Patologia gonadic

TESTICULUL
Ian 2008

Anatomia i histologia testiculului

2 componente majore: 1. reeaua de tubi 2. celulele interstiiale (Leydig) REEAUA DE TUBI: - Tubi seminiferi contori (400-800/testicul; celule Sertoli+celule germinale) - Cile spermatice
- Intratesticulare (tubi drepi, rete testis); - Extratesticulare (ducte eferente; epididim; duct deferent; duct ejaculatoruretra prostatic)

Fiziologia testiculului
Funcii:

A. Sinteza hormonal - La nivelul celulelor Leydig; - precursor: colesterol - Hormonii testiculari: testosteron; dihidrotestosteron; androstendion; estradiol cant f mici precursori: 17OH progesteron; progesteron; pregnenolon cant f mici

A. Sinteza hormonal B. Spermatogeneza

Fiziologia testiculului - Sinteza hormonal -

Testosteron

5 reductaza

dihidrotestosteron

Fiziologia testiculului - Sinteza hormonal Rata secreiei zilnice de testosteron: 6 mg, din care 25mcg depozitat n testicul Ritm circadian de secreie, maxim dimineaa n plasm
Legat de albumine 54%; Legat de SHBG 44%; Liber 2% - fracia efectiv liber este mult mai mare, datorit disocierii testosteron proteine plasmatice n capilare.

Estrogenii stimuleaz producia de SHBG, testosteronul o inhib

Fiziologia testiculului - Sinteza hormonal Metabolizare periferic testosteron: Hidroxilare, conjugare dioli, trioli conjugai (50%) - hepatic 17 beta HSD 17 cetosteroizi urinari (40%); 5 reductaza dihidrotestosteron (6-8%) aromataza (es. adipos) estradiol (0,3%) Estradiolul i DHT sunt secretai i direct de

testicul, provin i din metabolismul periferic al testosteronului

Fiziologia testiculului - Sinteza hormonal -

Dihidrotestosteronul activitate de 2x mai intens dect testosteronul 5 reductaza 2 izoenzime cu localizri diferite
Tip I ficat, glande sebacee, piele postpubertar; Tip II ficat, tract urogenital, piele genital

Aciune periferic: receptori citoplasmatici, comuni pentru T i DHT

Fiziologia testiculului - Sinteza hormonal Aciunile androgenilor: - Sexualizarea OGE, OGI n v.i.u; - Apariia caracterelor sexuale sec.; - Creterea i maturizarea osoas; - Efect anabolic proteic; - Stimularea secreiei glandelor sebacee; - Iniiere, meninere spermatogenez; - Funcia glandelor accesorii tract urogenital; - Comportament sexual i potena - Reglare secreie gonadotropi

Fiziologia testiculului - Spermatogeneza 1. Multiplicarea celulelor germinale 2. Diviziunea meiotic reducerea nr. cromozomi 3. Formarea unei suprastructuri ce permite motilitatea spermatozoizilor 5 Spermatogeneza ncepe n luna 2 v.i.u. 3x10 spermatogonii 8 Dup pubertate zilnic 10 spermatozoizi Durata spermatogeneza 70 zile Transport sperm pn la ductul ejaculator: 12-21 zile; n timpul transportului maturarea spermatozoizilor

Fiziologia testiculului - Spermatogeneza -

Fiziologia testiculului - Controlul spermatogenezei FSH

Direct pe spermatogonii; Pe celulele Sertoli (maturare jonciuni; secr. SHBG, inhibina)

LH
- Stimuleaz secr.testosteron cel.Leydig

Testosteronul:
Cel sertoli, cel Leydig, cel mioide peritubulare

Factori de cretere locali, citokine etc. Dup hipofizectomie reluarea

spermatogenezei necesit FSH i LH; meninerea spermatogenezei necesit doar LH

Fertilizarea
Necesit modificri prealabile ale spermatozoizilor capacitaie Durata 2-6 ore; 1. Creterea motilitii; 2. Reacia acrozomal eliberarea de la acest nivel a enzimelor proteolitice i hidrolitice strpungerea cumulus ooforus i corona radiata

