Sunteți pe pagina 1din 106

Nursing comunitar mama si copilul -mama

APARATULUI GENITAL FEMININ. SIMPTOME PRINCIPALE SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IN GINECOLOGIE Anatomia aparatului genital feminin Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii. Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului, dar diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie, hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, intretin functia sexuala.

Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si spermatozoizi) cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activitati asupra organelor genitale si asupra intregului organism, asigura conditii optime pentru reproducere. Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe ( salpinge ) si ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.

Glanda mamara - este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta : -anomalii numerice ( in plus sau minus ); -anomalii de forma ; -anomalii de volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar cea convexa libera si centrata pe mamelon Dimensiunile sunt de : 12 - 13 cm. in diametru, inaltimea de 10 12 cm si greutatea de aproximativ 150 - 200 grame. Consistenta este ferma dar elastica. Tegumentele - sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 - 25 mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni ( glande sebacee ). In centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 - 12 orificii galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral.

Fiziologia aparatului genital feminin Ciclul menstrual. Generalitati. Menstruatia - este reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza si constitue expresia activitatii genitale feminine. In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc: ciclul hiptalmo - hipofizar, ciclul ovarian ( cu ciclul exocrin si endocrin ), ciclul uterin sau endometrial, ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.

Ciclul endometrial. Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua straturi, avand fiecare caracteristici anatomice si evolutive diferite astfel : - stratul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a corionului ; - stratul superficial sau functional, prezinta importante modificari in cursul ciclului menstrual. Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze : a) proliferativa ; b) secretorie ; c) menstruala.

Faza proliferativa. Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influenta F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune proliferativa asupra mucoasei. Faza secretorie ( progesteronica sau pregravidica ). In cea de-a 15 17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 27, tot acum stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului. Determinismul fazei secretorie este : L.H. progesteron faza secretorie. Faza menstruala dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 10 cm. in grosime si se elimina. Menstruatia apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare.

Ciclul vaginal In mod normal mucoasa vaginala la femei in plina activitate sexuala are patru zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual. Ele sunt : zona superficiala, zona intermediara, zona parabazala si zona bazala. In timpul fazei estrogenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale ca si cele din zona intermediara devin cilindrice, se stratifica si cresc in volum, crestere rezultata din dezvoltarea acestora precum si din proliferarea lor. Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei estrogenice ( stadiul avansat ), straturile zonei superficiale se multiplica ( conificare ). Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se manifesta prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal, celulele se turtesc si sunt eliminate in placarde. Pe masura ce faza estrogenica avanseaza, activitatea epiteliului inceteaza iar descuamarea lui se continua. Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o crestere a acidofilei si a indicelui picnotic. Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare.

Ciclul mamar In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul. Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia tesutului conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea progesteronului are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar. In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea colostrul. Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea, circulatia devine mai intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte evidente prin transpiratia pielii, constituind reteaua Haller. Dupa nastere, in ziua 3 - 4 se declanseaza lactatia datorita inceperii secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin actul suptului ( calea neuroreflexa)

Ciclul reproductiv. Intre pubertate si menopauza, femeile sanatoase au ciclu menstrual. Desi multi oameni stiu doar despre zile cu scurgeri menstruale, acestea sunt doar cele mai evidente faze ale ciclului reproductiv complet. Ciclul incepe din prima zi de scurgeri si se incheie in momentul inceperii urmatoarei scurgeri. Acesta dureaza de obicei 28 de zile, insa multe femei au cicluri cu durata intre 20 si 40 de zile. In situatia in care ciclurile sunt foarte lungi sau foarte scurte exista un motiv de ingrijorare, de aceea trebuie consultat de urgenta un medic ginecolog. Fiecare ciclu reproductiv reprezinta de fapt o serie de interactiuni intre creier, glanda pituitara, ovare si uter. Sunt trimise si primite mesaje intre aceste organe cu scopul de a efectua schimburi diferite de hormoni care cauzeaza maturizarea ovulului si eliberarea sa din ovar. De altfel, scopul fiecarui ciclu reproductiv este sa maturizeze un ovul din ovar si sa afere astfel oportunitatea fecundarii si pregatirea corpului femeii daca insarcinarea a avut loc. Scurgerea menstruala este cel mai bun moment pentru inceperea urmaririi ciclului pentru ca este singurul moment cand acesta poate fi observat. In prima zi a ciclului, nivelul diferitiilor hormoni implicati este foarte scazut. Nivelul scazut al estrogenului face ca hipotalamusul sa comande glandei pituitare sa secrete in sange FSH ( Hormon Stimulator al Foliculei ).

Ovarele reactioneaza la nivelul crescut de FSH din sange si incepe procesul de maturizare a ovulului in interiorul foliculelor ovarelor. In timp ce foliculele cresc se secreta estrogen. Prezenta estrogenului face ca celulele din endometrium ( captusala uterului ) sa se multiplice , ceea ce face ca aceasta sa devina din ce in ce mai groasa. Nivelul de estrogen continua se creasca pentru aproximativ 10 zile, pana cand este destul de ridicat pentru a face ca glanda pituitara sa secrete hormonul LH. Aceasta crestere brusca a nivelului hormonului LH determina eliberarea ovulului maturizat din interiorul foliculelor. Nivelul crescut al estrogenului produce de asemeni modificari ale cervixului si a mucusului cervical. Numita si ovulatie, aceata eliberare a ovulului apare cam la jumatatea perioadei ciclului reproductiv si are semnificatia ca ovulul este pregatit pentru fecundare daca sperma este prezenta. In acest moment FSH-ul si LH-ul au cele mai ridicate niveluri, dar nivelul estrogenului scade in doua trei zile de la ovulatie.

Dupa ce un ovul a fost eliberat , celulele care au captusit foliculele ovariene isi schimba forma si culoarea devenind un corpus luteum ( corp galben ). Acesta secreta si estrogen si progesteron , un alt hormon. Nivelul progesteronului este mai ridicat la ovulatie, perioada in care creste din nou si nivelul estrogenului. Cresterea nivelului progesteronului determina o crestere a temperaturii corpului femeii. In aceasta faza a ciclului, captuseala uterului este deja de 5 -10 ori mai groasa decat dupa oprirea ultimei scurgeri si cu ajutorul progesteronului din corpus luteum ea se modifica si formeaza straturi distincte cu functii nutritive precum si cu alte calitati necesare pentru a sustine o sarcina daca ovulul este fecundat. De asemenea, prezenta progesteronului produce scaderea treptata a nivelurilor FSH-ului si a LH-ului. Cand nivelul FH-ului este destul de coborat, corpus luteum nu mai este stimulat si treptat se opreste secretia estrogenului si progersteronului. Scaderea nivelurilor FSH-ului si LH-ului determina eliminarea de catre uter a captuselii ( fapt care de altfel marcheaza prima zi a urmatorului ciclu ). Daca are loc feritilizarea, nivelul progesteronului ramane ridicat si captuseala uterina ramane pentru a gazdui ovulul fecundat. Un singur spematozoid este acceptat in ovul devenind impreuna prin fecundare o singura celula. Fecundarea cu succes apare in prima treime a tubului falopian si isi incepe calatoria spre uter ( aproximativ 10 zile ) unde se fixeaza in captuseala nutritiva si bogata in sange. Aceasta hraneste celula si, curand, se dezvolta embrionul si placenta.

- Hemoragii intermenstruale apar in : miom uterin, cancer de col si de corp uterin, polipi de corp uterin, avort ; - Amenoree secundara apare in : sarcina, sarcina extrauterina, hiperprolactinemie, insuficienta de lob anterior hipofizar, anorexie nervoasa, subnutritie, sport de performanta ; - Secretie vaginala purulenta apare in : anexita, salpingita, boala cu transmitere sexuala, polipi de corp uterin ; - Tumoare palpabila in abdomenul inferior apare in : sarcina, anexita abcedata, chisturi de ovar, tumoare de ovar, uter miomatos.

Glanda mamara. - Nodulii sanilor : 1. Nodul solitar dur, nedureros la apasare, deseori cu limite neregulate suspiciune de cancer mamar ( incidenta maxima intre 40 70 ani, in 55 % din cazuri apare in cadranul supero-extern ) ; 2. Nodul extrem de dureros la palpare, cu semne de inflamatie ( roseata, caldura locala ), febra diagnostic - suspiciune de mastita ( de cele mai multe ori mastita puerperala in perioada de lauzie ). In caz ca nodulul este fluctuent diagnosticul este abces ; 3. Nodul cu suprafata neteda, bine delimitat, moderat dureros la palpare, partial depresibil sau fluctuent ( incidenta maxima intre 45 55 ani ) suspiciune de chist ; 4. Densificare difuza a parenchimului glandular ( eventual dependenta de ciclul menstrual ) deseori la ambii sani, uneori cu secretie mamelonara suspiciune de mastopatie ; 5. Nodul putin dureros, deseori noduli multipli, depresibili, cu consistenta de cauciuc ( incidenta maxima intre 15 30 ani si 40 55 ani ) suspiciune fibroadenom. 6. Nodul subcutanat, de consistenta moale pana la medie, nedureros la apasare suspiciune de lipom, chondrom, mixom, fibrom ; 7. Nodul moderat, pana la foarte dureros la apasare, plat, cu tegumente lipide ( daca exista traumatism in antecedente ) hematom.

- Secretie mamelonara. 1. Secretie bilaterala clara sau laptoasa = galactoree. Apare in : hiperprolactinemie, in adenom hipofizar dupa medicamente psihotrope ; 2. Secretie unilaterala sau bilaterala, cu aspect laptos. Apare in mastopatie ; 3. Secretie sanguinolenta sau sanguinolent-seroasa. Apare in papilom intraductal sau carcinom ; 4. Secretie purulenta galbuie. Apare in mastita / abces ; durerile sanilor ( mastodinie ). 1. Senzatie de tensiune in ambii sani, dependenta de ciclul menstrual, frecvent premenstrual, apare in mastodinie, sarcina ( semn precoce ! ); 2. Durere delimitata, cu caldura locala si roseata, apare in mastita ; 3. Nodul dureros la palpare, bine delimitat, apare in chist, fibroadenom ; 4. Mameloane dureroase inrosite, apar in infectie, deseori in lauzie sau in perioada de lactatie.

BOALA INFLAMATORIE PELVINA Generalitati

Boala inflamatorie pelvina (BIP) este un termen general pentru infectia si inflamatia organelor reproducatoare la femei. Aceasta este adesea, dar nu intotdeauna, o complicatie a unei boli cu transmitere sexuala ( BTS ). Boala inflamatorie pelvina poate include infectia sau inflamatia: trompelor uterine (salpingita) ; stratului superficial al uterului (endometrita) ; ovarelor (ooforita) ; a unei trompe uterine si a ovarului respectiv, care formeaza o cavitate infectata ( abcesul tubo-ovarian ). De asemenea, boala inflamatorie pelvina poate aparea in interiorul abdomenului sub forma unui abces, a unei inflamatii a stratului superficial ce captuseste interiorul abdomenului ( peritonita pelvina ) sau a unei inflamatii in jurul ficatului ( perihepatica ).

Boala inflamatorie pelvina poate aparea ca o afectiune silentioasa, afectand organele reproductive fara sa determine aparitia vreunui simptom. Desi majoritatea femeilor se vindeca complet cu tratament, unele femei fac complicatii serioase dupa ce au avut o boala inflamatorie pelvina. Aproximativ 20% pot avea cicatrici ale trompelor uterine, ceea ce scade semnificativ probabilitatea ca persoana respectiva sa ramana insarcinata ( infertilitate tubara ) si aproximativ 20% prezinta durere pelvina cronica ( afectiune de lunga durata ) De asemenea, boala inflamatorie pelvina creste riscul de sarcina tubara ( ectopica ). Boala inflamatorie pelvina netratata este o problema de sanatate serioasa, care are efecte pe termen lung. Adolescentii cu viata sexuala activa si femeile tinere adulte, care au cel mai ridicat risc de a face o boala cu transmitere sexuala, sunt considerati un grup cu risc inalt de a dezvolta o boala inflamatorie pelvina.

Cauzele BIP De obicei boala inflamatorie pelvina ( BIP ) este cauzata de o boala cu transmitere sexuala ( BTS ) care infecteaza colul uterin ( regiunea care face legatura intre partea superioara a vaginului si uter ). Odata ce colul uterin a fost infectat cu o BTS, devine mai simplu pentru alte bacterii prezente in vagin sa patrunda si sa infecteze uterul si trompele uterine. De asemenea, boala inflamatorie pelvina se poate dezvolta ca urmare a vaginitei bacteriene ( VB ), care consta intr-o scadere la nivelul vaginului a organismelor " bune " si o crestere a numarului de organisme potential " rele " din acea zona. Atunci cand acest lucru se intampla si cand organismele daunatoare se raspandesc la nivelul uterului si a trompelor uterine, poate aparea boala inflamatorie pelvina. Atentie ! Vaginita bacteriana nu se transmite pe cale sexuala. Cele mai frecvente cauze de boala inflamatorie pelvina sunt: - gonoreea, o infectie bacteriana care se transmite pe cale sexual Chlamydia, o infectie bacteriana care se transmite pe cale sexuala. Boala inflamatorie pelvina cauzata de chlamydia : - apare cel mai frecvent la adolescenti si la femeile tinere adulte ; - poate prezenta simptome mai usoare sau poate fi asimptomatica (in comparatie cu boala inflamatorie pelvina cauzata de gonoree), ceea ce poate duce la intarzierea diagnosticarii.

Contactul sexual protejat previne infectia datorata unei boli cu transmitere sexuala, ceea ce duce la scaderea semnificativa a riscului de boala inflamatorie pelvina. Femeile carora li s-a inserat un dispozitiv intrauterin in scopul controlarii conceptiei, au un risc mai mare de a face o boala inflamatorie pelvina in prima luna dupa insertia acestuia, in special daca exista vaginita bacteriana sau o boala cu transmitere sexuala este prezenta la nivelul colului in momentul insertiei. Procedeul insertiei poate transfera bacteriile de la nivelul vaginului sau al colului uterin. Riscul de infectie poate fi redus daca : persoana respectiva este testata si tratata pentru eventualele boli cu transmitere sexuala sau vaginita bacteriana ( daca acestea sunt detectate ), inainte de a se insera dispozitivul intrauterin ; insertia se realizeaza cu grija, astfel incat riscul de infectare sa fie minim ( tehnica curata ).

