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VALORACION DEL DOLOR CONCEPTOS GENERALES.

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE CRITICO TERAPIA FARMACOLOGICA Y NO FARMACOLOGICA

MG. MIRELLA MARTINEZ RAMON

CONCEPTOS GENERALES

DOLOR

La palabra dolor proviene del latn doloris y es un nombre de resultado a partir del verbo latino dolere. La ciencia que estudia el dolor se denomina

algologia.

 La Asociacin

Internacional para el Estudio del Dolor:

Una experiencia sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual o potencial o descrito en trminos de dicho dao". Incluye una nota complementaria que dice que el dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar la palabra a travs de las experiencias tempranas de su vida.
el dolor es una experiencia individual una sensacin evoca una emocin y esta es desagradable. Habitualmente existe un estmulo nocivo que produce dao tisular o eventualmente lo producira de mantenerse.

COMO SE PRODUCE EL DOLOR?

El dolor se produce cuando llegan a distintas reas corticales del SNC un nmero de estmulos suficientes a travs de un sistema aferente normalmente inactivo, producindose un respuesta con varios componentes: Componente sensorial-discriminativo. Componente cognitivo-evaluativo. Componente afectivo-emocional

Componente sensorial-discriminativo: referencia a cualidades sensoriales del dolor como localizacin, calidad, intensidad y caractersticas temporo-espaciales. Componente cognitivo-evaluativo: analiza e interpreta el dolor en funcin de lo que se est sintiendo y lo que puede ocurrir. Componente afectivo-emocional: la sensacin dolorosa se acompaa de ansiedad, depresin, temor, angustia, etc. Respuesta en relacin a experiencias dolorosas previas, personalidad del individuo y factores socio-culturales.

El Subcomit de Taxonoma de la IASP pone a disposicin de los profesionales que se dedican al dolor, una serie de definiciones que son importantes conocer para poder tratar el dolor: Analgesia: ausencia de dolor ante un estmulo normalmente doloroso. Ansiedad: Distorsin del nivel de conciencia que se traduce en un aumento de la percepcin del entorno y de la reaccin inespecfica al dolor. Neuralgia: dolor en la zona o distribucin de uno o varios nervios. Neuritis: inflamacin de uno o varios nervios.

 Neuropata: alteracin patolgica de un nervio. Nociceptor: receptor sensible a un estmulo .nociceptivo o que se volver nociceptivo si persiste Parestesia: sensacin anormal de tipo calambre u hormigueo espontnea o evocada. Umbral doloroso: la mnima sensacin dolorosa que una persona puede reconocer.

CLASIFICACIN DEL DOLOR

Los criterios de clasificacin del dolor son mltiples . A continuacin se sistematizan los tipos de dolor en funcin de varios criterios : (Sociedad Europea de Anestesia Regional y Tratamiento del dolor).

I.-Teniendo en cuenta las estructuras que pueden dar lugar al origen del dolor A.-Dolor somtico. B.-Dolor visceral.

II.-Teniendo en cuenta mecanismos neurofisiolgicos A.-Dolor nociceptivo. B.-Dolor neuroptico. III.-Segn duracin A.-Dolor agudo. B.-Dolor crnico.

VALORACIN DEL DOLOR

 Evaluar las respuestas fisiolgicas y psicolgicas del dolor. Evaluar la percepcin individual del dolor y de los que este significa para el paciente. Evaluar los mecanismos de adaptacin que el paciente emplea para hacer frente a ese dolor.

El dolor es SUBJETIVO, esto significa que nadie mejor que el propio paciente sabe si le duele y cunto le duele; por lo tanto siempre tenemos que contar con el paciente al hacer la valoracin del dolor.

CARACTERISTICAS QUE DEBEN RECOGERSE EN LA HISTORIA CLINICA

Localizacin. Irradiacin. Intensidad. Carcter o calidad. Duracin. Evolucin. Factores desencadenantes. Factores que lo alivian o que lo empeoran. Manifestaciones concomitantes. Relacin con funciones orgnicas.