Explorarea funciei testiculare

A. Examenul clinic i anamnestic Examen schelet; Dezvoltarea musculaturii; Topografia esutului adipos; Rata de cretere pilozitate facial; Libidoul; Fertilitatea; Dimensiunile, consistena testiculelor

Explorarea funciei testiculare

B. Dozri hormonale - LH, FSH plasmatic; - Testosteron plasmatic total (3-10 ng/ml); - Testosteron plasmatic liber (2%); - Dihidrotestosteron plasmatic (10% testosteron total); - 17 CS urinari (40% au origine testicular); - PRL - Test stimulare LH cu GnRH cretere de 4-5x la 30min - Test stimulare secreie testosteron cu hCG

Explorarea funciei testiculare

C. Spermograma Dup 3-5 zile repaus sexual Volum= 2-6 ml normospermie; - parvispermie (inhibiie psihic; afectarea prostatei, veziculelor seminale) 0 aspermie; - multispermie (repaus sexual; procese inflamatorii gl. anexe)

Explorarea funciei testiculare

C. Spermograma Aspect: normal opalescent, lactescent, vscos-filamentos; dens abstinen; apos, transparent azoospermie; glbui procese inflamatorii acute roz-brun (hemospermie) pH - uor alcalin = 7-8,7

Explorarea funciei testiculare

C. Spermograma Numr spermatozoizi > 20 mil/ml > 120 mil/ml- polizoospermie < 20 mil/ml-oligospermie lips - azoospermie disgenezie gonadal, obstrucie canale excreie Motilitatea > 60% mobili la 1 or astenospermie akinezie (anticorpi antispermatici)

Explorarea funciei testiculare

C. Spermograma Morfologia - minim 60% forme normale (cap, col, pies intermediar, coad); - teratospermie (bicefali, macrocefali, bi, pluricaudali, acaudali etc.) Celularitate leucocite, cel epiteliale, cel imature spermatogenez procent mai mic de 2%

Explorarea funciei testiculare

D. Biopsia testicular Azoospermie, FSH normal obstrucie tubi spermatici Azoospermie, FSH crescut sdr. Klinfelter cu mozaicism limitat la testicul E. Investigaii cromozomiale Test Barr Cariotip

Afectarea funciei testiculare

A. Infertilitatea cu afectarea virilizrii B. Infertilitate fr tulburri de virilizare Fiecare categorie se submparte n funcie de I. Sediul afeciunii: - Hipotalamo-hipofizar; - Testicular; - Boli sistemice II. Momentul apariiei - Tulburri dezvoltare, cauze genetice/fetale; - Tulburri dobndite (pre sau postpubertar)

A. Infertilitatea cu afectarea virilizrii

I. Afeciuni hipotalamo-hipofizare:
sdr. Kallman;sdr.Prader Willi; sdr.Biedl-Bardet etc. Deficit izolat de gonadotropi Panhipopituitarism congenital/dobndit Sdr. Cushing Prolactinom etc.

Afectarea funciei testiculare

II. Afeciuni testiculare

1. Congenitale disgenezii gonadale; 2. Dobndite infecioase urliene, posttraumatice, iradiere, chimioterapie, boli granulomatoase, toxine

III. Boli sistemice

- Insuficien renal, hepatic, HIV, afectri neurologice, siclemie etc.

B. Infertilitatea fr afectarea virilizrii I. Afeciuni hipotalamo-hipofizare

Deficit izolat de FSH

Afectarea funciei testiculare

II. Afeciuni testiculare

1. Congenitale aplazia celulelor germinale; deficit izolat receptori FSH; sindromul cililor imobili 2. Dobndite infecii nonurliene (Mycoplasma), radioterapie, chimioterapie, toxine; - varicocel; - criptorhidism III. Cauze sistemice: boli febrile, autoimunitatea, boli neurologie, fibroza chistic, boala celiac IV. Obstrucii ci: congenitale, fibroza chistic, vasectomie

