Atendimento em Dm e has

Cronograma da ateno ao paciente

Objetivos
Desenvolvimento de autonomia pelo paciente e/ou cuidador(es).
Eliminao de sinais e sintomas.

Preveno de complicaes agudas.

Melhora da qualidade de vida em todos os seus aspectos: fsico, psquico, familiar, social e profissional. Preveno ou minimizao de complicaes crnicas.

mudanas de estilo de vida

Introduo ou aumento da atividade fsica na rotina diria: 30 minutos 3 vezes por semana para
preveno, 5 vezes por semana para tratamento.

Reorganizao dos hbitos alimentares encaminhamento aos grupos Vida Leve, DM e/ou do Colesterol

Interrupo ou reduo do tabagismo encaminhamento ao grupo de Tabagismo

Exames

Evitar de pedir exames desnecessrios a fim de no sobrecarregar o sistema ou desgastar o paciente.

Exames
No diagnstico:
Eletrlitos (Na, K)

Transaminases cido rico Perfil lipdico Escrias renais (Creatinina, uria) CK ECG Exame de urina TSH e T4 livre (no caso de DM I, solicitar anticorpos antitireoidianos)

exames
Anuais:
Transaminases

cido rico - somente em hipertensos Microalbuminria. Se alterada, solicitar clearance de creatinina.

Escrias renais (Creatinina, uria) CK - somente em usurios de estatinas. Exame de urina. Se houver hematria, solicitar dismorfismo eritrocitrio. ECG

Exames
Semestral:
Hemoglobina glicada no paciente compensado; Eletrlitos (Na, K) - somente em usurios de diurticos;

Perfil lipdico no paciente compensado; Exame do p quando no houver sinal prvio de neuropatia.

exames
Trimestral:
Hemoglobina glicada no paciente descompensado;
Perfil lipdico no paciente descompensado; Exame do p quando houver sinal prvio de neuropatia, Sinais de Doena Vascular Perifrica e/ou Deformidade nos Ps.

encaminhamentos
Oftalmologia: anual Nefrologia: quando houver complicaes Cardiologia: quando houver complicaes (seria ideal que estes paciente fizessem teste ergomtrico e ecocardigrama periodicamente, mas preciso avaliar a necessidade de encaminhamento somente para exames.)

classificao de risco
Risco I
At uma comorbidade;
Bom controle metablico (Hb glicada <7%, glicemia jejum <130mg/dL);

Sem complicaes; Boa adeso ao tratamento.

classificao de risco
Risco II
Duas ou trs comorbidades e/ou; Controle metablico regular (Hb glicada entre 7% e 9%, glicemia jejum entre 130 e 200mg/dL) e/ou; At uma complicao; Pequena dificuldade de adeso ao tratamento; Uso de insulina ou mais de 5 medicaes.

classificao de risco
Risco III
Quatro ou mais comorbidades e/ou;
Controle metablico ruim (Hb glicada > 9%, glicemia jejum > 200mg/dL) e/ou;

Duas ou mais complicaes e/ou; Baixa adeso ao tratamento.

programao
Periodicidade das consultas:
Mdica Enfermagem Aux. Enfermagem

Risco I

semestral

anual

anual

Risco II

trimestral

semestral

semestral

Risco III

bimestral

3 vezes ao ano

3 vezes ao ano

Programao
Risco I
Consulta mdica (ms 0);

Retorno em consulta de aux de enfermagem aps 3 meses (ms 3);

Retorno em consulta mdica aps 3 meses (ms 6). Retorno em consulta de enfermagem aps 3 meses (ms 9); Retorno em consulta mdica aps 3 meses (ms 12)

programao
Risco II
Consulta mdica (ms 0);

Retorno em consulta de aux de enfermagem aps 1,5 ms (ms 2);

Retorno em consulta mdica aps 3 meses (ms 3). Retorno em consulta de enfermagem aps 1,5 meses (ms 5); Retorno em consulta mdica aps 3 meses (ms 6)

programao
Risco III
Consulta mdica (ms 0); Retorno em consulta de aux de enfermagem aps 1 ms (ms 1); Retorno em consulta mdica aps 1 meses (ms 2). Retorno em consulta de enfermagem aps 1 ms (ms 3); Retorno em consulta mdica aps 1 ms (ms 4)

Mdico:

Diviso de tarefas

Orientar sobre mudanas no estilo de vida e prescrever tratamento nomedicamentoso. Definir o tratamento medicamentoso e avaliar adeso do paciente; Encaminhar unidade de referncia secundria, Solicitar os exames que so de periodicidade anual. Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (ex: encaminhamento aos grupos) Agendar consulta com auxiliar ou

diviso de tarefas
Enfermeiro:

Orientar sobre mudanas no estilo de vida e avaliar adeso.

Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias.,

Fazer avaliao do p diabtico; Solicitar os exames que so de periodicidade trimestral. Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (ex: encaminhamento aos grupos); Agendar consulta com mdico conforme cronograma.

diviso de tarefas
Auxiliar de Enfermagem:
Orientar sobre mudanas no estilo de vida e avaliar adeso.

Orientar pacientes sobre automonitorizao (glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina.

Fazer aferio do peso, altura, IMC e circunferncia abdominal; Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (ex: encaminhamento aos grupos)

Agendar consulta com mdico conforme cronograma

Organizao da agenda
605 paciente com DM e/ou HAS
Mdia dos pacientes risco 2 - 1 consulta mdica a cada 3 meses. 71 consultas clnicas por semana, sem considerar o respaldo da urgncia

852 consultas mdicas em 3 meses, sendo que 605 devem ser de DM/HAS (71% ou 49 consultas/semana

Organizao da agenda
Total de 46 consultas/semana

23 consultas/semana DM e HAS
10 consultas/semana demanda agendada 13 consultas/semana encaixes 9 horas/semana respaldo no corredor

Organizao da agenda
Total de 25 consultas/semana 10 consultas/semana DM e HAS 6 consultas/semana demanda agendada 6 consultas/semana encaixes 7 horas/semana respaldo no corredor Total de 33 consultas/semana - faltam 13 consultas.