A.

LOCALIZACIN

Localizado. Confinado al sitio de origen.

Proyectado. Transmitido a lo largo de la distribucin de un nervio. Radiado. Se extiende a partir del sitio de origen. Referido. Cuando se presenta en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen.

B. IRRADIACIN DEL DOLOR

EVALUACIN SEGN INTENSIDAD DEL DOLOR

C. INTENSIDAD

DOLOR SEGN INTENSIDAD

Dolor leve: permite desarrollar las actividades diarias, requiere tratamiento en forma opcional. Dolor Moderado: Interrumpe parcialmente las actividades diarias y demanda tratamiento urgente. Dolor Severo: Dolor que postra al paciente e interrumpe todas sus actividades.

EVA O ESCALA DE VALORACIN ANLOGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ningn Dolor Dolor Moderado El Peor Dolor Posible

Intensidad

Leve : EVA 0-3

Moderado: EVA 4-6 Severo: EVA 7-10

El paciente autoevala el dolor.

ESCALAS DE MEDICION
1. Escalas unidimensionales 2. Escalas multidimensionales. 1. Escalas Unidimensionales a) Escala verbal simple: dolor ausente, moderado, intenso, intolerable. b) Escalas numricas: de 0 a 10 c) Escala analgica visual d) Escala de expresin facial.

2. Escalas Multidimensionales a) El cuestionario de McGill b) Derogatis, valora el estado Psico-afectivo. c) Health Assessment valoracin de la salud d) Sickness valora perfil de impacto de la enfermedad.

Consiste en una lnea horizontal o vertical de 10 cm de longitud dispuesta entre dos puntos donde figuran las expresiones no dolor y mximo dolor imaginable que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10 respectivamente; el paciente marcar aquel punto de la lnea que mejor refleje el dolor que padece.

0 Muy contento; sin dolor

2 Siente slo un poquito de dolor

4 Siente un poco ms de dolor

6 Siente an ms dolor

8 Siente mucho dolor

10 El dolor es el peor que puede imaginarse (no tiene que estar llorando para sentir este dolor tan fuerte)

0 Nada de dolor

10 El peor dolor imaginable

Evala tres dimensiones del dolor: a) Sensorial discriminativa (cmo se siente?) b) Afectiva emocional (cmo me altera?) c) Cognoscitiva. Evaluativa (qu significa?)
Evala el dolor y sufrimiento: a) Orgnico (repercusiones orgnico-fisiolgicas) b) Psicolgico (repercusiones psico-afectivas)

D. CARCTER O CALIDAD DEL DOLOR

E. DURACION Y EVOLUCION DEL DOLOR

Continuo Cclico o peridico Duracin total Tiempo de cada acceso

F. CRONOLOGIA
Se deben considerar los siguientes factores: Modo de inicio Factores que lo precipitan Exacerban o factores que lo alivian Variacin del dolor en el tiempo y duracin de la experiencia dolorosa.

G. FACTORES QUE LO MODIFICAN A DESENCADENAN

Existen mltiples factores psicolgicos y fsicos que modifican la percepcin sensorial del dolor, unas veces amplificndola y otras veces disminuyndola. -Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la persona, que producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustracin. -Momento o situacin de la vida en la que se produce el dolor. -Relacin con otras personas, como familiares, amigos y compaeros de trabajo.

- Sexo y edad. - Nivel cognitivo. - Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas. - Nivel intelectual, cultura y educacin.

CLASIFICACION DEL DOLOR

Dolor somtico Dolor nociceptivo Dolor visceral Por su origen Dolor neuropatico Dolor psicgeno

Oncolgico
Dolor crnico Por su duracin Dolor agudo Leve Por su intensidad Moderado severo No oncolgico

1. Dolor Nociceptivo
Es el dolor que aparece como consecuencia de

la aplicacin de estmulos que producen dao o lesin en rganos somticos o viscerales.