Criptorhidia
Absena testiculelor din scrot, rmase pe traiectul fiziologic de coborre Descensus testicular luna VII v.i.u Factori implicai:
Hormonali: FSH, LH, factorul antimullerian, testosteron, DHT, calcitonin related peptide Mecanici: presiunea abdominal, formarea canalelor inghinale

Localizri: - intraabdominal (10%); - canalele inghinale (50-60%); - intrascrotale (30%) variant

testicule retractile

Criptorhidia - etiopatogenie
Insuficienele orhitice (hipogonadisme hipogonadotrope/defecte de sintez/aciune hh androgeni); Dezvoltarea insuficient musculatur abdominal; Obstacole pe traiectul de descensus
Diagnostic pozitiv dup primele 3 luni de via

Criptorhidia - tratament
n primii 2 ani de via Scop:
prevenirea leziunilor testiculare cu afectarea spermato i hormonogenezei; - Prevenirea torsiunii; - Prevenirea riscului de malignizare Tratament: Hormonal gonadotropi (hCG)/GnRH; gel cu DHT - chirurgical - orhidopexia

Andromastia (Ginecomastia)
Dezvoltarea glandelor mamare la brbat Diferit de adipomastie Uni/bilateral, simetric/asimetric; Renitent/elastic/fibroas Sensibil/nu Faz glandular/fibroglandular/fibroas

Andromastia-clasificare
Fiziologic: Nou-nscut: se remite n 2-3 spt. Pubertar: se remite la sfritul pubertii La vrstnici: se remite spontan n 2-3 ani Patologic - determinat de un dezechilibru androgeni-estrogeni n favoarea estrogenilor

Andromastia patologic-cauze
A. Insuficien testosteron: Afeciuni testiculare primare - disgenezii orhitice (sindrom Klinefelter, sindromul Noonan, sindromul testiculelor disprute, sindromul testiculelor areactive), insuficiene orhitice dobndite (infecii, traumatisme, tumori, chimioterapie). Afeciuni testiculare secundare hipogonadisme hipotalamo - hipofizare (sindrom adipozo - genital, sindrom Kallman), hipogonadisme din tumori hipofizare, hipo- sau hipertiroidie Medicamentoas: ciproteron acetat, spironolacton, flutamid, finasterid

Andromastia patologic-cauze
B. Exces de estrogeni:
Testiculul feminizant; Tumori secretante de estrogeni; Insuficiena hepatic Iatrogen (estrogeni exogeni n neo prostat)

C. Alte mecanisme:

- Medicamente: digital, vitamina D, vitamina E, amfetamine, HIN etc. - Afeciuni toracice: traumatisme, pleurezii, Zoster, TBC. - Afeciuni neurologice: ale nervilor periferici toracali, encefalopatii, mielopatii

Andromastia - Tratament
ndeprtarea cauzei: excizie tumoral, substituie testosteron, corecie hipertiroidie /hiperprolactinemie; Stoparea medicaiei (pe ct posibil); Tratament local geluri cu dihidrotestosteron. Tratament chirurgical andromastiile transformate fibros, ireversibile.

DISGENEZIILE TESTICULARE

Disgenezia gonadal - sdr.Klinefelter Cea mai frecvent cauz de hipogonadism primar sex masculin Cariotip 47 xxy sau mozaicisme Absena celulelor germinale Hialinizarea tubilor seminiferi, obliterare testiculi mici, duri, fibroi

Disgenezia gonadal - sdr.Klinefelter Activitatea celulelor Leydig variabil, exist un grad de androgenizare; Proporii eunucoide schelet esut adipos dispus ginoid; Pilozitate pubian de tip feminin; Frecvent ginecomastie Asocieri patologice: intoleran la glucoz, tiroidit autoimun, osteoporoz Tulburri psihice Risc: - neoplasme sn, leucemii, limfoame, germinoame etc

Sdr. Klinefelter - Diagnostic laborator FSH, LH crescute (FSH>LH); Testosteron limit inferioar normal E2 crescut, raport E2/T crescut Spermogram; Barr + Cariotip biopsie testicular

Sdr. Klinefelter

Tratament Testosteron n doze progresiv cresctoare pentru sexualizare normal, a evita agresivitatea; Adult doze de ntreinere