Simptomatologia BIP. Complicatii. Simptomatologia bolii inflamatorii pelvine ( BIP ) se intinde pe o arie larga, de la absenta lor completa pana la forme severe. De obicei se considera ca simptomele bolii inflamatorii pelvine sunt un semn al unei afectiuni mai putin severe. Totusi, numeroase femei care au avut organele pelvine afectate din cauza unei boli inflamatorii pelvine afirma ca nu au fost diagnosticate niciodata cu BIP. Acest fapt este in mod special adevarat daca BIP a fost cauzata de Chlamydia de exemplu, care poate fi asimptomatica. Adeseori, simptomele bolii inflamatorii pelvine nu apar pana cand infectia si inflamatia nu s-a raspandit pana la nivelul trompelor uterine sau la stratul superficial al cavitatii abdominale (peritoneul). Simptomele bolii inflamatorii pelvine tind sa fie mai evidente in timpul perioadei de sangerare menstruala si uneori si in saptamana care urmeaza. Principalul simptom intalnit in BIP este durerea abdominala inferioara, de obicei descrisa ca fiind sub forma de crampe sau constanta si iritanta. Aceasta durere se poate accentua in timpul miscarilor intestinale, a actului sexual sau a mictionarii.

De asemenea, pot fi prezente unul sau mai multe simptome din cele ce urmeaza : - o senzatie de presiune la nivelul pelvisului ; - durere in regiunea dorsala inferioara. Uneori aceasta durere poate iradia spre unul sau spre ambele picioare. - o secretie vaginala anormala, de culoare galbena, maronie sau verzuie sau o crestere a cantitatii secretiei vaginale ; - febra, de obicei peste 38,33 grade C. Totusi, uneori febra poate lipsi ; - o senzatie vaga de slabiciune a intregului corp sau de disconfort(stare de rau general) ; - durere de cap ; - greturi sau varsaturi ; - dureri la contactul sexual (dispareunia) ; - sangerari menstruale neregulate - simptome urinare, precum arsuri sau durere la urinare. Este important ca persoana care prezinta oricare din simptomele de mai sus sa consulte un doctor, deoarece boala inflamatorie pelvina si alte cateva afectiuni cu simptome similare necesita un tratament prompt.

Referitor la complicatiile BIP, de mentionat este ca aceasta se poate raspandi la nivelul altor organe abdominale, fie plecand de la organele pelvine prin intermediul sistemului limfatic, fie de la capetele terminale ale trompelor uterine. Aceste modalitati pot fi mai frecvente la femeile care de curand : a) - au nascut ; b) - au suportat unele teste uterine sau alte proceduri, ca de exemplu : - prelevarea unei mostre de tesut de la nivelul stratului superficial al uterului (biopsie endometriala) ; - zgarierea stratului superficial al uterului (dilatare si chiuretare ) - examinarea uterului sau a trompelor uterine cu ajutorul unui tub cu lumina la capat ( histeroscopie sau histerosalpingograma ) ; c) - avortul.

Mecanismul fiziopatogenetic De regula boala inflamatorie pelvina apare de la o infectie bacteriana si inflamatia colului uterin ( cervicita ), cauzata de gonoree sau de chlamydie. De asemenea, BIP este legata de un dezechilibru al organismelor care se gasesc in mod normal la nivelul vaginului ( vaginita bacteriana ). Bacteriile disemineaza apoi la nivelul altor organe reproducatoare femininbe. Uneori boala inflamatorie pelvina debuteaza dupa ce bacteriile sunt preluate de la nivelul colului uterin cu ocazia unei proceduri invazive, precum insertia unui dispozitiv intrauterin, o dilatare si chiuretare sau un avort provocat sau a unui test precum histerosalpingograma, care consta in folosirea unui tub pentru a se injecta o substanta de contrast la nivelul colului uterin si al trompelor uterine si apoi efectuarea unei radiografii. Inflamatia poate duce la formarea de cicatrici tisulare (aderente) in cavitatea abdominala si in organele reproducatoare, ceea ce poate duce la : - infertilitate tubara, ce afecteaza aproximativ 8% dintre femeile care au avut candva un episod de boala inflamatorie pelvina (in comparatie cu 1% dintre femeile care nu au avut niciodata BIP). Cicatricile din interiorul trompelor uterine sunt permanente si pot provoca deformarea sau blocarea trompelor cu tesut cicatricial sau cu lichid, determinand aparitia infertilitatii. O complicatie care poate aparea imediat este abcesul tuboovarian, care este o cavitate cu puroi, care se poate forma atunci cand o trompa uterina si un ovar sunt infectate ;

- durere pelvina cronica, care afecteaza aproape 20% din femeile care au boala inflamatorie pelvina. Durerea pelvina cronica (de lunga durata) este de obicei cauzata de cicatricile interne (aderente) si este dificil de tratat ; - sarcina tubara (ectopica), care afecteaza aproximativ 10% din femeile care au ramas insarcinate dupa ce au avut un episod de boala inflamatorie pelvina. Tesutul cicatricial poate bloca un ou fertilizat in trompa uterina, iar acesta incepe sa se dezvolte aici. Aceasta situatie este potential amenintatoare de viata si necesita medicatie sau o interventie chirurgicala de urgenta pentru a opri sarcina. De asemenea, boala inflamatorie pelvina poate aparea in interiorul cavitatii abdominale sub forma: a) - unei pungi cu puroi in pelvis (abces) ; b) - unei infectii si inflamatii in regiunea inferioara a abdomenului (peritonita pelvina) ; c) - inflamatie in jurul suprafetei exterioare a ficatului (perihepatica).

Factori de risc. Exista riscul de a aparea o boala inflamatorie pelvina la o persoana care : - are un risc crescut de a contacta o boala cu transmitere sexuala ( BTS ). Adolescentii care au o viata sexuala activa si femeile tinere au cel mai mare risc de infectie datorata unei BTS, aproape intotdeauna datorata contactelor sexuale neprotejate, fara prezervativ. La femeile tinere, celulele din zona de transformare de la nivelul colului cervical sunt de asemenea mai vulnerabile la infectia cu chlamydia si gonoreea, doua boli cu transmitere sexuala intalnite frecvent ; - a mai avut un episod de boala inflamatorie pelvina ( daca a mai existat candva in trecut un alt episod de boala inflamatorie pelvina, tractul reproducator poate avea o capacitate mai redusa de a indeparta o noua infectie din cauza tesutului cicatricial determinat de BIP din trecut ) ;

- a mai avut o infectie cu chlamydia inainte, ceea ce poate determina aparitia unui " raspuns hipersenzitiv " atunci cand persoana respectiva este din nou expusa bacteriei, o alta infectie putand determina accentuarea iritatiei si afectarii organului pelvin ; - utilizeaza frecvent dusul. Profesionistii din domeniul medical trag un semnal de alarma in legatura cu dusurile, deoarece acestea cresc riscul de infectii vaginale si pelvine deoarece dusurile pot modifica aciditatea mediului vaginal si pot favoriza dezvoltarea bacteriilor nedorite ; dusurile pot provoca pierderea bacteriilor normale, benefice pentru mediul vaginal, precum lactobacilii ; dusurile facute incorect pot impinge, odata cu jetul de apa, bacteriile de la nivelul vaginului, in interiorul uterului. Se recomanda luarea tuturor masurilor de precautie necesare pentru evitarea expunerii la bolile cu transmitere sexuala

In unele cazuri, anumite proceduri ginecologice pot creste riscul de boala inflamatorie pelvina prin introducerea bacteriilor in tractul reproducator. Aceste procedure medicale include : prelevarea unui fragment de tesut de la nivelul stratului superficial al uterului ( biopsie endometriala ); - zgarierea stratului superficial al uterului ( dilatare si chiuretare ) ; insertia unui dispozitiv intrauterin, in cazul in care este prezenta o infectie la nivelul colului uterin sau al vaginului in momentul insertiei dispozitivului ; examinarea uterului sau a trompelor uterine cu ajutorul unui tub cu lumina la capat ( histeroscopie sau histerosalpingograma ) ; avortul spontan

Boala inflamatorie pelvina este rara la femeile care : nu au o viata sexuala activa ; nu au cicluri menstruale ; sunt insarcinate ; li s-au extirpat uterul sau ovarele in cursul unei histerectomii. Consultul de specialitate. Adeseori simptomele bolii inflamatorii pelvine nu apar decat in momentul in care se dezvolta inflamatia sau tesutul cicatricial ( aderentele ). Tesutul cicatricial poate provoca durere pelvina cronica ( de lunga durata ), infertilitate si sarcina ectopica. Din aceasta cauza este necesar un consult medical de urgenta pentru a se trata posibilele simptome ale bolii inflamatorii pelvine sau complicatiile. Se recomanda consultarea imediata a doctorului in cazul in care este prezenta durerea abdominala sau oricare din urmatoarele : sangerare vaginala anormala ; secretie vaginala anormala ; febra de 38.3 grade C sau mai mare ; mictiune dureroasa sau dificila.

Se recomanda telefonarea doctorului curant in cazul in care este necesara o evaluare, atunci cand : este prezenta o durere iritanta, suparatoare, neobisnuita sau crampe persistente ; este prezenta o senzatie de presiune in partea inferioara a abdomenului ; exista necesitatea de a urina frecvent ; exista o durere, o arsura sau o mancarime aparuta in timpul mictiunii, care dureaza mai mult de 24 ore ; exista suspiciunea ca persoana respectiva a fost expusa unei boli cu transmitere sexuala ; este prezenta o secretie vaginala de culoare galbena sau verzuie ; este prezenta o secretie vaginala urat mirositoare ; sunt prezente sangerari intre perioadele de menstruatie ; este prezenta o durere la nivelul abdomenului in timpul actului sexual (dispareunie) ; este prezenta o sangerare aparuta dupa contactul sexual sau dupa dusul vaginal ; persoana respectiva are un partener sexual care are oricare din simptomele bolii cu transmitere sexuala, cum ar fi o scurgere sau bube la nivel organelor genitale sau durere in zona genitala.

Investigatii. Diagnostic precoce. Boala inflamatorie pelvina este adesea dificil de diagnosticat deoarece : simptomele bolii sunt variabile si pot fi gresit considerate ca fiind datorate altor conditii medicale ; nu exista un test unic care sa poata detecta boala inflamatorie pelvina, ea fiind diagnosticata cu ajutorul unei combinari a istoricului medical a persoanei respective, a simptomelor existente, a examenului fizic si a rezultatelor de laborator ; - este dificil de examinat interiorul cavitatii abdominale sau trompele uterine pentru a se vedea daca exista vreo infectie. La ora actuala nu exista o metoda standard de screening pentru boala inflamatorie pelvina. Cu toate acestea, se considera ca efectuarea unui screening anual de rutina la femeile tinere, cu viata sexuala activa, pentru identificarea unei infectii cu chlamydia, poate reduce numarul de cazuri de boala inflamatorie pelvina, de aceea aceasta este recomandata de medici.

Se recomanda efectuarea prompta a unui examen ginecologic, ori de cate ori se observa aparitia unor simptome de infectie pelvina sau a unei dureri pelvine. In cazul in care persoana respectiva a fost expusa unei boli cu transmitere sexuala este sfatuita sa consulte imediat un doctor pentru a fi examinata si testata. Atunci cand este diagnosticata cu o boala cu transmitere sexuala, in special gonoree sau infectie cu chlamydia, va fi imediat evaluata pentru identificarea unei boli inflamatorii pelvine si va primi un tratament adecvat. De asemenea si partenerul/partenerii sexual(i) trebuie sa urmeze un tratament pentru boala cu transmitere sexuala. Femeile care au fost infectate recent cu virusul imunodeficientei umane (HIV) trebuie investigate si pentru alte boli cu transmitere sexuala. Ghidurile de tratament in boala inflamatorie pelvina recomanda aplicarea prompta de ingrijiri medicale, chiar si atunci cand sunt indeplinite numai criteriile clinice minime de diagnostic al BIP si chiar inainte de a se obtine rezultatele examenelor de laborator. Aceasta inseamna ca persoana respectiva trebuie sa inceapa imediat un tratament cu antibiotice, pe baza prezentei factorilor de risc, a istoricului medical si a examenului fizic amanarea tratamentului pentru cateva zile ar putea creste riscul de afectare a trompelor uterine si implicit de infertilitate.

Tratamentul BIP Boala inflamatorie pelvina netrata poate produce cicatrici tisulare (aderente) ce pot cauza durere pelvina cronica, sarcina ectopica si infertilitate. Din aceasta cauza, ghidurile de tratament in boala inflamatorie pelvina recomanda aplicarea prompta de ingrijiri medicale, chiar si atunci cand sunt indeplinite numai criteriile clinice minime de diagnostic al BIP. Aceasta inseamna ca persoana respectiva trebuie sa inceapa imediat un tratament cu antibiotice, pe baza istoricului medical si a examenului fizic, deoarece amanarea tratamentului pentru cateva zile ar putea creste riscul de afectare a trompelor uterine si implicit de infertilitate.

Tratamentul initial Tratamentul antibiotic dureaza 14 zile in cazul bolii inflamatorii pelvine. Desi persoana respectiva poate incepe sa se simta mai bine mai devreme este necesara administrarea tratamentului in toata aceasta durata de 2 saptamani. In caz contrar, infectia poate sa reapara. De asemenea pot fi utilizate un medicament din clasa antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS) pentru a se indeparta durerea sau disconfortul. Continuarea evaluarilor este importanta pentru obtinerea sigurantei ca tratamentul are efect. Monitorizarea indeaproape poate ajuta la prevenirea aparitiei complicatiilor, precum durerea pelvina cronica sau infertilitatea. Doctorul va dori sa faca un nou consult la 2 3 zile de la inceperea tratamentului, apoi dupa inca alte 7 10 zile.De asemenea, va mai fi necesara o noua evaluare la 4 6 saptamani de la terminarea tratamentului, pentru a se verifica daca persoana este vindecata. De retinut! In cazul in care persoana respectiva are un dispozitiv intrauterin, in scop anticonceptional si prezinta o boala inflamatorie pelvina, poate fi necesara indepartarea dispozitivului intrauterin, acest lucru depinzand de gradul de severitate al infectiei.

