Rupture d'anvrysme de l'aorte abdominale sousrnale
DIDIER BAUDOUIN DEPARTEMENT DANESTHESIE-REANIMATION C.H.R.U. POITIERS
Rupture d'anvrysme de l'aorte abdominale sousRupture anvrysmale : GENERALI TES cliniques et rnale Formes diagnostic
DIDIER BAUDOUIN DEPARTEMENT DANESTHESIE-REANIMATION C.H.R.U. POITIERS
STRATGI E DE PRI SE EN CHARGE PRHOSPITALI RE
PRI SE EN CHARGE HOSPI TALI ERE
GENERALITES
Urgence redoutable Tableau faussement rassurant Bascule soudainement dans une situation d'urgence vitale extrme.
Patients souvent gs et atteints de pathologies multiples Diagnostic le plus tt possible.
PIDMIOLOGIE Incidence augmente avec l'esprance de vie 2 6 % de la population de plus de 65 ans
Rupture : 7 pour 100 000 Cause frquente de dcs des patients atteints d'anvrisme de l'aorte abdominale A l'autopsie 30 % des anvrismes sont rompus Un dcs sur deux chez les patients non oprs est en rapport direct avec l'anvrisme.
Risk of Rupture of Aneurysm According to the First Measured Aortic Diameter
Powell J and Greenhalgh R. N Engl J Med 2003;348:1895-1901
chographie abdominale Surveillance et le dpistage
Origine de cette pathologie :
Dilatation localise anormale de l'aorte en rapport avec une maladie de l'intima Au voisinage d'une plaque athromateuse dans 95 % des cas Causes infectieuses sont rares Causes traumatiques restent anecdotiques.
Anatomie
Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic
Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic
CROISSANCE ANEVRYSMALE PRERUPTURE RUPTURE
Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic
CROISSANCE ANEVRYSMALE 0,4 cm par an Facteurs hmodynamiques obissant la loi de Laplace Lentement pendant plusieurs annes Par pousses
Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic
CROISSANCE ANEVRYSMALE Risque annuel de rupture est estim 6% Ncessit d'un dpistage prcoce Selon le diamtre : rupture 5 ans < 4 cm, le risque est d'environ 10 % 4 < < 7 cm le 25 %, 7 < < 10 cm : 45 %
Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic
PRERUPTURE Pousses inflammatoires Douleur +++ Fivre Echographie en urgence Scanner
Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic
RUPTURE Dans la grande cavit abdominale Dans le rtropritoine Dans un organe adjacent (veine cave infrieure, duodnum, voire un uretre). Le diagnostic d'AAA rompu est donc avant tout clinique
Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic
RUPTURE Dans 40 % des cas : choc inaugural Douleur abdominale +++ Avec nauses ou vomissements Ischmie aigu d'un membre infrieur Syndrome occlusif. Dcouverte peropratoire
Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic
RUPTURE RETROPERITONEALE Douleur abdominale irradiation postrieure Collapsus hmorragique Le diagnostic peut tre difficile Dfense abdominale + palpation hmatome rtropritonal sous tension chographie abdominale en urgence
Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic
TDM Caractre septique de l'anvrysme : image gazeuse, panchement priaortique.
Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic
RUPTURE DANS LA VEINE CAVE INFERIEURE Rare : 1 4 % des anvrysmes rompus Surtout anvrysmes athromateux et infectieux. Urgence hmodynamique : Fistule artrioveineuse gros dbit Insuffisance cardiaque aigu
Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic
RUPTURE DANS LA VEINE CAVE INFERIEURE Douleur + tat de choc : 30 % ces cas Masse battante avec un thrill continu Oedmes des membres infrieurs, hmaturie, voire embolie pulmonaire Artriographie Scanner
Rupture anvrysmale : Examens complmentaires
ECHOGRAPHIE SCANNER AORTOGRAPHIE
Rupture anvrysmale : Examens complmentaires
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE : En urgence Visualiser lAAA Recherche un hmatome rtropritonal = chirurgie urgente Mais il peut ne pas tre de bonne interprtation en cas d'ilus rflexe.
Rupture anvrysmale : Examens complmentaires
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE :
Rupture anvrysmale : Examens complmentaires
SCANNER : En urgence liminer une autre pathologie Confirme la prsence de lAAA Signes de rupture Solution de continuit dans la paroi anvrismale Hmatome Sensibilit 77% & spcificit 100% dans le diagnostic d'hmatome
Anvrysme rompu de l'aorte abdominale sous-rnale. Rupture postrieure avec hmatome du psoas.
Rupture d'un anvrysme aortique sous-rnal. Hmatome rtropritonal gauche.