- Desde el punto de vista fisiopatolgico: Se debe siempre a la activacin de un sistema sensorial encargado de su transmisin.

Clnicamente, se caracteriza por: la variabilidad en las descripciones que realizan los pacientes . la intensidad y la duracin de las sensaciones son dependientes de la modulacin de las seales de lesin tisular a lo largo de la va nociceptiva. As, en ausencia de repeticin de la inflamacin o lesin, la intensidad del dolor disminuye rpidamente.

1.1. Dolor Somtico

Dolor originado en la piel, msculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Se caracteriza por ser selectivo, y no referido. Hay participacin de nociceptores especficos y del sistema nervioso perifrico. Existen varios tipos de dolor somtico: superficial y profundo

Superficial
Nace en la piel y mucosas externas. Los estmulos principales que lo originan incluyen: calor o fro intensos, tensiones mecnicas (corte, estiramiento, inflamacin) y sustancias custicas. Clsicamente, se diferencian dos tipos de dolor superficial: A) Primario: dolor rpido, localizado, conducido a travs de fibras A-delta. B) Secundario: dolor ms lento, conducido a travs de fibras C. Da origen a reacciones consistentes en un aumento de la actividad muscular y de la descarga simptica adrenal.

 Profundo
Nace en los msculos, aponeurosis, articulaciones y periostio. Los estmulos principales son los mismos que los del dolor superficial y la isquemia muscular. Es un dolor sordo, pero bastante bien localizado, que origina: A) Reacciones consistentes en quietud, acompaada de contracturas musculares que fijan la regin dolorosa. B) Manifestaciones viscerales, como bradicardia y sudoracin.

1.2. Dolor Visceral Dolor originado en los rganos internos (aunque

no todas las vsceras son sensibles al dolor). - Es la forma de dolor que, con mayor frecuencia, aparece como consecuencia de enfermedades.

- Desde el punto de vista fisiopatolgico:

Los estmulos principales que lo desencadenan son: (a) Distensin o dilatacin brusca. (b) Espasmo o contraccin del msculo liso (en particular, si hay isquemia). (c) Irritantes qumicos** Hay participacin de nociceptores inespecficos y del sistema nervioso autnomo. -

- Clnicamente, se caracteriza por: (1) Ser sordo y mal localizado. (2) A menudo, se refiere a la superficie del organismo en zonas distantes de la vscera que lo origina, siguiendo las leyes de la organizacin segmentaria.

2. Dolor neuroptico

El dolor neuroptico ha sido recientemente redefinido por Neuropsicologia como el dolor "que surge como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial". Esto implica que el dolor neuroptico puede surgir de una lesin que afecta tanto el sistema nervioso central como el perifrico.

El dolor neuroptico no slo puede ser un sntoma de enfermedades neurolgicas, tambin puede ser una entidad o una enfermedad distinta (por ejemplo, la neuralgia del trigmino, la neuralgia postherptica) dado que en la actualidad, no existe una herramienta diagnstica especfica que permita un diagnstico inequvoco de dolor neuroptico, fue desarrollado un Sistema de evaluacin con diferentes niveles de certeza acerca de la presencia de dolor neuroptico(como "definitiva", "probable " o "Posible").

Clnicamente es descrito como una sensacin de quemazn, de corrientes, como alfileres o agujas. Es comn que aparezca espontneamente y de forma paroxstica. El dolor persiste, o incluso se intensifica, durante semanas, meses o aos, a pesar de la ausencia de lesin. El dolor neuroptico puede aparecer :

de forma aguda: actualmente se est reconociendo que el dolor neuroptico agudo (acute neuropathic pain ANP) es una entidad propia y responsable de la cronificacin de dolor agudo. de forma crnica.