Doctorul va recomanda spitalizarea in urmatoarele situatii: femeia este insarcinata ; persoana respectiva este foarte bolnava ; persoana respectiva prezinta varsaturi ; este necesara o interventie chirurgicala pentru un abces tuboovarian sau o sarcina ectopica (care pot fi rezultatul unei boli inflamatorii pelvine) ; persoana respectiva nu se poate trata singura la domiciliu. Fiecare partener(a) cu care persoana respectiva a avut contact sexual in ultimele 60 de zile trebuie sa fie evaluat(a) pentru o boala cu transmitere sexuala si tratat(a) adecvat, pentru a preveni reinfectarea si raspandirea infectiei de la o persoana la alta. Tratamentul pentru gonoreea sau pentru infectia cu chlamydia nu este acelasi cu tratamentul pentru boala inflamatorie pelvina. Uneori sunt prescrise mai multe antibiotice pentru boala inflamatorie pelvina si sunt administrate pentru o perioada mai lunga de timp. Pentru a se preveni reinfectarea este importanta abstinenta de la contactul sexual pana cand atat persoana in cauza cat si partenerul/ partenerii sexual(i) au terminat complet tratamentul cu antibiotice (cel putin 14 zile).

Tratamentul de intretinere Daca tratamentul antibiotic initial a vindecat infectia cauzata de boala inflamatorie pelvina, nu este necesar un tratament de intretinere. Cu toate acestea, este important sa se stie cu siguranta ca infectia a fost vindecata si acest lucru se poate afla printr-un control regulat efectuat de doctor. Evitarea unei infectii pelvine recurente, mai ales daca este vorba de o boala cu transmitere sexuala este elementul cheie in prevenirea unui alt episod de boala inflamatorie pelvina. Folosirea regulata de prezervative s-a dovedit eficienta in reducerea riscului de boala inflamatorie pelvina recurenta. Episoadele repetate de boala inflamatorie pelvina creste riscul de infertilitate tubara, de durere pelvina cronica si de sarcina ectopica

Tratamentul la domiciliu Boala inflamatorie pelvina si bolile cu transmitere sexuala necesita un tratament medical prompt. Daca este prezent orice simptom pelvin neobisnuit sau durere, se recomanda consultarea fara amanare a unui doctor, chiar daca simptomele nu par a fi serioase. Dupa inceperea tratamentului medical pentru boala inflamatorie pelvina, doctorul va oferi instructiuni specifice in legatura cu ingrijirea la domiciliu. Persoana afectata trebuie sa respecte aceste instructiuni si sa vina la consultatiile recomandate de doctorul curant. Se recomanda urmatoarele masuri de tratament la domiciliu, ca masuri de suport a vindecarii : ingestia unor cantitati mari de apa si o dieta echilibrata, care ajuta organismul sa lupte impotriva infectiei ; odihna cat mai mult posibil, pana ce simptomele incep sa se amelioreze (de obicei dupa cateva zile), apoi reluarea treptata a activitatilor zilnice ; administrarea regulata de medicamente antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS), precum ibuprofen, pentru durere. Daca durerea nu se amelioreaza in primele 48 pana la 72 ore de la inceperea tratamentului, este indicat un nou consult medical. evitarea contactului sexual pana la terminarea tratamentului cu antibiotice, disparitia completa a durerii si pana la restabilirea completa a starii de sanatate. De asemenea, evitarea contactului sexual pana cand partenerul/partenerii nu a(u) terminat tratamentul administrat pentru o boala cu transmitere sexuala. stabilirea si respectarea intalnirilor cu doctorul.

Doctorul curant va dori sa faca un nou consult la 2-3 zile de la inceperea tratamentului cu antibiotice ca sa se asigure ca acesta are efect. De asemenea este necesar un alt consult dupa alte 7-10 zile pentru a se vedea daca starea persoanei respective s-a ameliorat si pentru discutarea despre metodele in care poate fi evitata o noua infectie. Mai poate fi recomandata o consultatie la 4-6 saptamani pentru a se vedea daca vindecarea este completa. contactarea medicului daca simptomele se agraveaza sau reapar.

Optiuni de medicamente Tratamentul sufera diverse modificari pe masura ce se inventeaza noi antibiotice sau pe masura ce bacteria ce a determinat infectia devine rezistenta la antibioticele vechi. Ghidurile de tratament elaborate de Centrele de Control si de Preventie a Bolilor din Statele Unite recomanda unul din urmatoarele regimuri medicamentoase : A) pacient neinternat, regimul A: Ofloxacina sau levofloxacina cu sau fara metronidazol. Ofloxacina se administreaza sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Levofloxacin se administreaza sub forma de tablete, o data pe zi, timp de 14 zile. Aceste medicamente nu se folosesc la femeile insarcinate. Metronidazolul, sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Este contraindicat consumul de alcool in timpul administrarii de metronidazol. In unele regiuni (cum ar fi California si Hawaii) exista o incidenta mai mare decat in mod normal a gonoreei, care nu se poate vindeca cu unele antibiotice. Din acest motiv, in aceste regiuni, ofloxacina si levofloxacina nu mai sunt recomandate ca tratament de prima linie al gonoreei. Totusi, doctorul poate recomanda ofloxacina sau levofloxacina daca exista un risc scazut de gonoree rezistenta la aceste antibiotice

pacient neinternat, regimul B. Unul din urmatoarele trei cefalosporine este folosit in asociere cu doxiciclina : Ceftriaxona se administreaza o data, sub forma de injectie intramusculara. Doxiciclina se administreaza sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Doxiciclina este contraindicata la gravide. De asemenea se recomanda evitarea expunerii prelungite la soare in timpul tratamentului cu doxiciclina sau Cefoxitin cu probenecid plus doxiciclina ; Cefoxitina se administreaza o singura data, sub forma unei injectii intramusculare. Probenecid se administreaza sub forma de tablete, administrata in priza unica, in momentul injectiei. Doxiciclina se administreaza sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Doxiciclina este contraindicata la femeile insarcinate. Trebuie evitata expunerea prelungita la soare in timpul tratamentului cu doxiciclina. ceftizoxim sau cefotaxim plus doxiciclina, cu sau fara metronidazol.

Cefalosporinele se administreaza o singura data, sub forma unei injectii intramusculare. Doxiciclina se administreaza sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Metronidazolul este sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Doxiciclina este contraindicata la femeile insarcinate. Trebuie evitata expunerea prelungita la soare in timpul tratamentului cu doxiciclina. Atentie ! Se va evita consumul de alcool in timpul tratamentului cu metronidazol. pacient internat. Unele femei au nevoie de internare pentru tratarea bolii inflamatorii pelvine. In spital, antibioticele sunt initial administrate pe cale intravenoasa (IV) timp de cel putin 24 ore, apoi sunt administrate pe cale orala, tratament care poate fi continuat la domiciliu dupa externarea din spital. Durata totala a tratamentului medicamentos este de cel putin 24 ore. Situatii : pacient internat,tratament intravenos, regim A : Cefotetan se administreaza intravenos la fiecare 12 ore sau Cefoxitin plus doxiciclina. Cefoxitinul se administreaza intravenos la fiecare 6 ore. Doxiciclina se administreaza intravenos sau sub forma de tablete la fiecare 12 ore. Dupa cel putin 24 ore de tratament antibiotic intravenos, se administreaza antibiotice orale (doxiciclina sau clindamicina)

pacient internat, tratament intravenos, regim B : Clindamicina Gentamicina Clindamicina se administreaza intravenos la fiecare 8 ore. Gentamicina se administreaza intravenos sau sub forma de infectii la fiecare 8 ore sau o data pe zi. Dupa cel putin 24 ore de tratament antibiotic intravenos, se administreaza antibiotice orale (doxiciclina sau clindamicina). Mecanism de actiune - Antibioticele omoara diferitele bacterii ce cauzeaza boala inflamatorie pelvina. Indicatii - Antibioticele sunt indicate daca este indeplinit oricare din criteriile minime de diagnostic al bolii inflamatorii pelvine : - este prezent un debut recent al unei sensibilitati sau dureri in regiunea pelvina inferioara, mai ales daca este prezenta bilateral - este prezent un debut recent al unei sensibilitati sau dureri atunci cand trompele uterine sau ovarele sunt atinse sau mobilizate in timpul examinarii - este prezenta o sensibilitate sau o durere atunci cand colul uterin este mobilizat in timpul examinarii. De retinut! Antibioticele pot preveni aparitia complicatiilor bolii inflamatorii pelvine daca sunt administrate precoce si daca sunt luate toate medicamentele recomandate. Trebuie efectuata o noua consultatie la 2-3 zile de la inceperea tratamentului. Persoana respectiva ar trebui sa aiba o durere sau o sensibilitate diminuata in timpul examenului abdominal si pelvin. Monitorizarea ulterioara, ce consta intr-o noua consultatie la 7-10 zile si o alta la 4-6 saptamani este de obicei recomandata pentru siguranta ca tratamentul a avut succes. In cazul in care simptomele nu s-au ameliorat, doctorul ar putea incerca un alt regim medicamentos sau sa caute alte cauze posibile ale simptomelor, inclusiv sarcina ectopica, apendicita, abcesul pelvin sau endometrioza.

NOTIUNI ELEMENTARE DESPRE SARCINA SI NASTERE Generalitati despre procesul de conceptie Ovulatia. In fiecare luna, intr-unul din cele doua ovare ale unei femei, in foliculi , incepe sa se dezvolte un grup de ovule imature. In mod obisnuit, numai unul dintre acesti foliculi este selectat pentru a finaliza procesul de dezvoltare ( maturare ). Acest " folicul dominant " inhiba cresterea si dezvoltarea celorlalti foliculi, care se opresc din maturare si degenereaza. Ulterior, foliculul matur se rupe si ovulul este eliberat de la nivel ovarian ( ovulatie ). Ovulatia apare in general cu doua saptamani inainte de inceperea urmatoarei menstruatii a unei femei. Dezvoltarea corpului galben : dupa ovulatie, foliculul rupt se transforma intr-o structura numita corpul galben, care secreta doi hormoni si anume: progesteronul si estrogenul. Progesteronul are ca functie stimularea dezvoltarii endometrului ( epiteliul ce captuseste la interior uterul ) si pregatirea sa prin ingrosare, pentru eventuala implantare a embrionului. Eliberarea ovulului : ovulul este eliberat si absorbit in trompele uterine, unde ramane pana cand un singur spermatozoid il penetreaza in cadrul procesului de fecundatie ( fuzionarea ovulului cu spermatozoidul ). Ovulul poate fi fertilizat pe o perioada de 24 de ore dupa ovulatie. In medie, ovulatia si fecundatia au loc cam la doua saptamani dupa ultima menstruatie.

Menstruatia. Daca ovulul nu este fecundat, atat el cat si corpul galben vor degenera, ducand astfel si la scaderea progresiva a nivelului de hormoni. Acest proces va duce la exfolierea endometrului ce are ca rezultat sangerarea, respectiv menstruatia. Ciclul este repetabil. Fecundatia. Daca un spermatozoid intalneste si penetreaza un ovul matur rezultat in urma ovulatiei, ovulul va fi fecundat. Atunci cand spermatozoidul penetreaza ovulul, la suprafata ovulului apar anumite modificari ale invelisului sau proteic, modificari cu rol de a impiedica patrunderea unui alt spermatozoid. Incepand chiar din momentul fertilizarii, bagajul genetic al copilului este complet, inclusiv in ceea ce priveste sexul sau. Datorita faptului ca mama nu poate furniza decat cromozomi sexuali de tip X ( orice persoana de sex feminin prezinta in bagajul genetic o pereche de cromozomi sexuali XX ), atunci : daca un spermatozoid de tip Y fecundeaza ovulul, copilul va fi baiat ( XY ); daca un spermatozoid de tip X fecundeaza ovulul, copilul va fi fata ( XX ).

Implantarea ( nidarea ). In primele 24 de ore dupa producerea fecundatiei, ovulul incepe sa se divida rapid in mai multe celule. El ramane in trompa uterina aproximativ trei zile. Ovulul fecundat denumit zigot, continua sa se divida pe masura ce se deplaseaza incet prin trompa uterina catre uter, unde urmeaza sa se ataseze la nivelul endometrului ( procesul este cunoscut sub numele de implantare sau nidare ). Initial zigotul se transforma intr-o structura celulara plina, de forma rotunda, apoi acesta evolueaza si devine o structura celulara goala, numita blastocist. Inainte de nidare, blastocistul se detaseaza de invelisul sau protector. In momentul in care blastocistul intra in contact cu endometrul, schimbul hormonal ce are loc ajuta blastocistul sa se ataseze. Unele femei observa aparitia unor mici spoturi sangvine ( sau sangerari usoare ) la nivelul lenjeriei intime, pe o perioada de una sau doua zile atunci cand are loc nidarea. Ulterior, endometrul se ingroasa si colul uterin este obstruat printr-un dop de mucus. Dezvoltarea embrionara. In urmatoarele trei saptamani, celulele blastocistului incep sa se dezvolte ca grupuri de celule ( clumps ) astfel formandu-se astfel primele celule nervoase ale copilului. In procesul sau de dezvoltare, copilul este numit : - embrion din momentul conceptiei si pana in a 8 - a saptamana de sarcina ; - fat dupa a 8 a saptamana si pana in momentul nasterii, copilului.