Rupture dans lespace para-rnale droit
Anvrisme rompu. Coupe tomodensitomtrique injecte. Infiltration hmatique du rtropritoine (toile), signe du croissant hyperdense (flches) et images d'addition de la lumire circulante, venant au contact de la vertbre en arrire (ttes de flches). Le liser parital postrieur a disparu.
Fistule aortocave minime compliquant un anvrisme sur dissection chronique de l'aorte thoracoabdominale. A. Coupe tomodensitomtrique axiale aprs injection de produit de contraste. Opacification en flammche de la veine cave infrieure (flche) au temps artriel. B. Reconstruction frontale oblique. Fuite de produit de contraste de l'aorte vers la veine cave infrieure (flches).
Rupture aortique contenue ; coupe tomodensitomtrique injecte. Comblement du coin graisseux antrieur du psoas gauche (flches), rosion vertbrale antrieure (ttes de flches) et alternance de strates hyper- et isodenses confrant l'anvrisme un aspect feuillet .
Rupture du mur de calcifications. Coupe tomodensitomtrique avant injection. Le liser parital calcifi est ouvert sur le bord latral gauche de l'anvrisme par une croissance asymtrique de celui-ci.
Signe du croissant anchogne .
A. chographie en coupe transverse. Volumineux anvrisme, en partie thrombos, avec un croissant anchogne (ttes de flches) bordant en avant le liser chogne du mur vertbral (flches).
B. Coupe tomodensitomtrique injecte. Croissant hypochogne bordant la limite postrieure de l'anvrisme (ttes de flches). Cet aspect correspond une liqufaction du thrombus et n'a pas de valeur pjorative.
Anvrisme sacciforme infect rompu.
chographie en coupe transverse. L'aorte (toile) est dforme sur son bord droit par un anvrisme sacciforme volumineux (double toile). La paroi latrale droite de l'anvrisme est interrompue, avec une image d'addition anchogne de petite taille (ttes de flches). Hmatome rtropritonal isochogne (flches).
Examen tomodensitomtrique inject. Prsentation identique l'chographie avec l'aorte (toile), l'anvrisme (double toile) dont la paroi latrale est rompue (ttes de flches) et un hmatome rtropritonal (flches).
Rupture anvrysmale : Examens complmentaires
AORTOGRAPHIE Elle permet d'apprcier exactement l'tendue de l'anvrisme et l'tat des collatrales (artres digestives et rnales) et le lit d'aval.
STRATGIE DE PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE
STRATGIE DE PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE
Mesures gnrales Informer le patient et son entourage Calmer la douleur viter tous les facteurs qui modifient la pression transmurale Augmentation de la pression artrielle Efforts de toux Sonde nasogastrique Sonde vsicale Transport avec prcaution
But : Amener le patient vivant au bloc Diminuer les complications post-op
STRATGIE DE PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE
Patient non connu porteur d'un AAA
chographie prhospitalire ? Au plus vite Vers centre de chirurgie vasculaire Pratiquer les examens complmentaires chographie Scanographie
STRATGIE DE PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE
Monitorage et correction de l'hypovolmie
Monitorage Scope, PNI, SpO2
Remplissage VVP 14 G X2 Dsilet gros calibre (Hmoclav, ) >10 F Collodes Prlvements Gr, RH, Hmocue,
STRATGIE DE PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE
Monitorage et correction de l'hypovolmie
Pantalon anti-choc Plac d'emble, prt tre gonfl si besoin Compression pneumatique circonfrentielle externe sous-diaphragmatique Augmentation de la volmie de 20 30 % P abdominale < P membres infrieurs Gonfler le compartiment des membres infrieurs avant le compartiment abdominal P gonflage 60 mmHg : abdomen 80 mmHg : membres infrieurs
Redistribution du sang = 2 litres.
STRATGIE DE PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE
EVALUATION DES ATCD
si possible Cardiopathie Ischmique Insuffisance Cardiaque HTA Lsions polyvasculaires associes Carotides
BPCO Mdicaments interfrents
Bta-bloquants IEC Anticoagulants, antiagrgants
PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE
PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE
Le premier geste de ranimation est le clampage chirurgical de l'aorte Confrences d'actualisation 2000, p. 165-175. Anesthsie pour chirurgie aortique abdominale en urgence G. Goursot
ECG drivation CM5 Pression artrielle non invasive Sao2
Prlvements sanguins
Induction Pas dHypo !! Pas dHyper !! Induction squence rapide Etomidate, ktamine, thiopental, Clocurine
PUIS Dgonflage du pantalon antichoc
Anesthsie Monitorage Pression invasive ds le clampage de laorte
Entretien Isoflurane
Intervention chirurgicale Incision mdiane Plus rarement par gauche Clampage aortique
thoracotomie
Sous-rnal (si possible) Dans les minutes qui suivent l'incision Permet le contrle hmodynamique Gn par l'hmorragie Do complications possibles Plaies de la veine rnale gauche, des veines lombaires,
