BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Dra. Karla de Len Vega Residente 1er ao Anestesiologa Hospital General ISSSTE Veracruz.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES

Bloqueadores Neuromusculares Despolarizantes.

Su mecanismo de accin es competir activamente con la acetilcolina por los receptores de la placa neuromuscular. Actan principalmente sobre los receptores nicotnicos colinrgicos postsinpticos de la placa motora, y tambin a nivel muscarnico.

Succinilcolina o Suxametonio
Una de las drogas ms importantes, populares y controversiales de la prctica anestsica. Cada da tiene menos uso en el adulto, salvo algunas excepciones.. Su uso est proscrito en los nios. 1906.- Hunt y Taveau observaron los efectos cardiovasculares de la succinilcolina. 1949.- Bovet y Philips descubrieron su efecto como bloqueador neuromuscular.

Succinilcolina o Suxametonio
Ventajas:
Produccin de relajacin profunda, con rpido inicio de accin. Corta duracin de accin. Bajo costo.

Succinilcolina o Suxametonio
Desventajas:
Falta de comprensin de su mecanismo de accin. Naturaleza cambiante del bloqueo. Gran variabilidad individual. Lista creciente de efectos secundarios y complicaciones: Fasciculaciones, mialgias, hiperkalemia, efectos autonmicos, aumento de la presin intragstrica, intraocular e intracraneana; reacciones anafilcticas.

Succinilcolina o Suxametonio Qumica

2 molculas de de acetilcolina unidas por sus radicales cuaternarios: succinildicodina. Fuertemente soluble en agua. Se degrada por el calor, la luz y el PH cido. Debe conservarse entre 4 y 10 C.

Succinilcolina o Suxametonio Mecanismo de Accin.

Efecto agonista sobre los receptores nicotnicos pre y postsinpticos de la placa. Permanece varios minutos en la biofase. Activa receptores presinpticos, produciendo impulsos ortrodmicos y antidrmicos, que se propagan por toda la unidad motora -> contracciones desordenadas de las fibras musculares inervadas-> fasciculaciones.

Succinilcolina o Suxametonio Mecanismo de Accin.

Bloqueo en fase I:
Se producen fasciculaciones musculares transitorias, seguidas de un bloqueo neuromuscular profundo y rpido. Potencializacin del bloqueo con anticolinestersicos. Respuesta mantenida a la estimulacin tetnica de 50-100 Hz: no se produce fatiga. Ausencia de facilitacin post-tetnica.

Succinilcolina o Suxametonio Mecanismo de Accin.

Bloqueo en fase II:
Bloqueo dual o de desensibilizacin. Ocurre despus de una administracin prolongada de succinilcolina. Reversin del bloqueo con anticolinestersicos. Respuesta no mantenida a la estimulacin tetnica: disminucin de la tensin mecnica durante una estimulacin continuada. Respuesta a un estmulo aumentada despus de la aplicacin de estimulacin tetnica de 50 Hz.

Succinilcolina o Suxametonio Mecanismo de Accin.

Estas caractersticas no se producen simultneamente. Etapas:
Bloqueo despolarizante tpico. Taquifilaxia. Inhibicin de Wedensky: se produce fatiga con estmulos de alta frecuencia, pero no a estmulos de baja frecuencia. Debilitamiento y potenciacin post-tetnica. Loqueo no despolarizante tpico.

Succinilcolina o Suxametonio Mecanismo de Accin.

Se desconoce el mecanismo por el que la succinilcolina cambia su modo de accin. Se cree que se debe a una activacin persistente de los receptores nicotnicos presinpticos, produce un descenso en la liberacin de acetilcolina.

Succinilcolina o Suxametonio Farmacocintica

Degradada a nivel plasmtico mediante la hidrlisis enzimtica. Causa de su corta duracin. Vida media de eliminacin 2-4 min. No hay paso a la barrera placentaria ni hematoenceflica.

Succinilcolina o Suxametonio Metabolismo

Por esterasa en plasma e hgado: Colinesterasa plasmtica. 2 etapas:
1ra.-Produce succinilmonocolina y colina. 2da.- Produce cido succnico y colina

Succinilcolina o Suxametonio Metabolismo

Colinesterasa plasmtica Colinesterasa plasmtica

Succinilcolina Succinilmonocolina cido succnico + + 1 Etapa 2 Etapa Colina Colina

Succinilcolina o Suxametonio Inicio de la Accin

Administracin endovenosa -> aparicin de fasciculaciones, cuya intensidad es influenciada por la dosis y la masa muscular. I mg/kg-> completa desaparicin de la respuesta al estmulo nico, con caractersticas de bloqueo fase I y excelentes condiciones de intubacin en 60 segundos.