Sarcina : semne si simptome. La unele femei o parte din simptomele sarcinii pot fi observate chiar si la doar o saptamana de la conceptie, insa pentru majoritatea femeilor incertitudinile din aceasta perioada se pot concretiza in urmatoarele intrebari : Oare sunt insarcinata? Care sunt simptomele unei sarcini? Cum pot sti daca am ramas insarcinata? Simptomele de sarcina sunt diferite de la femeie la femeie, de la organism la organism si de la sarcina la sarcina, in functie de o multitudine de caracteristici. Intelegerea semnelor si simptomelor sarcinii este foarte importanta. Unul dintre cele mai intalnite semne care prevestesc venirea pe lume a bebelusului este intarzierea sau lipsa menstruatiei, de altfel acestea constituind si primele indicii in suspicionarea unei sarcini.

Pentru lipsa menstruatiei, desi este considerata cel mai comun simptom ce indica existenta unei sarcini, mai sunt si alte motive cum ar fi : perioada alaptarii poate constitui cauza a lipsei menstruatiei ; in acest interval de timp o femeie poate ramane insarcinata ; unele cauze medicale pot contribui la lipsa ciclului, dar acest lucru se remedieaza odata cu revenirea la starea normala de sanatate ; efortul excesiv ; femeile care depun efort continuu si sustinut (de ex. atletii) vor avea perioade de intrerupere a ciclului. Prin reducerea exercitiilor fizice la nivelul corespunzator, de obicei situatia revine la normal. De asemenea, o greutate mica a corpului asociata cu efort intens sau un consum mic de alimente/malnutritie pot duce la aparitia intreruperilor de ciclu menstrual ; pilule anticonceptionale pot determina unor femei lipsa completa a menstruatiei. Chiar si dupa incetarea administrarii acestor pilule multe femei intampina probleme de genul ciclurilor neregulate pentru perioade de trei sau sase luni ; menopauza ; Pe masura ce femeile se apropie de menopauza, menstruatia devine din ce in ce mai neregulata pana cand se opreste in totalitate.

Primul si cel mai rapid raspuns pe care o femeie care suspicioneaza ca este insarcinata deoarece ciclul menstrual este intarziat, il poate oferi testul de sarcina, care se poate gasi in orice farmacie. Atentie ! Rezultatul acestor teste nu este corect mereu si este posibil ca sarcina sa nu fie detectata in cazul in care aceste teste sunt folosite in prima zi dupa constatarea lipsei ciclului. Pentru ca rezultatul testului sa fie concludent, el trebuie efectuat la 3 4 saptamani dupa prima zi a ultimei menstruatii, deoarece in aceasta perioada nivelul de gonadotropina corionica umana ( HCG ), hormon produs de celulele care formeaza placenta si prezent in sange in momentul conceptiei, este destul de ridicat pentru a fi detectat de test. Trebuie subliniat faptul ca lipsa menstruatiei este un simptom important care indica existenta unei sarcini. Insa, la unele femei mai exista secretii ( scurgeri ) mai putin abundente si de mai scurta durata chiar si dupa primele 3 - 4 luni de la conceptie, secretii care pot fi confundate cu menstruatia. De aceea trebuie cunoscute si alte simptome care indica existenta unei sarcini.

Cele mai intalnite simptome de sarcina sunt : - Indispozitia matinala. Desi aceasta afecteaza multe femei insarcinate, doar in jur de 50% dintre ele intalnesc acest simptom la un anumit moment din timpul sarcinii. De multe ori acesta poate fi primul semn ca esti insarcinata, dar, de obicei acest lucru se va manifesta abia la o luna dupa conceptie. Unele femei se simt rau toata ziua sau numai noaptea, iar simptomele pot varia de la o usoara greata la voma. In mod obisnuit,indispozitia matinala tinde sa apara in jurul saptamanilor 8 - 10 cand nivelul de hormoni este ridicat, apoi se va diminua treptat pe masura ce se apropie cel de - al II - lea trimestru al sarcinii. O forma rara de indispozitie numita hyperemesis gravidarum se manifesta printr-o stare de greata si varsaturi incoercibile in timpul sarcinii care duc la deshidratare si aciditate excesiva. - Sensibilitatea crescuta a sanilor. Caracteristice si perioadei premergatoare menstruatiei ( sani durerosi si foarte sensibili ), aceste simptome apar cam la o saptamana sau doua de la conceptie si sunt caracterizate prin : sani mariti mai mult decat de obicei, putin durerosi, mai sensibili la atingere, mameloanele mai colorate, mai moi si chiar mai retrase. Sensibilitatea sanilor in timpul sarcinii este rezultatul unui nivel ridicat de hormoni care insotesc graviditatea. Acest simptom diminueaza semnificativ dupa primul trimestru si dispare dupa al doilea trimestru de sarcina. - Oboseala sau somnolenta. Progesteronul secretat acum este posibil sa fie vinovat pentru starea de oboseala sau somnolenta si creaza senzatia ca oricat te-ai odihni, simti ca nu scapi de oboseala. Initial se poate crede ca este doar extenuare dar, daca aceasta stare se mentine si dupa multa odihna si mai sunt si alte simptomele caracteristice, toate acestea coroborate duc la concluzia ca este vorba despre o sarcina.

- Sensibilitate crescuta la mirosuri si mancare. Cand o femeie este coplesita de anumite mirosuri pe care le simpatiza inainte, cand anumite mancaruri preferate, acum ii provoaca repulsie, este semn ca a intervenit o sarcina. Aceste semne pot fi datorate unei cresteri rapide de estrogen din corp, semne ce pot persista de-a lungul sarcinii, sau pot aparea si disparea continuu pe perioada acesteia. - Poftele alimentare ca semn de sarcina. Este foarte cunoscuta imaginea femeii gravide, pofticioasa (vrea capsuni in timpul iernii, sau marul din sacosa unei doamne) si mereu flamande. In timpul unei sarcini apetitul este mai crescut, deosebit de starea normala si, chiar daca persoana in mod normal nu este pofticioasa, in timpul sarcinii poate avea pofte alimentare diverse. - Balonarea si constipatia sunt prezente atat in timpul sarcinii, cat si in perioada ce o precede. Ea poate aparea imediat dupa conceptie sau in decursul catorva saptamani dupa, ele fiind probleme destul de frecvente. - Dureri de cap, de spate si ale coloanei vertebrale. Durerile de cap luate ca atare, nu pot fi un semn de incredere care sa indice o sarcina, de vreme ce exista multe alte cauze care determina aparitia acestora. Dar in contextul cresterii cantitatilor de hormoni din organism si coroborate cu alte simptome de sarcina, ele pot fi luate in calcul, mai ales ca pot fi resimtite inca din primele saptamani de sarcina. La fel ca si durerile de cap, durerile de spate si ale coloanei vertebrale sunt un alt simptom timpuriu al sarcinii ; de altfel aceste dureri pot fi prezente pe toata perioada sarcinii , fiind mai acut resimtite in ultimul trimestrual acesteia.

- Linia de sub ombilic se inchide la culoare. Intre zona pubiana si ombilic exista o linie, de obicei numai usor mai inchisa decat pielea din zona. In cazul aparitiei unei sarcini aceasta nuanta devine mai inchisa. - Cresterea temperaturii bazale. Un alt mod de a detecta o sarcina este masurarea temperaturii bazale. In mod normal o temperatura mai mare este semn de ovulatie, dar poate fi si semn de posibila sarcina daca perioada ovulatiei a trecut. Daca temperatura se mentine mai ridicata timp de aproximativ 3 saptamani este necesara prezentarea la medic. - Nevoia de mictionare mai frecventa. In perioada sarcinii, organismul mareste cantitatea de sange si alte lichide pe care rinichii le vor filtra si apoi vor ajunge in vezica urinara. Rezultatul este nevoia unei frecvente mult mai mare de a mictiona decat inainte. Acest lucru se poate manifesta inca din primele sase saptamani ale primului trimestru si poate persista sau agrava de-a lungul intregii sarcini. - Sangerarea sau spotting-ul. Unele femei acuza scurgerea unor cantitati mici de lichid rosu, roz sau rosiatic. Acesta este un simptom normal si indica faptul ca oul fertilizat incepe sa patrunda in mucoasa uterina la aproximativ sase zile dupa fertilizare. Totusi, daca aceste simptome sunt insotite si de durere, este recomandabil sa fie consultat medicul imediat deoarece acesta poate fi un semn de sarcina ectopica.

Sarcina si nasterea Perioada intrauterina Asa cum a mai fost prezentat, pentru dezvoltarea unui copil sunt necesare 9 luni, la sfarsitul carora femeia naste. Cand sarcina evolueaza bine, viitoarea mama duce o viata activa, obisnuita; cu toate acestea, ea trebuie sa aiba grija sa se hraneasca bine, sa evite fumatul, alcoolul, la fel ca si majoritatea medicamentelor care pot constitui substante toxice pentru viitorul copilului. In toata perioada sarcinii, schimburile dintre mama si copil se realizeaza prin interemediul placentei si a cordonului ombilical. Placenta complet formata la trei luni de la fecundare este constituita din celule ale mucoasei uterine materne ( endometrul ) si din celule coriale. Placenta uneste mucoasa uterina cu fatul prin intermediul cordonului ombilical. Acesta este strabatut de doua artere ( arterele ombilicale ) ce transporta substantele nutritive si oxigen de la mama si de vena ombilicala ce transporta produsi reziduali si dioxidul de carbon de la fat in organismul matern de unde se elimina. Perioada de calcul a sarcinii este divizata in zile, saptamani, luni si trimestre, fiecare cu particularitatile ei, astfel :

in primele 7 zile dupa producerea fecundatiei micuta sfera formata din celule, se fixeaza pe peretele uterin; acesta constituie nidatia oului ; in saptamana a 2-a incepe formarea celulelor sanguine si diferentierea celulelor cardiace. ; in saptamana a 3-a modificarile hormonale determina ingrosarea endometrului si vasele sanguine din el hranesc blastocistul ; in saptamana a 4-a sacul amniotic este bine dezvoltat. Embrionul si, mai tirziu fatul vor fi adapostiti in el pe tot parcursul sarcinii, suspendati confortabil in lichidul amniotic, la o temperatura constanta si protejati impotriva socurilor. Inima incepe deja sa bata la inceput neregulat, dar in curand cu un ritm regulat si mai rapid decat cel al mamei. Coloana vertebrala si sistemul nervos incep sa se formeze in embrion, care are acum in jur de 7 mm lungime ; in saptamina a 5-a se formeaza primele organe. Capul creste si adaposteste creierul in dezvoltare, care este legat de maduva spinarii in dezvoltare rudimentara. Bratele si picioarele apar ca mici muguri, iar inima si sistemul circulator sunt bine conturate. Vasele sanguine ale embrionului se unesc cu cele ale placentei in dezvoltare, pentru a forma cordonul ombilical. In interiorul embrionului acum in lungime de 10 mm, a inceput sa se formeze sistemul digestiv, incepand cu stomacul si parti din intestin. Desi nu exista o fata propriu-zisa, exista mici depresiuni in care se vor forma ochii si urechile. Gura si maxilarele sunt la inceputul formarii, iar sistemul nervos si coloana vertebrala continua sa se dezvolte ;

in saptamana a 6-a dezvoltarea capului se accelereaza. Partile interne ale urechilor si ochilor sunt in continua formare si incepe dezvoltarea narilor. Creierul si maduva spinarii sunt aproape formate. Dezvoltarea sistemelor digestiv si urinar continua, desi ficatul si rinichii nu sunt capabili sa functioneze. Mugurii membrelor au crescut si este posibila observarea rudimentelor mainilor si picioarelor ; in saptamana a 7-a incep sa se dezvolte umerii, coatele, genunchii, bazinul si plamanii, iar la sfarsitul saptamanii a 7-a embrionul are lungimea de 40 mm. in saptamana a 9-a se separa degetele. Intre timp se formeaza sistemul digestiv ; la varsta de 2 luni se formeaza cavitatile oculare, acoperite cu un tegument din care se vor forma pleoapele. De asemenea, apar urechile, coloana vertebrala, gatul si muschii ; apare pielea, iar capul se apleaca inainte ; embrionul incepe sa-si miste mainile si picioarele ; este perioada in care se pot auzi bataile cardiace ale fatului. Din acest moment embrionul poarta numele de fat si se dezvolta foarte rapid. Pana acum el ocupa cavitatea uterina, de acum inainte insa, uterul se va destinde pentru a face loc fatului, sacului amniotic si placentei. Abdomenul mamei se va mari din ce in ce mai mult. In saptamanile urmatoare se dezvolta organele interne ale fatului. Incep sa se formeze muschii si unghiile, iar parul incepe sa creasca. Fatul incepe sa dea din maini si picioare din ce in ce mai puternic.

in a 12-a saptamana se poate vedea imaginea colului uterin ; Metoda pe baza de ultrasunete este folosita de catre medici pentru a se asigura ca fatul se dezvolta normal ; prin aceasta metoda se poate afla si sexul bebelusului ; in saptamana a 14-a, desi este foarte mic, fatul este format in intregime : are 12 centimetri lungime si cantareste aproape 135 de grame ; incepand cu luna a 4-a, mama poate simti miscarile fatului. El deschide si inchide ochii si poate sa-si stranga pumnii. Doarme si se trezeste des si chiar sughite! in luna a 7-a fatul aude. Se misca mai putin deoarece are mai putin loc in uter. Masoara 42cm si cantareste 1,5kg. in luna a 8-a fatul se intoarce cu capul in jos si fesele in sus, pozitie pe care, in general, o va pastra pana la nastere. Puful fin cade si este inlocuit cu o substanta grasa, protectoare vernix caseosa ; masoara 47cm. si cantareste 2, 5 kg. In luna a 9-a plamanii sunt complet dezvoltati si sunt functionali. Pielea este neteda ; oasele craniului nu se vor suda decat dupa nastere ; fatul masoara acum 50 cm. si cantareste in jur de 3, 2 kg. Este pregatit sa vina pe lume, dar se spune despre un copil ca e prematur daca acesta se naste inainte de luna a 8-a.