3. Dolor psicgeno

Este es un dolor no orgnico, que surge como consecuencia de padecimientos de origen psquico. Entre ellos puede incluirse los que aparecen en las neurosis (histeria, estados obsesivos convulsivos, estado de ansiedad, etc.) y en la psicosis (esquizofrenia en forma de alucinaciones y especialmente en los trastornos afectivos).

1.Dolor agudo

Es aqul que no suele durar ms de lo que tarda en resolverse la lesin causante y en todo caso, menos de un perodo, arbitrariamente establecido, de entre 3 y 6 meses. Es un dolor que se inicia por la estimulacin nociva del tejido somtico o visceral, lo que acarrea la liberacin de sustancias alggenas.

Tiene una importante funcin fisiolgica para mantener la homeostasis del organismo. - Son ejemplos de dolor agudo: El Dolor agudo postquirrgico o postoperatorio. El Dolor en politraumatizados. El Dolor en grandes quemados. El Dolor agudo sintomtico.

2. Dolor crnico

Es aquel dolor que, con una duracin superior a seis meses, se mantiene, a pesar de que la causa que lo produjo haya desaparecido, o aun cuando ya no cumple su funcin biolgico-defensiva. A diferencia del dolor agudo (que sirve de advertencia de una lesin tisular inminente o de la necesidad de reposo para la convalecencia), el dolor crnico no parece prestar ningn servicio biolgico claro.

El dolor crnico suele clasificarse en dos grandes grupos: Dolor crnico de origen neoplsico Dolor crnico de origen no neoplsico

2.1. Dolor crnico de origen neoplsico

Se denomina dolor crnico neoplsico aquel dolor crnico que surge en el contexto de una neoplasia. - Las causas del dolor oncolgico incluyen: A) Efecto directo del tumor y de sus metstasis (es lo ms frecuente). B) Tratamientos antineoplsicos. C) Secundario a exploraciones diagnsticas. D) Sndromes paraneoplsicos. E) Dolor no asociado al cncer.

Ejemplos de situaciones de dolor crnico de origen neoplsico de tipo nociceptivo incluyen: A) El dolor somtico que acompaa a las metstasis seas o a la afectacin pleural. B) El dolor visceral que acompaa a las metstasis hepticas o a la distensin intestinal proximal a la obstruccin.

2.2. Dolor crnico de origen no neoplsico

Se considera dolor crnico no neoplsico a aquel dolor crnico no relacionado con neoplasias que persiste a lo largo del tiempo , ya sea de forma continua o con recurrencias previsibles o no.

Caracteristicas
Inicio

Dolor Agudo
Generalmente repentino y ligado a un incidente especfico Brusca, generalmente localizado, puede irradiar y ser transitorio Tensin arterial y ritmo cardacos alterados, sudoracin, palidez, ansiedad e inuietud aumentadas

Dolor Crnico
Sin un comienzo especfico, puede sr dificil establecer el comienzo Componente emocional, no bien localizado y persistente al menos 6 meses Respuesta fisiolgica a menudo ausente; el px puede estar deprimido, retirado, inexpresivo y agotado. Hay descompensacion debida a la disminucin de la capacidad funcional Dolor de cncer dolor de espalda y cuello artritis

Presentacin

Signos y sintomas

Ejemplos

Esguinces/fracturas extracciones dentales postoperatorios

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE CRITICO TERAPIA FARMACOLOGICA Y NO FARMACOLOGICA

La ansiedad y la agitacin en las unidades de cuidados crticos son de origen multifactorial, dada la imposibilidad de comunicacin, ruidos continuos, frecuente estimulacin (luz constante, movilizaciones, aspiraciones de secreciones...).
Un paciente ansioso y agitado presentar una mala adaptacin al respirador, tendr incrementado el consumo de oxgeno, y estar expuesto a la prdida de catteres y autoextubacin. Sin embargo, antes del tratamiento farmacolgico, se deben descartar causas subyacentes, principalmente la existencia de dolor, aunque tambin otras causas, como la deprivacin alcohlica o de otras drogas, la posibilidad de hipoglicemia, etc.