Succinilcolina o Suxametonio Duracin de la Accin

Proporcional a la dosis y a la actividad de la CP. Gran variabilidad individual-> dosis de 1 mg/kg-> la recuperacin del aductor del pulgar comienza tras 4-8 min. Recuperacin del 90% del control de la fuerza muscular tras 6 a 13 min, aunque puede tardar hasta 20 min.

Succinilcolina o Suxametonio Efectos Secundarios.

Fasciculaciones, mas frecuentes en adultos musculosos-> dolores musculares postqx. Hiperkalemia, incrementa el K en 0.5 mEq/l. Bradicardia sinusal o taquicardia. Aumento de la presin intragstrica, de la PIC y de la PIO.

Succinilcolina o Suxametonio Complicaciones

Prolongacin del bloqueo neuromuscular. Bloqueo en fase II. Aumento de los niveles de CPK y mioglobina plasmticos. Hipertermia maligna.

Succinilcolina o Suxametonio Indicaciones

Secuencia de intubacin rpida en pacientes con estmago lleno. Intervenciones de muy corta duracin. De eleccin para cesreas.

Succinilcolina o Suxametonio Oficialmente contraindicada a

Alergia a succnilcolina u otros BNM. Antecedentes de hipertermia maligna. Distrofias musculares. Dficit congnito de CP. Hiperkalemias.

Succinilcolina o Suxametonio Parcialmente contraindicada en:

Heridas perforantes oculares. Hipertensin intracraneana. Alteraciones de la actividad de la colinesterasa. Miastenia gravis.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES

BNMND
Ocupan pasivamente los receptores presinpticos y postsinpticos de la unin neuromuscular. Bloquean la accin despolarizadora normal de la acetilcolina.

BNMND
Primer frmaco que tuvo sta accin-> curare. Efecto bloqueador-> curarizacin. Antagonizacin farmacolgica-> descurarizacin. 1942.- d-turbocurarina 1980.- Desarrollo de los nuevos BNMND de accin intermedia.

BNMND
1980-2000.- gran desarrollo en la investigacin de BNMND, provenientes de la sustitucin de diferentes radicales, es solo 2 grupos qumicos:
Bencilisoquinolinas <- benzoquinonio. Esteroides <- Pancuronio.

BNMND - Pancuronio
Alcaloide esteroidal extrado de Malouetia bequaertiana. Introducido en la clnica en 1967. Qumica.
Molcula diseada uniendo 2 fragmentos similares a la acetilcolina a un anillo esteroide rgido de androstano de tomos.

BNMND - Pancuronio
Farmacocintica:
Metabolizado en el higado mediante hidrlisis de los grupos acetilo en las posiciones 3 y 17. > 3-desacetilpancuronio, 17-desacetilpancuronio y 3,17-desacetilpancuronio. 3-desacetilpancuronio e el unico metabolito detectable, actividad bloqueadora 50% del pancuronio y es excretado por el rin.

BNMND - Pancuronio
Principal mecanismo de eliminacin del pancuronio: filtracin glomerular, 40-70% de la dosis total admnistrada y la mayor parte sin modificar. Volumen de distribucin: 0.26-0.84 L/Kg. Aclaramiento plasmtico 1.7-1.9 ml/Kg./min. Vida media de eliminacin: 110-140 min.

BNMND - Pancuronio
Farmacodinamia:
DE50 bajo anestesia balanceada es de 0.036 mg/kg Dosis de intubacin de 0.1 mg/kg. Con dosis de repeticin de 0.015 mg/kg puede mantenerse relajacin por 30-40 min. Inicio de accin tras dosis de intubacin 3-4 min. Duracin de accin clnica 60-80 min. Duracin total 120-160 min.

BNMND - Pancuronio
Efectos secundarios:
Aumenta 10% FC, 8% la TA, y 7% el ndice cardiaco. Causados por el incremento de la actividad nerviosa simptica.

Indicaciones:
Actualmente de uso reducido. Contraindicado en feocromocitoma.

BNMND - Vecuronio
BNMND de sntesis del grupo esteroide. Qumica:
Ncleo esteroidal, con un radical similar al de la acetilcolina incorporado en el anillo D de su molcula, y slo uno de los amonios en forma cuaternaria.

BNMND - Vecuronio
Farmacocintica:
Captacin heptica rpida. 80% removido por metabolismo heptico y excrecin biliar. Unin a PP 30%. Metabolizado en hgado: hidrlisis por desacetilacin -> 3-desacetilvecuronio, 17desacetilvecuronio y 3,17-desacetilvecuronio.

BNMND - Vecuronio
Principal metabolito: 3-desacetilvecuronio con 80% de la potencia del compuesto original. Vida media de distribucin 3-5 min. Vida media de eliminacin 55-116 min. Aclaramiento plasmtico:5 ml/Kg/min.