B. Laparotomie mdiane. billot transversal est plac sous la pointe des omoplates. prateur est gauche du malade.
Incision mdiane du pritoine parital postrieur au bord gauche du 3 e duodnum. . Dcollement du msosigmode pour aborder l'artre iliaque primitive gauche et sa bifurca
REANIMATION PEROPERATOIRE Transfusion Autotransfusion par Cell-Saver conomie des culots globulaires transfuss Disponibilit immdiate de sang frais (TC, pH, 2,3 DPG normaux ) vite dlais lis aux CG de banque vite risques transfusionnels infectieux et immunologiques. Le sang rcupr ne contient ni plaquettes ni facteurs de coagulation. Il garde de faibles quantits d'hparine.
REANIMATION PEROPERATOIRE Transfusion Transfusion homologue: CG O - Rh - E et Kell ngatifs Puis CG iso-groupe, iso-rhsus RAI compatibles D'emble si Hte < 30 % ou Hb < 7-8 g +un tat de choc 2 PFC pour 10 CG 1 CUP pour 15-20 CG 1 g de chlorure de calcium est administr pour 5 CG.
Consquences hmodynamiques de la chirurgie aortique
Clampage aortique Dclampage aortique Syndrome de traction msentrique
Clampage aortique Plus le clampage est haut, moins il est tolr Augmentation de la pression artrielle Diminution de l'index cardiaque Augmentation brutale de la post-charge Diminution du retour veineux par l'exclusion d'un territoire perfus Do
L'lvation du volume tlsystolique du ventricule gauche
Fonction de la contractilit myocardique
Clampage sus-rnal = ischmie rnale
Dclampage aortique Chute de PA Dautant + que hypovolmie
Chute de Qc Dautant + que squestration veineuse
Acidose mtabolique Dautant + que clampage long et haut
Acidose respiratoire Dautant + que clampage long et haut
Syndrome de traction msentrique
Traction exerce sur le msentre pour extrioriser les anses grles et exposer l'aorte Effondrement de la pression artrielle Tachycardie lvation du dbit cardiaque
Libration de prostaglandines vasodilatatrices
rythme cutan
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Patients hmodynamiquement stables Scanner propratoire obligatoire Anvrysme morphologiquement compatible Equipe entrane prsente S.FRANKS European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2006, pp 345350
Rsultats Mortalit faible <10% Mais biais de recrutement The endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms is still in its infancy
L. Lachat, Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 528536 (2002)
L. Lachat, Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 528536 (2002) Patient instable, clampage par ballon endoluminal
Aspect 6 semaines aprs
L. Lachat, Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 528536 (2002)
POSTOPERATOIRE
Complications Les mmes que celles de la chirurgie froid Mais incidence est considrablement suprieure
Mortalit leve 15-60 %
Justifiant le traitement froid des anvrismes aortiques de plus de 5 cm de diamtre qui ont un risque important de rupture.
Infarctus du myocarde La survenue d'infarctus postopratoire complique 3 5 % des interventions rgles. frquence leve d'pisodes d'ischmie thrombose coronaire favorise par Anomalies d'hmostase postopratoires Taux lev de catcholamines circulantes.
Infarctus du myocarde La survenue d'infarctus postopratoire complique 3 5 % des interventions rgles. Frquence leve d'pisodes d'ischmie Thrombose coronaire favorise par Anomalies d'hmostase postopratoires Taux lev de catcholamines circulantes.
Complications respiratoires La chirurgie aortique comme toute chirurgie abdominale retentit sur la fonction respiratoire et notamment sur la cintique diaphragmatique. En priode postopratoire, les changes gazeux sont perturbs, la survenue d'atlectasies est frquente et le sevrage de la ventilation assiste parfois difficile. Des complications majeures comme une pneumopathie ou une insuffisance respiratoire peuvent galement survenir encore qu'elles soient souvent symptomatiques d'autres complications. 5% (D.Eyraud Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2000 :452-8)
![Archives de Pédiatrie Volume issue 2015 [doi 10.1016%2Fj.arcped.2015.07.001] Lopez, E.; Beuchée, A.; Truffert, P.; Pouvreau, N.; Patkai, J.; -- L’érythropoïétine humaine recombinante chez le nouveau-n](https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/462035783/149x198/36f1458a33/1589838826?v=1)