Paciente que no se puede comunicar: la valoracin del dolor se basa en la observacin subjetiva de comportamientos (los movimientos que presenta el paciente, su expresin facial, las posturas que adopta) e indicadores fisiolgicos de dolor (frecuencia cardaca, presin arterial y frecuencia respiratoria). Existen algunas escalas de evaluacin del dolor que se basan en la expresin facial y las posturas o movimientos de las extremidades, entre otros datos9,10 (Tablas 1 y 2).

Herramienta de observacin del comportamiento (adaptado de Puntillo et al9) Respuestas Respuestas Movimiento
FACIALES - Mueca - Fruncir ceo - Estremecimiento - Cerrar ojos - Abre ojos y eleva cejas - Mira al lado contrario - Sonrisa de dolor - Apertura bucal - Aprieta dientes - Ninguna de valorar - Imposible de valorar - Otras - Arrebato defensivo - Empuja - Proteccin - Imposible de valorar -Otros VERBALES - Gemido - Chillido - Quejido - Grito - Protesta - Expresin verbal - Ninguna - Imposible - Otras CORPORAL - No movimiento - Rgido - Arqueo - Apretar puos - Sacudida - Retirada - Manos en garra - Se mueve sin sentido - Golpea el sitio - Inquietud - Frota/masajea - Movimientos repetitivos

Se debe observar el comportamiento del paciente durante 1 minuto, centrndose en las respuestas faciales. Se marcan todos los comportamientos observados. Los comportamientos ms relacionados con procedimientos dolorosos son: mueca, rigidez, estremecimiento, cerrar ojos, verbalizacin, gemido y apretar puos.

Escala de comportamiento de dolor (adaptado de Payen et al.10).

TEM DESCRIPCIN PUNTUACIN

Expresin facial

Relajada Parcialmente tensa Totalmente tensa Muecas

1 2 3 4

Extremidades superiores

No movimientos 1 Parcialmente doblados 2 Totalmente doblados con flexin de dedos 3 Permanentemente retrados 4 Complianza con Tolera el movimiento 1 Tose pero tolera ventilacin la mayor parte del tiempo 2 Lucha contra el ventilador 3 Imposible controlar la ventilacin 4

Ventilacin

Se observa el comportamiento del paciente en: expresin facial, movimientos de extremidades superiores y complianza con la ventilacin mecnica. Se suma la puntuacin de cada tem. El rango ser de 3 a 12 puntos. A puntuacin ms alta, ms dolor.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Incentivar al paciente a manifestar la intensidad del dolor o su presencia Evitar situaciones de stress : deprivacin del sueo, luces y sonidos, temperaturas inadecuadas, mtodos invasivos, etc. Msica

PILARES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Tratamiento etiolgico El dolor se suele minimizar o resolver al tratar la lesin o la enfermedad orgnica que lo causa. Por tanto, el tratamiento etiolgico del dolor es la mejor aproximacin teraputica al dolor. Tratamiento sintomtico Los objetivos del tratamiento sintomtico del dolor son : aliviar el dolor -mediante la inhibicin o modulacin de la transmisin del estmulo nociceptivo a nivel perifrico, espinal o supraespinal-. incrementar la funcionalidad del paciente. minimizar los efectos indeseables asociados a los tratamientos propuestos.

A la hora de aplicar un tratamiento analgsico se debe:

Dar informacin al paciente sobre las opciones de tratamiento Realizar una evaluacin rutinaria del dolor Realizar un tratamiento preventivo y precoz del dolor Utilizar conjuntamente tcnicas farmacolgicas y no farmacolgicas, es decir, realizar una analgesia combinada. Seleccionar el tipo de tratamiento en funcin de la fase de evolucin del dolor y segn la respuesta del paciente Dar una continuidad en la terapia a largo tiempo Prevenir la aparicin de los efectos secundarios de los analgsicos administrados (estreimiento, dao renal, vmitos, etc.).

ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DEL DOLOR

Escalera Analgsica (OMS) Dolor Leve: 1-Analgsico no opioide c/s 2-Adyuvante Dolor Moderado Persiste o se Incrementa: 1+2 3-Opioide dbil Dolor Severo : 1+2+ Opioide potente Aplicacin del esquema PERSONALIZADO para garantizar el xito en el manejo de cualquier dolor

Escalera de la analgesia (OMS)

Opioides fuertes

Opioides dbiles

Anti - inflamatorios

ARSENAL TERAPETICO
- Analgsicos no opioides

Paracetamol y AINEs - Opiceos - Coadyuvantes Antidepresivos tricclicos e ISRS Anlogos del GABA y otros anticomiciales Anestsicos locales Antagonistas NMDA (ketamina, dextrometorfano) Bifosfonatos. Benzodiacepinas - Dispositivos: TENS ( transcutaneous electrical nerve stimulation) Catter epidural Estimulador medular intradural. Neurolisis qumica o fsica - Ciruga

AINEs
Indicado en dolor leve a moderado Analgesia muy eficaz si existe inflamacin: artritis, ostetis, metstasis seas Efecto meseta Efectos secundarios potencialmente graves: Gastritis erosiva/ulceras/HDA (dosis) Deterioro funcin renal Elevacin cifras tensionales Descompensacin insuficiencia cardiaca Riesgo cardiovascular

Opioides

Opioides Dbiles Tramadol Codeina

Opioides Fuertes
Morfina Buprenorfina Oxicodona Fentanilo

Opioides

Ejercen su accin mediante la unin a receptores especficos. Espectro de efectos similares. Dentro de una misma clase, su potencia analgsica es similar.

Difieren en su perfil de efectos secundarios.

Receptores Opioides
Mu
Analgesia Depresin Respiratoria Euforia Estreimiento Sedacin

Kappa
Analgesia Disforia Sedacin

Delta
Analgesia Depresin Respiratoria

Tramadol

Opioide dbil.

Agonista dbil de receptores , y ms dbil a receptores y .

Inhibe la recaptacin de 5 HT y noradrenalina a nivel de las vas medulares ascendentes. Primera lnea en dolor moderado junto a AINEs y/o paracetamol. Sus efectos en mdula espinal y en la recaptacin de neurotransmisores lo hacen muy efectivo en dolor neuroptico.

Petidina (Meperidina)

Efectos de ms rpida aparicin y mas corta duracin que la morfina. Altamente euforizante, potencial generador de adiccin. Se metaboliza a normeperidina, potencialmente neurotxico en pacientes con hemoglobinopatas. Dosis sugerida: 30 50mg cada 6 8 horas. Ampollas de 100mg.

Morfina

Administracin Oral, Endovenosa y Subcutnea. Nauseas importantes al iniciar esquemas analgsicos, debe acompaarse de un prokintico. Induce liberacin de histamina, lo que lleva a hipotensin.

Dosis mxima 20 mg. (parenteral)

Relacin (dosis oral) : (dosis parenteral) = 3:1

Morfina

Presentacin Oral Gotas al 1% y al 4% Cpsulas Liberacin Prolongada 10, 30 y 60 mg.

Presentacin Inyectable Ampollas 10 y 20 mg.

Buprenorfina

Agonista parcial de receptores opiceos. Parche de absorcin transdrmica y accin sistmica. Efecto de 72 horas. Velocidad de infusin 35 g por hora. Mnimos efectos adversos, sin reportes de adiccin.

Fentanilo

100 veces ms potente que la morfina. Mayor liposolubilidad, atraviesa rpidamente la barrera hematoenceflica, con gran afinidad por tejido nervioso. Afinidad por tejido graso, produce acumulacin del frmaco con recirculacin posterior en obesos. Hiperalgesia con infusiones mantenidas ms de 72 horas.