Igiena si masuri de precautie. Deoarece primul trimestru este perioada in care are loc formarea organelor esentiale ale fatului, este important pentru mama sa evite orice ar pute produce malformatii fetale. Medicul trebuie consultat inainte de administrarea oricaror medicamente si toate femeile sunt sfatuite sa renunte la fumat si alcool, deindata ce sunt gravide. Inainte de a ramane gravida, o femeie trebuie sa fie sigura ca este imuna la rubeola si, daca nu este, sa se vaccineze impotriva acesteia. Contractarea rubeolei pe timpul sarcinii poate duce la nasterea unui copil cu malformatii grave. Este important pentru mama sa consulte medicul pentru un examen fizic, meticulos si pentru stabilirea unui program de ingrijire prenatala. Controlul cresterii fatului reprezinta o parte importanta a acestuia. Metodele utilizate pentru aceasta variaza de la simpla masurare a uterului matern la examinarea cu ultrasunete. Masurarea cu regularitate a presiunii arteriale si testele de urina ajuta la evaluarea periodica a starii de sanatate a mamei.

Nasterea In momentul nasterii, uterul se contracta din ce in ce mai tare : incepe travaliul. Treptat, cervixul - capatul inferior al uterului - se largeste din ce in ce mai mult. Dupa 12 ore ( aceasta perioada de timp este diferita de la o femeie la alta ) ajunge la un diametru de 10 cm. Incepe a doua faza care, de obicei, dureaza o ora. Contractiile tot mai puternice imping bebelusul prin cervix si vagin spre exterior. Alte contractii elimina placenta. Din momentul in care iese, copilul incepe sa tipe; plamanii i se umplu cu aer pentru prima data. Desi va avea nevoie de ingrijire si protectie timp de multi ani, bebelusul poate trai liber. Cordonul ombilical masoara ceva mai mult de un centimetru in diametru si are o lungime de 60cm. Dupa nastere el trebuie sa fi taiat, formind ombilicul bebelusului. Cunoscand functia vitala a placentei si stiind ca viata embrionului si a fatului se datoreaza sangelui matern, putem intelege cat de importanta este sanatatea femeiei in timpul sarcinii.

CONSULTATIA PRENATALA SI SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA NORMALA Consultatia prenatala. Consultatia prenatala cuprinde cele trei etape ale profilaxiei: primara de evitare a aparitiei imbolnavirii ; secundara de stabilire a diagnosticului si tratamentului cat mai precoce si corect ; tertiara de evitare sau agravare a complicatiilor. Consultatia prenatala, in baza indicatiilor Ministerului Sanatatii, se realizeaza in mod obisnuit : lunar intre saptamanile 12 28 si bilunar intre saptamanile 29 40.

Obiectivele consultatiei prenatale : depistarea, tratarea bolilor coexistente ( cardiopatii, tuberculoza, nefropatii, lues, SIDA, diabet etc. ) si evaluarea starii de sanatate a femeii ; depistarea si tratamentul precoce al complicatiilor sarcinii : disgravidii precoce si tardive, amenintare de avort sau nastere prematura, placenta praevia, anemii, hidramnios ; depistarea si luarea masurilor coorespunzatoare in vederea evitarii unor posibile complicatii ale travaliului : disproportiile cefalopelvine, prezentatii distocice, sarcini multiple ; depistarea si tratarea unor boli care pot afecta fatul : incompatibilitatea Rh, insuficienta placentara ; puericultura intrauterina pentru nasterea unui copil eutrofic ; depistarea unor factori de perisataza : pregatirea fizica si psihica a mamei pentru nasterea si cresterea armonioasa a copilului. Consultatia prenatala se aplica pe doua niveluri : standard pentru toate gravidele si diferentiat pentru gravidele cu risc.

Prima consultatie prenatala urmareste verificarea diagnosticului de sarcina, stabilirea bilantului de sanatate, cunosaterea conditiilor de viata si de munca ale femeii si cuprinde : Interviul urmareste : Identificarea unor boli genetice ; Depistarea in antecedentele heredocolaterale a cazurilor de gemelaritate, a unor malformatii, boli vasculo-renale, diabet, obezitate ; Identificarea factorilor de risc : castorie / concubinaj, profesie, daca este fumatoare, consumatoare de alcool sau droguri, conditii de locuit si munca, resurse materiale ; Identificarea unor antecedente obstetricale / ginecologice : sterilitate primara sau secundara tratata, numarul nasterilor, al avorturilor, modul de desfasurare a nasterilor, disgravidii precoce sau tardive, prezentatii vicioase, interventii obstetricale sau chirurgicale. Examenul clinic cuprinde : Examenul clinic general, care evidentiaza : tipul constitutional, modificari de postura si ale aparatului locomotor ; starea de nutritie si greutatea ; starea aparatului cardiovascular : TA trebuie sa ramana sub 130 / 80 mmHg. vor fi examinate minutios aparatul digestiv, urinar si respirator ; va fi efectuat obligatoriu examenul stomatologic ; Examenul genital si obstetrical efectuat de medicul specialist va identifica : modificari de forma si volum ale uterului in raport cu sarcina, starea colului uterin, configuratia bazinului si a partilor moii ; anomalii ale vulvei si vaginului, sau ale organelor genitale interne

Examene de laborator si paraclinice : Hb., Htc.; Grup sanguin si Rh ( inclusiv pentru sot ). La femeile cu Rh negativ cu sot Rh pozitiv titrul de anticorpi se determina lunar. In saptamanile 22 24 se efectueaza evaluarea fatului prin ecografie, eventual amniocenteza si daca este cazul se grabeste nasterea ; Examen serologic pentru sifilis ( VDRL ) ; Testul HIV ; Examen bacterilogic al secretiei vaginale, sumar de urina ; Glicemie, calcemie ; Teste serologice pentru boli infectioase ( toxoplasmoza, rubeola ) daca exista avorturi habituale.

Supravegherea gravidei cu sarcina normala. Este bine ca sarcina sa fie depistata cat mai precoce, luata in evidenta si supravegheata medical cat mai corect. Primul trimestru de sarcina. Anamneza cuprinde : Consemnarea datei ultimei menstruatii si a simptomatologiei asociate ( balonarea abdominala, polachiurie, modificari ale greutatii corporale, aparitia retelei Haller la nivelul sanilor manifestari neuropsihice, reactii emotionale etc. ) Gravida va fi instruita in ceea ce priveste : evolutia sarcinii, a alterarii confortului legat de tulburarile neurovegetative ( greturi, varsaturi ), insomnie, lipsa de energie etc. si va fi informata despre modificarile organismului din timpul sarcinii precum si data probabila a nasterii Medicul va stabili periodicitatea consultatiilor si va informa gravida asupra simptomatologiei avortului sau a unei sarcini patologice.

Manifestari legate de sarcina : amenorea ; modificari cutanate mai accentuate ; tulburarile neurovegetative sunt diminuate sau absente ; primele miscari fetale apar dupa saptamana a 20 a la primipare si dupa saptamana a 18 a la multipare ; bataile cordului fetal ( BCF ) se percep din luna a 5 a cu ritm de 120 150 / min. Manifestari legate de modificarile organismului : prurit tegumentar ; hipotensiune ortostatica ( stari de lesin ) ; apetit crescut, pirozis ; constipatie, flatulenta cu borborisme ; leucoree ; migrene, parestezii ale degetelor ; dureri lombosacrate si pelvine. Interventiile asistentului medical : evalueaza cunostintele gravidei in legatura cu sarcina si raspunde intrebarilor acesteia ; la controlul periodic, cantareste gravida, masoara TA, masoara inaltimea fundului uterin, asculta BCF ; sfatuieste gravida : - sa evite spalaturile vaginale, eforturile prelungite, calatoriile lungi, ortostatismul prelungit, sa poarte incaltaminte comoda ( fara toc ) si imbracaminte lejera - sa mentina igiena locala in cazul aparitiei hemoroizilor - sa consulte de urgenta medicul daca leucorea devine abundenta, cu miros si culoare modificata - sa bea cel putin 2 litri de lichid pe zi - sa faca miscare moderata pentru combaterea constipatiei - sa nu ia purgative sau laxitive deoarece ele produc contractii uterine - sa evite alimentele grase si mesele abundente - instruieste gravida in legatura cu manoperele de formare a mamelonului si in legatura cu frecventa si periodicitatea acestora - va insista ca gravida sa se prezinte cu regularitate la controalele clinice si paraclinice.

Trimestrul III de sarcina Manifestari legate de sarcina : uterul este marit de volum ; inaltimea fundului uterin este : la 7 luni 28 cm., la 8 luni 30 cm., la 38 40 saptamani 32 34 cm. ; cresterea in greutate a gravidei pana la sfarsitul sarcinii trebuie sa fie de max. 12 Kg. BCF prezente ; miscari active fetale prezente ; Manifestari determinate de adaptarea organismului la sarcina : dispneea ; constipatia ; insomnia din cauza miscarilor fetale, a cresterii frecventei mictiunilor ; anxietate crescuta, teama de nastere ; gingivita ; dureri articulare pelviene si lombare ; crampe in membrele inferioare, edeme gambiere ; modificari de poastura, modificarea mersului.

Interventiile asistentului medical : informeaza gravida despre :


semnele declansarii travaliului precoce si caracterul ritmic al contractiilor ; cauzele care pot declansa travaliul ; semnele ruperii membranelor : scurgere apoasa in cantitate mai mare si cu miros fad caracteristic ; necesitatea prezentarii la medic daca nu se mai percep miscari fetale ;

sfatuieste gravida :
sa evite ortostatismul ; sa se odihneasca cu picioarele asezate mai sus fata de orizontala ; sa consume lichide in cantitate redusa inainte de culcare ; sa reduca sarea din alimentatie ; sa reduca raporturile sexuale in ultimele doua luni de sarcina pentru a nu declansa travaliul ; sa se prezinte la controlul medical periodic, sa repete analizele prescrise de medic si sa-si supravegheze greutatea corporala.

ASISTENTA MEDICALA A GRAVIDEI LA TERMEN. INGRIJIRI ACORDATE IN LEHUZIE. Travaliul si nasterea. Travaliul si nasterea propriu-zisa, reprezinta procesul de nastere a unui copil. Ca si sarcina, travaliul si nasterea urmeaza o anumita secventa de evenimente. Travaliul si nasterea nu difera foarte mult de la o femeie la alta. Totusi, in cazul in care o femeie a mai avut o nastere este posibil ca urmatoarea sa fie diferita. Travaliul este impartit in doua faze : travaliul precoce ( latent ) si travaliul activ. Travaliul precoce duce la travaliul activ prin contractii moderate pana la severe, uneori neregulate. Travaliul precoce incepe cu contractii insotite de o stare de disconfort, ce vor incepe sa dilate cervixul. Aceasta faza poate sa dureze chiar si 2 - 3 zile, in special la prima sarcina. Contractiile vor deveni mai puternice si mai frecvente, dilatand treptat cervixul de la 3 cm la 10 cm.

Travaliul activ are trei stadii : in primul stadiu al travaliului activ contractiile devin mai puternice, frecvente si regulate (la intervale de 10 15 minute ). Odata cu aceste contractii se produce subtierea si dilatarea cervixului, organismul concentrandu-se pe faza de impins . Impingerea pentru expulzia fatului poate dura de la cateva minute la cateva ore. Desi travaliul mediu pentru primipare ( femei la prima nastere ) este de 9 ore, la unele gravide poate dura mai putin. In timpul fazei active gravida va merge la spital. Pe masura ce travaliul avanseaza, se pot administra antialgice. in timpul celui de-al doilea stadiu , dupa dilatatia completa si ruperea membranelor cu eliminarea lichidului amniotic are loc nasterea ( expulzia) In aceast stadiu contractiile se succed la 1 2 minute si pot dura 60 90 secunde ; durerile devin din ce in ce mai puternice. In apropierea momentului de expulzie a fatului, pot aparea simptome ca iritabilitate, anxietate, greata sau epuizare. Chiar si dupa expulzia fatului, contractiile vor dura pana la eliminarea placentei. In special in cazul femeilor care au mai nascut pot aparea contractii dureroase timp de cateva zile dupa nastere, cauzate de contractia uterului. stadiul al treilea ( perioada de delivrenta ), este subsecvent la 15 20 minute dupa expulzia fatului si consta in dezlipirea si eliminarea placentei si membranelor.

Travaliul precoce Procesul nasterii cuprinde travaliul si nasterea propriu -zisa. Nu poate fi prezis cu siguranta momentul in care se va declansa travaliul. Unele gravide pot avea simptome de nastere la un moment dat si sa nasca peste cateva saptamani, altele pot sa nu aiba niciun fel de simptome inainte de a intra in travaliu. Momentul nasterii la primipare este, de obicei, greu de prezis. Semne de travaliu. Apropierea intrarii in travaliu are anumite manifestari specifice : copilul se pozitioneaza la nivelul pelvisului. Desi acest proces poarta numele de " cadere " sau de " inaintare ", el poate sa nu fie simtit de catre mama ; cervixul incepe sa se subtieze si sa se dilate. Acest lucru este verificat de medicul obstetrician in timpul examinarilor prenatale ; contractiile devin din ce in ce mai frecvente si mai puternice, poate chiar dureroase. Pot aparea de asemea, crampe abdominale sau rectale sau o durere persistenta la nivelul spatelui ; ruptura membranelor. In majoritatea cazurilor, ruptura membranelor apare in momentul initierii travaliului. La unele gravide acest lucru se produce inainte de declansarea travaliului

Travaliul precoce ( faza latenta a travaliului ). Travaliul precoce este, de obicei, faza cea mai lunga a nasterii, uneori durand chiar si 2 - 3 zile. In aceasta faz a contractiile uterine pot fi : usoare sau moderate ( gravida poate vorbi in timpul unei contractii ) si dureaza aproximativ 30 - 45 secunde ori neregulate ( 5 sau 20 de minute distanta intre ele ) si uneori chiar se pot opri pentru un interval de timp. Cervixul se dilata aproximativ 3 centimetri. Primiparele pot avea mai multe ore de travaliu fara ca cervixul sa se dilate. Uneori, gravida venita la spital poate sa fie trimisa acasa pana cand se instaleaza travaliul activ sau pana la ruperea membranelor. Acesta faza a travaliului poate fi lunga si inconfortabila. Pentru a ameliora starea sunt indicate: vizionatul la televizor, ascultarea muzicii sau dusuri calde

Proceduri efectuate in cursul travaliului precoce. In cazul internarii in spital, gravida in travaliu precoce va fi examinata. La internare se vor realiza : - schimbarea lenjeriei de corp cu tinuta de spital - verificarea pulsului, tensiunii arteriale si temperaturii - se vor nota problemele de sanatate, date despre sarcina si travaliu - este necesar sa se cunoasca forta si perioadele la care apar contractiile sau daca membranele s-au rupt - monitorizarea cordului fetal se va efectua pentru a inregistra ritmul cardiac fetal ca raspuns la contractiile uterine - se efectuaza consultul ginecologic steril pentru a se determina daca cervixul este dilatat si subtiat - se va monta un cateter venos, pentru cazurile in care va fi nevoie de administrarea de fluide sau medicamente - majoritatea spitalelor au camere ce permit nasterea si apoi recuperarea gravidei si a copilului. Cu exceptia unor cazuri complicate se poate pastra aceeasi camera pe tot parcursul internarii. In cazul in care nasterea se complica, se va muta gravida in sala de operatie. Dupa internare si examinarea initiala, gravida va fi sfatuita sa mearga. Mersul ajuta la cresterea confortului in timpul travaliului precoce. Desi se considera in trecut ca mersul ar ajuta la progresia travaliului, studii recente au demonstrat ca mersul nici nu grabeste, nici nu incetineste travaliul. Se va face o monitorizare sumara la fiecare ora, pentru a se verifica ritmul contractiilor si ritmul cardiac al copilului. Se vor permite vizitele. Pe masura ce travaliul va deveni din ce in ce mai putin confortabil, se vor limita vizitele.

