Maladie Thromboembolique

Maladie thromboembolique veineuse
Michle ADOUN CHU Poitiers

Incidence annuelle 2-3/1000 dans monde occidental 0,01% adulte jeune 1% > 60 ans Taux de mortalit 28% 2% si cancers exclus 25% des embolie pulmonaire non traites dcdent

Homme de 24 ans Depuis 2 jours, douleur du mollet droit persistant actuellement au repos Pas de traumatisme ou deffort inhabituel Pas dATCD de thrombose Examen physique normal en dehors dune douleur la palpation du trajet des veines profondes du mollet
Quelle est la probabilit clinique pour une TVP?
Estimation de la probabilit clinique de thrombose veineuse profonde laide du score de Wells.
Caractristiques cliniques
Cancer actif (en cours de traitement ou dcouvert depuis moins de 6 mois ou en traitement palliatif) Paralysie, parsie, immobilisation pltre du membre suspect Alitement rcent de plus de 3 jours ou chirurgie majeure datant de moins de 4 semaines Douleur localise sur le trajet veineux profond
points
+1
+1 +1 +1
Tumfaction de tout un membre

Tumfaction unilatrale du mollet > 3cm par rapport au mollet controlatral dme prenant le godet Veines superficielles (non variqueuses) collatrales Prsence dun autre diagnostic au moins aussi probable que celui de la thrombose veineuse profonde probabilit leve (score > 3) Probabilit intermdiaire (score 1-2) probabilit faible (score < 1)
+1
+1 +1 +1 -2

Triade de Virschow Stase veineuse Lsion de la paroi vasculaire Augmentation de la coagulabilit sanguine
Vous tes appel au domicile dune femme de 45 ans pour malaise associ une douleur basi-thoracique droite brutale A votre arrive : patiente en sueurs, angoisse Les constantes = TA 130/85 ; FC 95/min ; FR 35/min ; temp 381C Vous suspectez une embolie pulmonaire
Quels sont les facteurs de risques de cette pathologie? Quels sont les signes cliniques les plus frquemment rencontrs?

Frquence des symptmes et signes cliniques dans l'embolie pulmonaire (donnes de l'tude PIOPED)
Patients* EP confirme (n = 260) Patients sans ATCD cardio-pulmonaires EP confirme (n = 117) EP non confirme(n = 248)
Symptmes
Dyspne Douleur pleurale Toux dme des MI Douleur des MI Hmoptysie 79 58 40 30 27 16 73 66 37 28 26 13 72 59 36 22 24 8
Signes
Tachycardie Rles Galop clat de B2 TVP 28 59 27 21 15 30 51 24 23 11 24 40** 14** 13 11
EP
: embolie * Patients ** p < 0.05
pulmonaire avec
ATCD ou
antcdents sans
MI : antcdents
membres infrieurs cardio-pulmonaires
Maladie thromboembolique veineuse facteurs de risques

Chirurgie orthopdique (bassin, hanche, genou) Chirurgie abdominale (splnectomie, urologie) Cancrologie du petit bassin Immobilisation (attelle, botte) Alitement prolong > 4 j Grossesse (3me trimestre), post-partum, CO et THS Age > 40 ans Obsit Voyage arien prolong (syndrome de la classe conomique) Causes mdicales : IDM, AVC, Insuf Respi . ATCD de MTE
Maladie thromboembolique veineuse facteurs de risques

Dficit en antithrombine III Dficit en protine C et S Rsistance la protine C active (mutation facteur V Leiden) Hyperhomocystinmie
La patiente vous dcrit un pisode identique il y a un peu plus de 24 heures mais moins intense A lauscultation : crpitants base droite Que cela vous voque-t-il? Que vous attendez vous trouver sur le plan radiologique? Que manque-t-il dans la symptomatologie?

Infartus de Laennec Apparat en 24 36 heures Dyspne et douleur parfois absentes ou diminues Temprature : 38-38,5C Hmoptysie de petits crachats noirtres panchement pleural de liquide srohmorragique
Atlectasie en bande et surlvation coupole diaphragmatique
Infarctus pulmonaire des deux bases
Embolie artre pulmonaire droite et infarctus pulmonaire en aval