Fentanilo

Administracin EV, IM, SC, transmucosa, transdrmica, epidural. Ampollas de 0,1 y 0,5 mg. Parches 75 mcg/hr. Dosis sugerida:
0,5 1 g/kg/hr por mximo 72 horas.

Paciente de 70 Kilos
2 ampollas 0,5 mg en 100cc Sol. Fisiolgica. 1 mL = 10 g fentanil0. Infusin de 5 15 mL/h.

Nunca olvidar al usar Opiceos

Prokinticos al iniciar tratamiento. Laxantes durante tratamiento a altas dosis para evitar constipacin.

Vigilar presencia de otros efectos adversos.

Observacin de tolerancia y / o adiccin. Poco probable adiccin en pacientes oncolgicos. Habitualmente en usuarios de opiceos por otras causas transitorias.

TRATAMIENTO ADYUVANTE
ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina, Fluoxetina, Paroxetina, Venlafaxina, Duloxetina
- Dolor neuroptico - Dolor acompaado de depresin e insomnio - Contracciones vesicales

ANTICONVULSIONANTES/ANTIEPILPTICOS
Gabapentina, Pregabalina.
- Dolor neuroptico

GLUCOCORTICOIDES
Prednisona, Metilprednisolona, Dexametasona
- Dolor neuroptico. - Linfedema. - Afectacin sea. - Dolor por distensin de rgano ( hepatomegalia) - Compresin medular e hipertensin endocraneal. - Aumento de apetito y antiemtico

ANTAGONISTAS NMDA
Ketamina, Dextrometorfano.

BIFOSFONATOS
Zolendronato, Pamidronato.

- Dolor seo: metstasis seas, fracturas patolgicas, radiacin/ciruga sea, compresin medular, hiperCa tumoral

ESCALA ANALGSICA

Cuarto escaln:

TENS, catter epidural, estimulador medular intradural, neurolisis qumica o fsica, ciruga.

4 ESCALN ANALGSICO
Conjunto de tcnicas invasivas reservadas para el dolor de difcil control con la analgesia habitual, o cuando existe intolerancia a dosis altas de morfina. Analgesia espinal (intratecal o epidural): infusin de frmacos en el SNC. El ms empleado morfina. Evita toxicidad sistmica. Bloqueo nervioso: interrumpir la va dolorosa que conduce la aferencia nociceptiva (raqudeo, SNP, SNA). Dolor somtico y visceral. Puede ser temporal ( anestsico) o prolongado ( neurolisis). Quimioterapia y hormonoterapia paliativas. Radioterapia paliativa. Radioistopos (Estroncio 89 y Samario 153) Vertebroplastia percutnea. Ciruga paliativa.

CONCLUSIONES
La administracin de una adecuada analgesia y sedacin en el contexto global del cuidado del paciente crtico que requiere ventilacin mecnica, no es menos importante que otras medidas teraputicas. Segn los estudios ms recientes, se debe utilizar una gua o protocolo que evale de forma regular el nivel de sedacin del paciente, usando para ello una escala, y realizando los reajustes de dosis necesarios para evitar la infra/sobresedacin, siendo ms frecuente esta ltima. Tambin se recomienda la interrupcin diaria de la sedacin con el mismo objetivo.

Lo ms importante no es que se utilice una determinada escala de valoracin de la sedacin y analgesia, sino que esta valoracin se realice regularmente y con el objetivo de reajustar las dosis. La eleccin de los frmacos a emplear, as como del nivel de sedacin y analgesia deseado, tendr que decidirse inicialmente y de forma individualizada para cada paciente en funcin de sus circunstancias: tiempo que se estime que va a requerir sedacin, presencia de inestabilidad hemodinmica o fallo multiorgnico, necesidad de evaluaciones neurolgicas frecuentes, etc.

GRACIA S