Travaliul activ. Stadiile acestuia. Stadiul I este primul stadiu al travaliului activ si incepe in momentul in care cervixul este dilatat de 3 - 4 centimetri. Aceasta etapa se va termina atunci cand cervixul va fi dilatat total si copilul va fi gata sa iasa. In ultima perioada a acestui stadiu ( tranzitia ), travaliul devine intens. Comparativ cu contractiile din travaliul latent, in acesta faza contractiile sunt intense si mai frecvente ( la 2 - 3 minute ) si dureaza ( 50 70 secunde). In acest moment, este indicata prezentarea la spital. In cazul in care membranele nu s-au rupt este foarte probabil ca acestea sa se rupa in aceasta faza. Pe masura ce contractiile se intensifica se pot produce : stari de neliniste sau excitatie dificultati in a sta in picioare ( ortostatism ) necesitatea de a schimba pozitia destul de des, acest lucru fiind util deoarece imbunatateste circulatia. Este indicata inceperea tehnicilor de respiratie pentru a diminua durerea si agitatia. Pot fi administrate fluide intravenoase sau medicatie antialgica.

Faza de tranzitie inseamna sfarsitul primei faze a travaliului activ. In aceasta faza, pe masura ce copilul inainteaza, contractiile devin din ce in ce mai puternice, mai lungi si la o perioada mai mica. In timpul acestei perioade, mama se va concentra pe sanatatea copilului si pe felul cum decurge nasterea. Desi persoanele din jur pot fi suparatoare, totusi ele sunt utile pentru sentimentul de siguranta al gravidei. Ea poate prezenta simptome de anxietate, greata,epuizare, iritabilitate sau frica. Primiparele au, de obicei, o faza de tranzitie ce dureaza aproximativ 3 ore, iar multiparele, care au mai avut o nastere vaginala au o perioada de tranzitie de aproximativ o ora. Unele femei au o perioada de tranzitie foarte scurta, intensa.

Stadiul II al travaliului activ este reprezentat de nasterea propriu-zisa, act prin care copilul este impins de contractiile uterine. In timpul acestui stadiu : contractiile uterine sunt diferite. Desi de obicei sunt regulate, ele se pot diminua la fiecare 2 - 5 minute, durand 60 - 90 secunde. Dorinta de a impinge este din ce in ce mai puternica cu fiecare contractie capul copilului poate crea presiune mare pe rect pozitia poate fi modificata de cateva ori pentru a gasi pozitia perfecta pentru nastere in momentul in care capul copilului trece prin vagin poate aparea o durere intensa. Capul este partea cea mai mare a copilului si cel mai greu de expulzat. In cazul in care acest lucru se intampla rapid, medicul poate indica sa nu se impinga la fiecare contractie, pentru a lasa timp perineului ( zona dintre vulva si anus ) sa se intinda fara sa se rupa. In unele cazuri, se face o incizie a perineului, in functie de medic sau de preferintele gravidei. Perioada de impingere poate fi scurta, de cateva minute sau poate dura cateva ore. In cazul in care travaliul este prelungit, poate fi utila schimbarea pozitiei. In unele cazuri, se pot administra medicamente care sa stimuleze contractiile uterine.

Perioada de pregatire pentru travaliu si nastere


Desi evenimentele din timpul travaliului nu pot fi in totalitate controlate, este important totusi, sa fie cunoscute optiunile din timpul travaliului inainte ca acesta sa se instaleze. De aceea, pentru ca travaliul sa se desfasoare normal, gravida trebuie sa colaboreze cu personalul medical, sa aiba incredere in acesta, sa cunoasca etapele desfasurarii nasterii si a duratei travaliului. Este indicat ca gravida sa posede cat mai multe cunostinte despre travaliu, despre medicatia de inlaturare a durerii, ce tip de medicatie poate fi folosita in cazul in care apar probleme si despre hranitul la san dupa nastere. Este de asemenea indicat ca gravida impreuna cu medicul obstetrician curant sa intocmeasca un plan al nasterii flexibil ce va include dorintele acesteia referitoare la felul nasterii si la situatiile din timpul nasterii, precum si preferintele pentru cazurile agravate de genul : travaliu prelungit sau durere extrema. Totusi, acest plan pentru nastere nu va fi urmat cu strictete de medic deoarece in cazul in care apare o urgenta, responsabilitatea medicului este de a asigura siguranta mamei si a copilului. In momentul conceperii planului de nastere, trebuiesc avute in vedere locul nasterii, persoana care va asista nasterea sau daca nasterea va fi asistata de un medic, o moasa, un prieten sau un membru al familiei. Din luna a 6-a sau a 7-a cu ocazia vizitelor regulate la medic, pot incepe orele de educatie pentru nastere, ocazie cu care trebuie discutate anumite aspecte ale nasterii cum ar fi : masuri de confort, masuri de ameliorare a durerii, proceduri medicamentoase sau de monitorizare fetala.

Sfaturi pentru marirea confortului gravidei. Exista mai multe metode de a diminua stresul travaliului si al nasterii, fiind luate in considerare urmatoarele : asigurarea unui suport continuu pe parcursul nasterii, chiar de la inceputul travaliului si pana la expulzie, s-a dovedit a avea efect pozitiv asupra nasterii. Femeile ce au o sustinere morala continua ( de exemplu de la o moasa, asistenta sau educator de nastere ori chiar de la familie ) suporta mai bine procesul nasterii, uneori nu necesita medicatie antialgica si nu descriu nasterea ca o experienta negativa. Desi nu exista o conexiune directa intre asigurarea suportului psihic continuu si diminuarea durerii, acest ajutor ajuta la controlarea fricii si la mentinerea unei stari de calm. managementul nemedicamentos al durerii, de genul focalizarii atentiei pe respiratie, masaj sau suportul continuu, ce pot ajuta la diminuarea durerii si la crearea unui sentiment de controlin timpul nasterii mobilitatea in timpul travaliului, depinde de necesitatea de a monitoriza cordul fetal in permanenta sau ocazional. Desi majoritatea gravidelor prefera libertatea de miscare, totusi in cazul unei sarcini cu risc crescut este indicata monitorizarea permanenta in detrimentul mobilitatii

problemele in legatura cu alimentatia si hidratarea in timpul travaliului. Anumite spitale permit gravidelor sa bea lichide, pe cand altele permit doar umezirea buzelor cu cuburi de gheata. Alimentele solide sunt, de obicei contraindicate, deoarece stomacul digera alimentele mai greu in timpul travaliului. Un stomac golit este util si in cazul in care va fi nevoie de anestezie generala ascultarea de muzica in timpul sarcinii pozitiile pentru nastere si pentru realizarea impingerii copilului sunt : pozitia sezand, ghemuire, intins pe spate sau utilizarea unei mingi, bazin cu apa, masa ginecologica, pat, taburet.

Interventiile asistentului medical premergatoare travaliului: pregateste gravida pentru nastere, asigura igiena, indeparteaza pilozitatea genitala, efectueaza clisme evacuatorii, asigura golirea vezicii urinare ; amplaseaza gravida intr-un salon linistit, osupravegheaza permanent, ii asigura odihna ; asculta BCF, urmareste ritmicitatea contractiilor uterine si informeaza medicul.

Interventiile asistentului medical in timpul travaliului : supravegheaza BCF la intervale de 30 min. la inceputul travaliului, apoi la 15 minute ; urmareste succesiunea contractiilor uterine si durata lor ; consemneaza la indicatia medicului modificarea colului si starea membranelor ; semnaleaza aparitia unor eventuale tulburari de dinamica sau suferinta fetala ; supravegheaza starea gravidei, prin masurarea pulsului, tensiunii arteriale, a temperaturii ; urmareste comportamentul gravidei ; urmareste aspectul lichidului amniotic ; pregateste materialele necesare pentru asistenta la nastere : campuri sterile, manusi sterile, dezinfectante, pense si foarfeci sterile, ata pentru cordonul ombilical, materiale pentru ingrijirea nou-nascutului, medicamente pentru dirijarea travaliului ; colaboreaza permanent cu gravida sfatuind-o cum sa respire si sa-si prelungeasca voluntar contractiile ; supravegheaza perineul in timpul expulziei si anunta medicul de necesitatea epiziotomiei ; asista expulzia fatului ; dezobstrueaza caile respiratorii ale nou-nascutului ; sectioneaza si ligatureaza cordonul ombilical ; observa semnele de dezlipire ale placentei ; prinde placenta cu palmele facute caus ; rasuceste membranele pentru evitarea ruperii si retentionarii acestora in cavitatea uterina ; verifica integritatea placentei pe ambele fete ; verifica integritatea tesuturilor moi materne ( col, perineu ), colaborand cu medicul in vederea suturarii acestora.

Optiunile medicamentoase pentru reducerea durerii includ : anestezia epidurala, ce reprezinta injectarea unei substante anestezice in spatiul epidural, in jurul maduvei spinarii. Acest procedeu duce la anestezierea totala sau partiala a membrelor inferioare. Injectarea unei cantitati mai mici de anestezic, produce asa numita anesteziere " usoara ", ce permite pastrarea unei sensibilitati suficiente pentru a realiza impingerea, lucru care reduce riscul de travaliu prelungit sau nastere asistata ( forceps sau vacuum ) ; - blocajul vulvar sau paracervical reprezinta injectari de anestezice in aria pelvina pentru a reduce durerea. Anestezia vulvara reprezinta una intre cele mai sigure forme de anestezie si realizeaza anestezierea locului pe unde va iesi copilul. Anestezia paracervicala este inlocuita cu succes de cea epidurala, care este mai eficienta ; narcoza, cu utilizare de Meridipin, ce se foloseste uneori pentru reducerea anxietatii si durerii. Narcoticele au eficacitate limitata in reducerea durerii si provoaca efecte adverse atat asupra mamei, cat si a copilului. Anumite medicamente se pot folosi in timpul sarcinii, dar nu reprezinta genul de terapie pe care gravida sa il ceara in timpul travaliului. Acestea se folosesc fie ca o parte componenta a unui alt procedeu, fie in nasterile complicate. Acestea sunt

anestezia locala reprezinta injectarea de anestezic la nivelul pielii. Acest procedeu se face inainte de insertia epidurala sau de a face o incizie pentru a largi vaginul in timpul nasterii - anestezia generala reprezinta inhalarea sau administrarea intravenoasa de medicatie care provoaca inconstienta. Acest procedeu este mai riscant, dar efectul este mai rapid decat in anestezia epidurala. Anestezia generala este folosita numai in cazul urgentelor, ce necesita o nastere rapida, sau atunci cand nu s-a montat un cateter epidural.

Ingrijiri acordate in lehuzie. In primele doua ore dupa nastere ( perioada post partum ), lehuza prezinta oboseala, tendinta la somn, uneori frison, puls rar, bradicardic, sangerare moderata. Uterul este dur, contractat, in glob de siguranta situat la nivelul ombilicului. Este posibil sa intervina o alterare a ritmului si frecventei cardiace in legatura cu hemoragia post partum. Interventiile asistentului medical la sala de nasteri : efectueaza masaj uterin trans abdominal pentru favorizarea retractiei si formarii globului de siguranta ; controleaza sangerarea si anunta de urgenta medicul in situatia in care aceasta este crescuta si nu apare globul de siguranta ; supravegheaza faciesul si comportamentul lauzei ; controleaza functiile vitale si depisteaza eventualele semne ale socului hipovolemic ; antreneaza lauza in discutii pentru ca aceasta sa nu adoarma, deoarece in timpul somnului se produce relaxarea musculaturii uterine si este favorizata astfel hemoragia ; administreaza lauzei ceai, citronada ; transporta lauza in salon.