Femme 60 ans Tabagisme actif ; contraception par DIU Exrse il y a 15 jours dune tumeur bnigne du sein gauche Dyspne ; douleur du mollet gauche depuis 72 heures GDS = PaO2 : 60 mmHg PaCO2 : 32mmHg PH : 7,46 TA = 140/85 FC = 110/min FR = 40/min Examen clinique : hpatalgie-reflux hpatojugulaire discret-emptement mollet gauche douloureux la palpation
Interprtez les gaz du sang
Comment expliquez-vous lhypoxmie? Comment expliquez-vous lhypocapnie? Comment expliquez-vous lhpatalgie?
Quelle est la probabilit clinique pour une embolie pulmonaire chez cette patiente?
Score de Genve
Antcdent de TVP ou EP Rythme cardiaque > 100/min Chirurgie rcente Age 60 79 ans 80 ans PaCO2 < 4,8 kPa (36mm Hg) 4,8 5,19 kPa (36 39 mm Hg) PaO2 < 6,5 kPa (49 mm Hg) 6,5 7,99 kPa (49 59,9 mm Hg) 8 9,49 kPa (60 71,2 mm Hg) 9,5 10,99 kPa (71,3 82,4 mm Hg)
Points
+2 +1 +3 +1 +2 +2 +1
+4 +3 +2 +1
Atlectasie Elvation dune coupole diaphragmatique Probabilit clinique Faible Moyenne Forte
+1 +1
04 58 9
Score de Wells
Antcdent de TVP ou EP
Points
+ 1,5
Rythme cardiaque > 100/min
+ 1,5
Chirurgie rcente ou immobilisation
+ 1,5
Signe de TVP Diagnostic autre moins probable que lEP Hmoptysie Cancer Probabilit clinique Faible Moyenne Forte
+3 +3 +1 +1
01 26 7
Quelle est votre stratgie diagnostique? Hierarchisez?
Embolie pulmonaire non massive en ambulatoire
Maladie thromboembolique veineuse D-dimres

Par technique ELISA Seuil fix 500 ng/ml Test sensible > 95% mais non spcifique D-Dimres + Sujet g de plus de 80 ans Cancer volutif Pathologie inflammatoire chronique Infection Femme enceinte
Maladie thromboembolique veineuse scintigraphie pulmonaire

Ventilation et perfusion Nbulisation de micro-collodes marqus au xnon Injection IV de macro-agrgats dalbumine marqus au Technetium Recherche de dfects perfusionnels Na dintrt que si radio thorax normale
Maladie thromboembolique veineuse angioscanner spiral

Toutes les branches segmentaires doivent tre opacifies et vues
Maladie thromboembolique veineuse autres examens

Electrocardiogramme Tachycardie sinusale Aspects S1Q3 (15% des patients) BBDroit incomplet Ondes T ngatives antroseptales ou infrieures (10%) Normal (30%)
ECG avant traitement
ECG aprs traitement
ECG avant traitement
ECG aprs traitement

Radiographie thoracique Normale chez 20% des patients ayant une EP Angiographie pulmonaire Seul examen capable daffirmer EP Invasif++ De moins en moins pratiqu

Prcision des tests diagnostics dans l'embolie pulmonaire Test sensibilit % spcificit %
D-dimre chographie Scintigraphie Angioscanner Angiographie
90-99 35 98 57-100 98
40-60 99 10 78-100 94-98

3 heures aprs son admission aux urgences Cyanose ; polypne superficielle ; marbrures Turgescence jugulaire Majoration brutale de la dyspne TA 60/40 FC 120/min
Que sest-il pass sur le plan physiopathologique?
Relation rsistances pulmonaires et obstruction vasculaire pulmonaire

Patient de 75 ans BPCO post tabac stade II de la classification de GOLD IDM il y a 5 ans Pris en charge en tat de choc avec marbrures, hypotension artrielle, bronchospasme Vous suspectez une embolie pulmonaire grave Quelle est votre stratgie diagnostique?
Embolie pulmonaire grave Hypotension artrielle TAS < 90 mmHg ou abaisse de plus de 40 mmHg par rapport la PAS de rfrence Signes priphriques de choc
PROPOSITION DE STRATEGIE DIAGNOSTIQUE EP GRAVE

Echographie cardiaque Cur pulmonaire aigue Dilatation VD et du tronc de lAP Gne diastolique du VG Mouvements anormaux du septum interventriculaire Augmentation des pressions de lAP
Quelle est votre prise en charge thrapeutique chez ce patient?

Expansion volmique ? Oxygnothrapie? VNI? Pas dindication Intubation trachale et ventilation? OUI si arrt cardiaque, dtresse respiratoire, tat de choc persistant sous ttt mdical,trouble de conscience Traitement inotrope? Dobutamine +/- noradrnaline Thrombolyse IV Protocole de courte dure < 2 h

Thrombolyse IV Urokinase, streptokinase, rapilysine, actilyse CI absolues : hmorragies rcentes, ATCD hmorragie crbrale, tumeur ou abcs crbral, intervention neurochir rcente CI realtives : AVC ischmique < 2 semaines, hmorragie digestive<6mois, thrombopnie<100000, chirurgie, geste invasif de localisation non compressive<1semaine, grossesse Traitement par hparine en relai
Comment traitez vous une mebolie pulmonaire sans signes de gravit? Pour quelle dure?
Conclusion
Y penser toujours et voquer lembolie pulmonaire jusqu preuve du contraire

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