BNMND - Vecuronio
Farmacodinamia:
La DE50 es de 0.027 mg/Kg. Potencia superior a la del pancuronio y mivacuronio. Dosis de intubacin 0.1 mg/kg. Inicio de accin aprox. 2.5 min. Duracin clnica 35-45 min. Duracin total 60-75 min.

BNMND - Vecuronio
El bloqueo residual se antagoniza fcilmente con neostigmina -> cuando ya ha comenzado la recuperacin espontnea.

Efectos secundarios:
Desprovisto de efectos cardiovasculares. La asociacin con altas dosis de opiceos puede desencadenar bradicardia severa o asistolia.

BNMND - Vecuronio
Indicaciones:
BNMND de duracin intermedia muy verstil y de indicacin universal en el caso diario. Falta absoluta de efectos hemodinmicos-> pacientes con patologa cardiovascular. Pequea acumulacin con dosis de repeticin no lo contraindica en pac renal, solo en infusin.

BNMND - Atracurio
Dibesilato de Atracurio.- BNMND de sntesis, de grupo de las bencilisoquinolinas. Introducido en la clnica en 1984. Relajante muscular de accin intermedia. Principal atractivo.- Original va de eliminacin. No produce metabolitos con efecto BNM.

BNMND - Atracurio
Qumica:
Molcula compleja que tiene 2 grupos amonio cuaternario unidos por una cadena de 14 tomos de carbono. Mezcla racmica-> compuesto formado por 2 o ms enantimeros.

BNMND - Atracurio
Farmacocintica:
Mltiples vas de eliminacin, los niveles plasmticos declinan rpidamente tras su administracin. Su rpida metabolizacin se corrobora por la aparicin de laudanosino -> principal metabolito en la sangre. Eliminacin de Hofmann.- Proceso qumico , no biolgico de degradacin, que ocurre a PH y temperatura fisiolgicos.

BNMND - Atracurio
Eliminacin de Hofmann-> 2 metabolitos: laudanosino y monoacrilato cuaternario. Laudanosino.- sin efecto BNM, en altas dosis puede producir depresin cardiovascular. 60 % del total de metabolitos. Monoacrilato cuaternario.- sin actividad farmacolgica a las dosis recomendadas. Hidrlisis del enlace ster -> cido y alcohol cuaternario

BNMND - Atracurio
cido alcohol cuaternario con efectos cardiovasculares solo en muy altas concentraciones y un efecto BNM de menos de la 10 parte del atracurio. Volumen de distribucin 0.087-0.141 l/Kg. Aclaramiento 5 ml/Kg/min. Vida media de eliminacin de 21 min.

BNMND - Atracurio
Farmacodinamia:
BNMND de baja potencia. El tiempo de inicio de accin es dependiente de la dosis. Dosis de intubacin 0.5 mg/ Kg. Periodo de latencia 2.5 min. Duracin clnica 50 min. Duracin total 80 min.

BNMND - Atracurio
Las dosis suplementarias de 0.1-0.2 mg/kg tienen una duracin de accin clnica de 25-35 min. Fcilmente antagonizado por los anticolinestercico.

Efectos secundarios:
Derivan fundamentalmente de su efecto liberador de histamina.

BNMND - Atracurio
Eritema. Broncoespasmos 0.5-1.5%). Y efectos cardiovasculares (hipotensin y taquicardia). Es liberador de histamina solo en rangos altos de su dosis teraputica.

BNMND - Atracurio
Indicaciones:
Puede ser usado en la mayora de los casos. Los mastocitos de pacientes asmticos muestran una aumento desproporcionado en la liberacin de histamina.

BNMND - Rocuronio
Bromuro de Rocuronio es un BNMND del grupo esteroide. Introducido en 1995. Duracin de accin similar al vecuronio pero tiempo de inicio de accin significativamente ms corto.

BNMND - Rocuronio
Qumica:
Relajante de muy baja potencia, corto tiempo de inicio de accin y mayor liposolubilidad. Diferencia del rocuronio-> ausencia del radical similar a la acetilcolina que se encuentra en el anillo A del ncleo esteroidal del pancuronio y del vecuronio. Presentado en forma de solucin acuosa estable a diferencia del vecuronio.

BNMND - Rocuronio
Farmacocintica:
Rpido descenso de las concentraciones plasmticas-> gran captacin heptica. Eliminacin a travs de la bilis, principalmente en forma no metabolizada. El termino de su accin depende principalmente de su redistribucin Solo 12-22% es recuperado en orina en las primeras 24 hrs.

BNMND - Rocuronio
Se metaboliza mediante hidrlisis de los carbonos en la posicin 3 y 17 del grupo esteroide. Rocuronio tiene un grupo hidroxilo y no acetilo en la posicin 3-> no sufre descarboxilacin a ste nivel-> solo 17-desacetilrocuronio -> potencia de BNM 20 veces inferior al rocuronio. Vol de distribucin en estado de equilibrio 0.180.23 L/Kg. Aclaramiento 2.8-5.1 ml/Kg/min. Vida media de eliminacin 69-100 min.