Lehuzia fiziologica. Este perioada care cuprinde primele sase saptamani dupa nastere. Este relativ usor sa apara starea de oboseala in primele saptamani dupa nastere. Pentru a oferi o ingrijire adecvata a sugarului si pentru a manevra tulburarile emotionale din aceasta perioada este nevoie de odihna corespunzatoare si de ajutor. In cazul in care apare depresia post-partum ( mama are ganduri de ranire a copilului sau de automutilare ) este indicat consultul medicului psihiatru. In aceasta perioada ciclul ovarian se reia si organele genitale revin treptat la normal. Tot in aceasta perioada este posibila o noua sarcina, chiar daca se mentine amenoreea de lactatie. Interventiile asistentului medical: explica lauzei importanta ingrijirilor igienice pentru prevenirea infectiilor puerperale ; efectueaza tualeta locala, schimbarea tampoanelor, observa lohiile ( aspect, miros, culoare, cantitate ) ; observa aspectul plagii perineale anuntand medicul in cazul aparitiei unor modificari ; instruieste gravida cum sa se autoingrijeasca ; controleaza involutia uterina (uterul scade cu 1 1,5 cm. / zi), devenind organ intrapelvin dupa 12 zile ; consemneaza in foaia de observatie temperatura, pulsul, tensiunea arteriala, diureza, pentru depistarea eventualelor complicatii : hemoragii, infectii, tromboflebita ; explica modul de instalare a secretiei lactate, precum si eventuala aparitie a furiei laptelui care poate fi insotita de cresterea temperaturii pana la 37, 5 grade C. ; instruieste lauza sa-si spele mainile si sanii inainte si dupa alaptare, sa evite folosirea parfumurilor si a deodorantelor, sa evite prelungirea suptului pentru a nu favoriza aparitia ragadelor ; stimuleaza mobilizarea precoce a lauzei pentru eliminarea normala a lohiilor ; ofera indicatii referitoare la modul de alimentatie si a alimentelor permise, precum si a necesitatii unui consum crescut de lichide ; atentioneaza lauza sa nu consume bauturi alcoolice, cafea, Cola, ciocolata, cacao, ceai rusesc.

La externarea din maternitate instruieste lehuza : sa-si mentina o riguroasa igiena medicala ; sa foloseasca tampoane vulvare sterile ; sa evite raporturile sexuale 6 8 saptamani ; sa se prezinte la controlul medical cand i se recomanda sa nu ia medicamente fara recomandare medicala deoarece acestea se pot elimina prin secretia lactata ; in cadrul unei mese la san, sa alapteze sugarul din ambii sani pentru a nu favoriza aparitia mastitei.

INGRIJIREA SI SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA PATOLOGICA. Gravida cu risc obstetrical. Factori de risc obstetrical. Clasificare. Evolutia unei sarcini depinde de mediul fizic, social, familial, de dorinta cu care este asteptat copilul, de modul in care viitoare mama colaboreaza cu personalul medico sanitar, accepta sfaturile si intelege sa le aplice. In vederea asigurarii unei supravegheri diferentiate a gravidelor, este necesara cunoasterea cauzelor si factorilor care determina un risc obstetrical. Clasificarea factorilor de risc : Factori psiho sociali : sarcina nedorita ; climat afectiv neprielnic ; familii dezorganizate, venit redus ; - alimentatie deficitara ; domiciliul femeii este in zone geografice greu accesibile, fara posibilitati de anunt telefonic si transport de urgenta ; nerespectarea legislatiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munca ; Factori generali : varsta sub 16 ani si peste 35 ani ; primiparele sub 16 ani sau peste 35 ani ; multiparele sau multigestele ; inaltimea sub 1,55 m. ; - greutatea sub 45 Kg. ; infantilism genital ; izoimunizare Rh sau de grup ;

Antecedente ginecologico obstetricale : uter cicatriceal ( in special dupa operatie cezariana ) ; malformatii sau tumori genitale ( fibrom uterin ) ; sterilitate primara tratata ; operatii plastice pe sfera genitala ( prolaps, fistule, chirurgia infertilitatii sau a rectului ) ; sarcini cu complicatii ( hemoragii, infectii, toxemii ) sau o sarcina la mai putin de un an de la ultima nastere ; intreruperea intempestiva a cursului sarcinii ( avort, sarcina prematura ) ; nasteri cu : distocii mecanice, de dinamica, in delivrenta, interventii chirurgicale, nascuti morti, decedati in perioada neonatala precoce, feti malformati, hipertrofie fetala, macrosomi

Boli preexistente sarcinii : cardiopatii ; - boala hipertensiva ; - anemii ; tulburari endocrino metabolice ( obezitate, diabet, hiperparatiroidism, hipo / hipertiroidism ) ; pneumopatii ; - nefropatii ; infectii cronice ( tuberculoza, sifilis, HIV ) ; boli infectioase ( rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita, boala cu incluziuni citomegalice, colibaciloza ) ; hepatita cronica ; afectiuni ortopedice ( cifoscolioze, bazin viciat ) ; Intoxicatii : alcool, tutun, droguri, metale grele etc.

Sarcina complicata prin : distocii osoase ; distocii de prezentatie ( inclusiv prezentatia pelvina ) ; cresterea anormala in greutate in timpul sarcinii cu peste 20 % fata de greutatea initiala sau cresterea nesemnificativa a greutatii ; dizgravidie tardiva ; infectii ( urinare, vaginale, cutanate ) ; cresterea anormala a volumului uterului ( oligoamnios, hidramnios, gemelaritate ) ; hemoragii dupa a 20 saptamana de sarcina ; incompetenta cervico istmica ; fals travaliu ; incompatibilitati de grup sau de Rh. ; interventii chirurgicale ( apendicita etc. ) ;

Hemoragii recente urmate de : ruptura de membrane de peste 6 ore fara declansarea contractiilor uterine ; - procidenta de cordon ; suspiciune de suferinata fetala ; moartea intrauterina a fatului. Urgente obstetricale. Gravida apeleaza la serviciul medical de urgenta atunci cand : exista scurgeri de lichid de la nivelul vaginului ( membranele amniotice s-au rupt ) si in cazul in care se constata sau se suspicioneaza protruzia cordonului ombilical in vagin ( prolaps de cordon ombilical ). In cazul in care acest lucru se produce, se indica abordarea de urgenta a unei pozitii in genunchi, cu capul si toracele mai jos decat bazinul pentru a scadea presiunea asupra cordonului ombilical pana la venirea ajutoarelor. Prolapsul de cordon ombilical poate opri alimentarea cu sange a copilului. dureri abdominale severe sangerari vaginale semne de preeclampsie edeme brusc aparute, ale fetei, mainilor sau picioarelor tulburari de vedere cefalee severa dureri, crampe sau febra insotite de sangerari vaginale eliminarea de tesut uterin febra mai mare de 39 grade C dureri pelvine ce nu se amelioreaza episoade de voma de 3 ori pe zi, in special daca se insoteste de febra sau durere disurie ( durere la urinare ) eliminarea unei cantitati crescute de fluide vaginale ( este posibil sa se considere gresit ruptura de membrane cu scurgere a lichidului amniotic in loc de tulburari de control vezical ) durere la urinat, urinari frecvente, iar urina este tulbure, miroase urat sau este cu sange.

Gravidele cu varsta de gestatie intre 20 si 37 saptamani se prezinta la medic de urgenta atunci cand : exista ingrijorari cu privire la miscarile copilului, atunci cand acesta nu mai misca sau cand miscarile sunt mai putin frecvente apar orice sangerari vaginale apar contractii regulate (cu sau fara durere) la un interval mai mic de 15 minute una de alta si continua timp de 2 ore chiar cu schimbarea pozitiei si administrarea de lichide dureri lombare (de spate) brusc aparuta sau presiune pelvina sensibilitate uterina, febra inexplicabila, senzatie de slabiciune ( simptome posibile de infectie ) crampe intestinale cu sau fara diaree. Unele dintre aceste simptome pot indica nastere prematura. Gravidele cu varsta de gestatie peste 37 saptamani apeleaza la medic de urgenta atunci cand : se observa miscari mai rare sau se opresc de tot miscarile copilului apar sangerarile vaginale de orice tip apar contractii regulate ( la 5 - 6 minute distanta una de alta, fiecare durand cel putin 45 de secunde) eliminarea brusca de lichid din vagin. Este indicat consultul de urgenta in cazul in care apar eliminari de lichid vaginal masive sau nou aparute, insotite de simptome de arsura sau durere.

Sarcina patologica Orice eveniment care survine in cursul sarcinii si care comporta un risc pentru mama si/sau pentru copil este considerat ca patologic. De altfel, o sarcina se numeste " cu risc " atunci cand ea survine la o femeie afectata de o boala preexistenta pe care sarcina o poate agrava, ceea ce poate complica nasterea sau poate avea influenta asupra starii de sanatate a fatului. Dintre situatiile patologice ce pot influenta negativ evolutia unei sarcini si transformarea acesteia intr-o sarcina patologica cu risc materno fetal amintim : DISGRAVIDIA. Sub denumirea de disgravidii este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, afectiuni ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta. Ele pot avea o instalare : precoce ( disgravidia emetizanta ) sau tardiva ( apare dupa a 24 - a saptamana de gestatie ). Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum : se manifesta prin varsaturile precoce care apar la o gravida si care influenteaza echilibrul hidroelectrolitic si starea sa de nutritie. De obicei acestea insotesc primele 8 - 20 saptamani de sarcina si se considera ca ele se asociaza cu un nivel crescut de estrogeni. Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta.

Apar frecvent : hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si senzatie de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua. Diagnosticul diferential se face cu : gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita, anxietate. Examenul de laborator poate indica: scaderea electrolitilor, a proteinelor, acidul uric crescut, glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar hematurie. Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe, la care este indicata spitalizarea pentru restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala. Se vor evita grasimile, si se vor consuma des cantitati mici de lichide in scopul evitarii depletiei de volum. Pe cat posibil se evita orice medicament ; acestea pot fi prescrise numai la indicatia stricta a obstetricianului, care va monitoriza greutatea pacientei, cetoza, hipopotasemia si tulburarile acido bazice.

Complicatiile posibile pot fi : cresterii intrauterine si anomalii fetale retinita hemoragica afectare hepatica deteriorarea SNC uneori pana la coma. Disgravidia tardiva sau preeclampsia : este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din punct de vedere clinic printr-o triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie. Aceste simptome impreuna cu o cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa saptaman a 20 a de gestatie. Ea apare mai frecvent la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani si are urmatoarea simptomatologie : Cresterea tensiunii arteriale ( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive la interval de 6 ore ; Proteinurie > 300mg / 24ore sau > 1g / L ; Edeme ; Crestere rapida si excesiva a greutatii ( 2,3 kg / sapt ) ; Durere epigastrica ; Cefalee ; Hiperreflexie ; Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect vatos ; Amnezie ; - Oligurie ; - Anurie.

Diagnosticul diferential : - hipertensiunea cronica - hipertensiunea agravata de sarcina - hipertensiunea indusa de sarcina Examenul paraclinic evidentiaza : - proteinurie cuvaloarea sus mentionata - acid uric , uree, creatinina crescute - trombocitopenie - transaminaze hepatice crescute - cresterea produsilor de degradare a fibrinei - cresterea timpului de protombina - scaderea fibrinogenului - cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina - cresterea densitatii urinare specific, - cresterea T4 - hiperbilirubinemie Tratamentul : - Cazurile grave cu : TA > 160 / 110, proteinurie > 5g / 24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil. - Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei. - Se recomanda repaus la pat pe partea stanga, si evitarea cresterii in greutate in timpul sarcinii. - Pentru profilaxia convulsiilor se va administra sulfat de magneziu. - Se va masura cantitatea de urina zilnic. - Doze scazute de aspirina pot preveni uneori instalarea preeclampsiei. - Se impune de asemea, controlul cardiologic si administrarea de medicamente antihipertensive sub stricta supraveghere a medicului cardiolog.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA. Hipertensiunea in sarcina este frecventa la femeile varstnice. Ea este prezenta de regula inainte de sarcina. Consecintele asupra starii fetale sunt determinate de severitatea bolii si de existenta preeclampsiei supraadaugate. O femeie cu HTA are un risc de 5 ori mai mare de a dezvolta preeclampsie decat o normotensiva. In acest caz poate fi necesara modificarea terapiei medicamentoase sau inceperea acesteia pentru a mentine tensiunea arteriala la valoarea de 140 / 90 mm Hg.

AVORTUL SPONTAN ( AS ) Avortul se defineste prin separarea produsului de conceptie de uter inainte de potentiala supravietuire fetala in afara cavitatii uterine. Avortul spontan se refera la expulzia totala ( in cazul celui complet ) sau partiala ( cel incomplet ) a produsului de conceptie din uter inainte de saptamana 20 de gestatie. Avortul spontan habitual este definit ca fiind trei sau mai multe avorturi spontane consecutive; desi de cele mai multe ori acest eveniment este intamplator, medicii recomanda efectuarea cariotipului parintilor, si evaluarea materna pentru anomalii precum cervix incomplet. Avortul incomplet tinde sa apara cel mai frecvent dupa saptamana a 10 a de gestatie, cand placenta si fetusul se elimina separat. Placenta poate fi retinuta in totalitate sau partial, ceea ce conduce la sangerare vaginala continua. Amenintarea de avort este prezenta cand sangerarea vaginala survine precoce in cursul sarcinii, cu sau fara contractii uterine asociate, dar fara dilatatia cervixului, ruptura membranelor, sau expulzia produsului de conceptie. AS tinde sa apara la varste mici ( < 15 ani ), si la varste > 35 de ani.

Simptomatologia clinica : Intr-o sarcina intrauterina anterior diagnosticata apare : Sangerare vaginala cu sange rosu deschis sau cafeniu Durere uterina cu caracter de crampa Dilatatie cervicala si ruptura membranelor Eliminarea produsului de conceptie nonviabil Febra Soc Uter moale la palpare ce revine lent la caracteristicile initiale. Cauzele AS : Raman necunoscute pentru cele mai multe avorturi: se presupune existenta anomaliilor cromozomiale ale embrionului. Implantarea inadecvata a ovulului fertilizat. Anomaliile organelor reproducatoare materne Disfunctiile endocrine Bolile infectioase sistemice Intoxicatii( inclusiv medicamentele si alcoolul) Insuficienta placentara Spermatozoizii anormali Traume fizice si psihice Interventia terapeutica sau criminala Factori imunologici Factorii de risc ai AS : Anomaliile cromozomiale fetale Anomaliile uterine Ingestia materna de alcool, medicamente sau droguri Varsta materna avansata Deteriorarea starii generale de sanatate( diabet, afectiune tiroidiana) Infectii cu anumite virusuri sau bacterii Avortul in antecedente.

