermeture de la porte d'entre.

Techniques chirurgicales
L'insuffisance aortique
Raccolement des cylindres
Colle biologique
Glatine-rsorcine-formol (GRF)

Techniques chirurgicales
L'insuffisance aortique
Remplacement valvulaire
Sur l'anneau aortique
Valve mcanique

Intervention de Bentall
Tube en Dacron valvul Rimplantation des ostia coronaires

Intervention de Bentall

Techniques chirurgicales
Restauration aortique
Prothse tubulaire en Dacron

Rsultats
Mortalit prcoce aorte ascendante
5 30 %

survie 1 an
66 %

survie 5 ans
46 %

survie 10 ans
37 %

Rsultats
Dcs prcoces
Hmorragies Dfaillances cardiaques aigus Dommages crbraux.

A long terme
Redissection volution anvrysmale HTA Maladie causale