BNMND - Rocuronio
Farmacodinamia:
La DE50 es de 0.147 mg/Kg-> la potencia es la menor de los BNMND disponibles en la actualidad. Dosis de intubacin 0.6 mg/Kg Tiempo de inicio de accin de 1.5 min. La baja potencia asegura la presencia de mas molculas de relajante en el lecho sanguneo y una alta concentracin molar en el sitio de accin.

BNMND - Rocuronio
Intervalo entre la supresin de los reflejos protectores con la induccin de la anestesia y desarrollo de las condiciones ptimas para la intubacin -> periodo crtico de la anestesia. Duracin de accin clnica de 40 min. Duracin de accin total de 70 min. Con una dosis de mantenimiento de 0.15 mg/Kg se obtienen prolongaciones de 15-20 min de la relajacin clnica, prolongndose la accin a partir de la 3er dosis.

BNMND - Rocuronio

Dosis recomendada de infusin 0.3-06 mg/kg/hora. Reversin con anticolinestersicos tan rpida como con vecuronio y atracurio.

BNMND - Rocuronio
Efectos colaterales:
Mnima o nula actividad sobre otros receptores que no sean los nicotnicos colinrgicos de la placa motora. Suave efecto crontropo ( ventaja al utilizarse con opiceos). Propensin intermedia a causar reacciones alrgicas.

BNMND - Rocuronio
Indicaciones:
BNMND de amplio margen de seguridad que puede ser utilizado en el caso diario. Excepto pacientes con hipersensibilidad y en pacientes con patologa heptica severa. De eleccin para la secuencia de intubacin rpida cuando la succinilcolina est contraindicada.

BNMND - Cisatracurio
Besilato de Cisatracurio es un BNMND de sntesis, grupo de las bencilisoquinolinas. Introducido en clnica en 1996. Relajante muscular potente y de gran margen de seguridad -> cardiovascular y metablico.

BNMND - Cisatracurio

Qumica:
Es uno de los 10 esteroismeros del atracurio -> nico que no libera histamina y constituye el 15% de la mezcla racmica del atracurio.

BNMND - Cisatracurio
Farmacocintica:
Las concentraciones plasmticas caen con una declinacin bifsica que est dada por su distribucin y su metabolismo. Eliminacin de Hofmann, sumamente dependiente del PH. Aclaramiento del cisatracurio 77% por eliminacin de Hofmann. 23% restante es rgano dependiente -> 16.4% rin.

BNMND - Cisatracurio
Productos de degradacin del cisatracurio-> laudanosino y acrilato monocuaternario. Rin e hgado-> rol menor en la eliminacin del cisatracurio-> vas primarias de la eliminacin de los metabolitos-> 95% orina y 4% heces. Volumen de distribucin en edo equilibrio 0.110.16 L/Kg. Aclaramiento 4.5-5.6 ml/Kg/min dependiente de la dosis. Vida media de eliminacin 22-35 min.

BNMND - Cisatracurio
Farmacodinamia:
DE50 0.029 mg/Kg. La mayor potencia al aislar ste ismero ptico del atracurio hace que no tenga sus efectos secundarios. Dosis de intubacin recomendada 0.1 mg/Kg. Tiempo de accin 4.6-5.8 min. Al elevar la dosis de intubacin a 0.15 mg/kg se acorta el tiempo de inicio de accin y su duracin se hace mayor.

BNMND - Cisatracurio
Duracin clnica 33-45 min. Duracin total 70 min. La duplicacin de la dosis-> aumenta la duracin entre 16 y 23 min. Dosis de mantenimiento de cisatracurio 0.03mg/kg, administrada entre el 5-25% de recuperacin del estmulo nico, produce un BNM satisfactorio durante 20 min con anestesia balanceada.

BNMND - Cisatracurio
Efectos secundarios:
No produce efectos secundarios derivados de la liberacin de histamina ni del bloqueo de receptores autonmicos. Sin efecto sobre TA ni FC.

BNMND - Cisatracurio
Indicaciones:
BNM ideal en pacientes con patologa cardiovascular, pacientes hipovolmicos , en estado de choque yen ciruga cardiovascular. Puede ser usado en el caso diario. Excepto en pacientes con antecedente de hipersensibilidad, y en situaciones que requieren de un BNM de corto inicio de accin.

Bibliografa
J. Antonio Aldrete Miguel ngel Paladino. Farmacologa para Anestesilogos, Intensivistas, Emergentlogos y Medicina del Dolor. 2007 CORPUS Editorial y Distribuidora. 1ra edicin ampliada y corregida. 25-26(235273)