Diagnosticul diferential : Cu sarcina ectopica: ecografia transvaginala poate identifica sacul gestational la 32 zile de gestatie ( la un nivel seric al HCG de 1000-2000 U ); absenta evidentierii sacului gestational combinata cu niveluri serice mari ale HCG sugereaza sarcina ectopica pana la proba contrarie. Polipii cervicali, neoplazia si afectiunile inflamatorii pot cauza sangerare vaginala ; aceasta sangerare nu este insotita de durere cu caracter de crampa si este usor de evidentiat la examinarea cu speculum. Mola hidatiforma; aceasta se termina prin avort inainta de saptamana 20 de sarcina. Evidentierea ecografica a unei mase cu aspect de ciorchine de strugure este diagnostica ; frecvent HCG este crescuta. Dismenoreea membranoasa : caracterizata prin sangerare, crampe si eliminare de fragmente de mucoasa endometriala poate mima avortul spontan; HCG este negativa

Diagnosticul de laborator : Se fac culturi pentru : streptococul din grupul B, gonococ si chlamydia. Scaderea hemoglobinei si a hematocritului Citologia vaginala evidentiaza: indexul cariopicnotic de circa 20% indica deficit de progesteron. HCG diagnosticheaza prezumptiv sarcina. Determinarea plasmatica asubunitatii beta a HCG, poate furniza date despre prezenta sarcinii inca de la implantare la o saptamana dupa ovulatie si la o saptamana inainte de prima perioada menstruala absenta. Evaluarea viabilitatii fetale prin determinarea HCG: aceasta creste rapid in plasma incepand cu a doua si terminand cu a noua saptamana de sarcina. Daca nivelul plasmatic al HCG este stabil sau scade viabilitatea fetala si / sau sarcina normala sunt indoielnice. Determinarea progesteronului: nivelurile lui mai mari de 25 ng/mL reflecta sarcina intrauterina normala si sunt rareori intalnite in sarcina ectopica si /sau non viabila. Nivelul lui sub5 ng/mL este intotdeauna un indicator al sarcinii non-viabile, non- intrauterine. Proteinuria masiva, hematuria, cresterea VSHului poate modifica HCG urinara. Examinarea ultrasonografica: este destul de sensibila pentru a confirma sarcina intrauterina in saptamana gestationala 4 - 5,precum si in a exclude sarcina ectopica.

Diagnosticul pozitiv se pune prin : Identificarea zgomotelor cardiace prin Doppler incepand cu a 9 - a saptamana de sarcina si identificarea partilor fetale sau sacului gestational prin ecografie. Cresterea dimensiunilor uterine cu cresterea corespondenta a dimensiunilor abdominale, modificarea consistentei cervixului, amenoreea, marirea si sensibilitatea sanilor, prezenta HCG in urina si sange. Examinarea sterila cu speculumul pentru a determina sursa sangerarii, obtinerea culturilor mentionate, obtinerea urinei prin cateterism pentru culturi si examen sumar de urina. Examinarea bimanuala pentru a evalua dimensiunile uterine si consistenta si / sau dilatatia cervixului.examinarea cu atentie a maselor/ sensibilitatii anexelor. Considerarea diagnosticului de AS la femeia de varsta reproductiva, atunci cand este prezenta sangerarea vaginala anormala.

Tratamentul : poate fi in ambulator sau prin internare, in functie de severitatea simptomelor. In amenintarea de avort : repaus la pat si evitatrea oricarei manipulari vaginale si eventual administrare de beta agonisti sau progesteron daca deficitul este confirmat. Daca sangerarea este mai severa( mai mult decat o simpla perioada cu sangerare abundenta), este recomandata spitalizarea cu monitorizarea atenta. Determinarea grupei sanguine si Rh-ului in vederea posibilei transfuzii In avortul inevitabil si in cel incomplet : obligatoriu se face dilatatie si chiuretaj pentru indepartarea resturilor. Daca dupa aceasta manevra apare sangerare se poate da : oxitocina 3 - 10 u im si analgezice daca este necesar. De asemenea se administreza imunoglobulina Rho ( D ) daca mama este Rh negativa. In avortul habitual daca este suspectata incontinenta cervicala, se recomanda cerclajul si efectuarea cariotipului produsului avortat. Evolutia si prognosticul : Daca sangerarea inceteaza si parametrii sarcinii urmeaza evolutia normala, prognosticul matern este excelent. Sangerarea in primul trimestru este asociata cu nasterea inainte de termen, greutate scazuta la nastere si moarte neonatala. Dupa dilatatie si chiuretaj prognosticul este bun, desi pot surveni accidental perforarea uterina, infectia si sangerarea Avortul recurent este frecvent dupa un AS. Pot aparea depresia si sentimentul de vinovatie al pacientei, care poate necesia consiliere psihologica.

PREMATURITATEA Nasterea prematura este entitatea obstetricala ce consta din intreruperea cursului normal al sarcinii intre a 26 - 37 saptamana de gestatie, de regula cu o greutate mica cuprinsa intre 1000 - 2500 grame. Riscul perinatal este cu atat mai crescut cu cat varsta cronologica a sarcinii este mai scurta si greutatea mai mica. Factorii predispozanti ai PM : Gradul scazut de dezvoltatre socio economica, gradul de instruire a gravidei ; PM este frecventa la femeile celibatare, cu grad de cultura si educatie scazut, ce nu respecta un regim igieno dietetic specific sarcinii, cu conditii socio - economice precare, carentate , luate tarziu in evidenta si care nu beneficiaza de concediu prenatal. Factori medicali materni ; se intalnesc la femeile care au o anume boala pentru care fac sau nu tratament ; prematurul nascut din mame cu o anume patologie au de regula morbiditatea si mortalitatea cea mai crescuta. Factori fizici, mecanici, neuropsihici ; in acest caz prematurii sunt de regula sanatosirecuperand repede deficitul initial.

Factorii determinanti ai PM : Materni locali : Malformatiile uterine congenitale Uterul hipoplazic si infantil Endometritele post partum si post abortum si anexitele Tumorile uterine de tipul fibromatozei uterine Sinechiile uterine posttraumatice si inflamatorii Incompetenta cervico istmica post traumatica sau congenitala Tumorile pelvi abdominale cu localizare in peretii excavatiei sau ale tesutului conjunctiv si limfatic, al anexelor, intestinului, rinichiului si mezenterului Infectiile cervico- vagino- vulvare ca si infestarile cu protozoare, toxoplasme, micoplasme, virusuri, bacterii si micoze determina frecvent endocervicite, ce pot fi vinovate de lipsa dopului gelatinos cu afectarea secundara a membranelor. Materni generali : Factori ereditari Factorul rasial : PM este mai frecventa la rasa neagra si galbena Antecedentele obstetricale, gestatia si paritatea, primipara are un risc dublu de nastere PM Inaltimea gravidei : sub 1,55 cm. Gravidele care in ultimul trimestru de sarcina nu iau in greutate sau scad in greutate au un risc mai mare ; dar si cele care iau prea mult in greutate au risc crescut, chiar mai mare decat al primelor Varsta este un factor determinant : sub 18 ani si peste 35 de ani Boli materne cronice sau acute: toxoplasmoza, listerioza bruceloza, ricketzioze, TBC, boala incluziilor citomegalice, infectia HIV, malaria si bolile cu transmitere sexuala Stari infectioase materne care prin hipertermie determina hiperexcitabilitate uterina declansand prematur travaliul ; ele pot determina de asemenea infectii ale placentei, membranelor si fatului pe cale hematogena Cardiopatiile materne Infectiile urunare mai ales cele aparute in cursul sarcinii Afectiuni renale, hepatopatii cronice, boli endocrinometabolice Stari patologice specifice sarcinii: ca de exemplu preeclampsia Incompatibilitate feto materna de grup sanguin si Rh. Cauze mecanice si traumatisme : trepidatii, ortostatism prelungit, cazaturi, striviri, fracturi, unele interventii chirurgicale etc. Cauze psihice si noxe profesionale.

Nasterea prematura in curs de desfasurare : se caracterizeaza prin disparitia canalului cervical si stergerea colului uterin ; orificiul colului este dilatat, contractiile uterine sunt ritmice si regulate si poate aparea o mica sangerare vaginala ; acest stadiu trebuie internat obligatoriu deoarece trebuie monitorizat de o echipa medicala, rezultatul final fiind prematurul cu toate problemele acestuia si ale mamei, in functie de cauza care a declansat nasterea. Tratamentul in acest caz consta din : Profilaxia factorilor de risc sus mentionati. De cele mai multe ori este indicat tratamentul curativ in spital : - repaus absolut la pat in decubit lateral, fara zgomot care sa asigure un climat linistitor. Decubitul lateral drept sau stang este ideal pentru ca asigura o crestere a debitului miometrial si placentar prin cresterea debitului aortic, iliac si uterin. Decubitul lateral inlatura compresiunea plexului hipogastric, reduce hiperexcitabilitatea uterina. Regim alimentar hiposodat, bogat in proteine, acid folic, fier, vitamina B12, si vitamina E Administrarea de uterosedative: substante beta agoniste : Duvadilan cu actiune puternic inhibitoare dar de scurta durata( 2 - 3 ore), administrandu-se de mai multe ori pe zi sau in perfuzie lenta. Administrarea de antispastice folosite in amestecuri litice deoarece actiunea lor de scadere a excitabilitatii uterine este foarte slaba. Diazepamul : im, in perfuzii, per os, are actiune puternica asupra miometrului; se da in doze de 20 25mg de cateva ori pe zi. Progesteronul se administreaza ca adjuvant, ca tratament simptomatic, musculo-litic sau etiologic prin insuficienta hormonala feto-placentara , aproape latoate cazurile de nastere prematura ( Alilestrenolul 5mg doza 60 mg / zi ca doza de atac, apoi 25 mg / zi de intretinere, Gestanon ) ; tratamentul hormonal si antispastic trebuie prescris pana cand sarcina face 37 de saptamani si fatul are 2500 gr. Corticoizii se administreaza pentru stimularea formarii de surfactant alveolar fetal, utilizandu-se numai inainte de 34 de saptamani, evitandu-se in caz de preeclampsie severa, infectie sau mama este HIV pozitiva.

Factori ovulari : Ruperea prematura a membranelor. Placenta praevia Hidramniosul acut sau cronic Apoplexia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta normal inserata. Malformatii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale vaselor ombilicale. Factori fetali : Sarcina gemelara Malformatii fetale incompatibile cu evolutia sarcinii pana la termen Prezentatiile distocice Diagnosticul pozitiv al nasterii premature : Gravida in a 27- 38 saptamana de gestatie se poate prezenta astfel : Cu dureri lombare de intensitate medie sau mica, neinsotite de dureri suprasimfizare sau abdominale ; contractura uterului apare numai in timpul examinarii si la schimbarile de pozitie si dispare in decubit lateral stang ; contractiile spontane sunt rare. In acest caz se interneaza gravida, se asigura repausul la pat, regim alimentar bogat in proteine, legume si fructe, administrare de medicamente gestagene si tocolitice. Amenintarea de nastere prematura: se incadreaza in marile urgente obstetricale si consta din dureri mari sau medii lombare si suprasimfizare asociate cu contractii uterine percepute de gravida ca un glob mare si dur, ce obliga femeia la repaus absolut la pat ; colul este gros, inchi si lung, membranele sunt intacte si nu se pierde sange. In acest caz gravida se interneaza de urgenta.

SARCINA DEPASITA Pentru a defini sarcina depasita trebuie cunoscuta durata normala a unei sarcini. Sarcina dureaza 280 de zile socotite de la prima zi a ultimei menstruatii, 270 de zile dupa un contact sexual unic si 266 de zile dupa data ultimei ovulatii. Orice sarcina care a depasit 294 de zile de amenoree, calculata de la prima zi a ultimei menstruatii, la o femeie cu cicluri menstruale regulate si care ofera date anamnestice sigure, este considerata sarcina prelungita cronologic; se poate considera sarcina depasita durate de gestatie mai mare de 42 de saptamani. Factorii favorizanti : Durata lunga a ciclului menstrual, > de 30 de zile. Cicluri menstruale anovulatorii care preced sarcina Ovulatii tardive Factori genetici care pot explica si frecventa mai mare la sexul masculin Alimentatia deficitara in proteine si aminoacizi esentiali Multiparitatea insotita de hipotonia miometrului Lipsa de excitabilitate a regiunii segmento cervicale data de anomalii musculare sau dezechilibre hormonale. Anomalii ale calciului si magneziului. Insuficienta tiroidiana Prezentatii distocice Hidramniosul cronic si disfunctiile placentare.

Diagnosticul clinic : - Se pune pe baza anamnezei, calculandu-se data probabila a nasterii in functie de data ultimei menstruatii. - Scaderea cantitatii de lichid amniotic care responsabila de reducerea circumferintei abdominale. - Uterul este mai ferm , mulandu-se pe fat, partile fetale se palpeaza mai usor - Inaltimea uterului scade prin coborarea fundului uterin, care in loc de 32 cm deasupra simfizei pubiene, regreseaza la 28 cm, astfel incat gravida se simte mai comfortabil din punct de vedere toracic dar nu si pelvian - Scaderea in greutate a gravidei. - Colul uterin este ramolit - Fatul prezinta miscari vii, puternice si uneori spasmodice. - Citologia vaginala este regresiva si specifica lehuziei: disparitia celulelor naviculare, aparitia de leucocite, hematii, celule bazale si parabazale. - Examinarea ecografica a placentei, a volumului de lichid amniotic si a starii fatului.

Conduita terapeutica depinde de varianta de sarcina prelungita, veritabila ( patologica ) sau cronologica ( fiziologica) . In orice caz gravida se va interna in spital, tratamentul fiind ales de medic: - tratament conservator : de asteptare a declansarii spontane a travaliului sau - declansarea sistematica a tuturor sarcinilor care depasesc 294 de zile deoarece riscul fetal creste paralel cu durata gestatiei.

S-ar putea să vă placă și