Disgenezia testicular din sindromul Noonan

Asemntor sindromului Turner feminin 1. Statur mic; 2. Insuficien testicular primar ( criptorhidie) prin disgenezie testicular 3. Complex plurimalformativ: ! stenoza a pulmonar, malformaii de cord drept Cauza mutaii la nivelul autozomilor

Sexualizarea organismului

Sexualizarea organismului
Definiie: complex de evenimente morfofuncionale i comportamentale care determin dimorfismul sexual i fac posibil procreaia Etapele sexualizrii: - sexul genetic (cromozomial); - sexul gonadic; - sexul genital intern; - sexul genital extern; - sexul neuro-comportamental

A. B. C. D. E.

Sexualizarea organismului
A. Sexul genetic: 23x - 46xx
- 46xy B. Sexul gonadic: - Zilele 30-35 v.i.u sfrit luna 2 v.i.u 1.Etapa gonad nedifereniat 2.Etapa gonad difereniat, unisexuat 1.Etapa gonad nedifereniat - Apariia i migrarea celulelor germinale (z.23-25 v.i.u); - Apariia crestelor genitale (z.30-35 v.i.u)

23x sau 23 y

B.Sexualizarea organismului - Sexul gonadic Crestele genitale proliferare epiteliu celomic; Celulele germinale primordiale endodermul sacului Yolk; Celulele germinale induc dezvoltarea crestelor genitale Celulele epiteliului celomic prolifereaz, ptrund n mezenchim cordoane celulare ce nconjur celulele germinale primordiale

B. Sexualizarea organismului
- Sexul gonadic 3 tipuri celulare n gonada primitiv: - celulele germinale primordiale (endoderm); - celulele epiteliului celomic (ectoderm); - celulele mezenchimale (mezoderm) Anatomic: cortical + medular

B. Sexualizarea organismului - Orhigeneza Cordoanele sexuale primitive proliferare pn n spt.8 v.i.u cordoane testiculare = tubi spermatici primordiali Celulele epiteliale celulele Sertoli; Celulele germinale primordiale spermatogonii Celulele mezenchimale fibroblastele dintre tubii seminiferi celulele Leydig nr. maxim luna 5 v.i.u Testiculul - histologic spt.8 v.i.u. luna III v.i.u Orhigeneza proces activ, necesit crz Y, regiunea SRY (sex determining region Y chromosome gene)

B. Sexualizarea organismului - Ovarogeneza Cordoanele sexuale primitive din cortical grupuri celulare ce conin celule germinale primordiale= foliculii ovarieni primordiali Celulele germinale primordiale ovogonii folic. Celulele epiteliale celulele granuloase ov. Celulele mezenchimale fibroblastele dintre cordoanele celulare celulele tecale Ovarul - histologic luna 6 v.i.u. Ovarogeneza proces pasiv iniial

B. Sexualizarea organismului - Ovarogeneza Ovogoniile (46xx):

1. Div. mitotic (spt.8-spt 12 v.i.u)(46xx) 7 mil; 2. Prima div. meiotic (> spt.12) ovocite (23x) stop n interfaza I div meiotice 3. Prima div meiotic complet dup selecia foliculului (postpubertar) 4. A doua div meiotic iniiat dup ovulaie, complet dup fecundaie ovul (23x)

B. Sexualizarea organismului - Ovarogeneza La natere foliculi primordiali: 1-2 mil; La 7 ani: cteva sute de mii; La pubertate: cteva mii; n viaa adult cteva sute Dezvoltarea ovogonie ovocit necesit ambii cromozomi X, n absena unuia atrezie folicular

C. Formarea sexului genital intern

Sf. luna II-sf. luna III v.i.u Dou tipuri de canale: - ductele Wolff (lateral, pronefros) OGI masculine; - ductele Muller (medial, epit.celomic) OGI feminine Formarea OGI

proces pasiv;

Formarea OGI - proces activ, necesit testicul de aceeai parte, testosteron

C. Formarea sexului genital intern

Ductele Wolff:
Ductele eferente; Epididim; Canal deferent; Canale ejaculatoare; Veziculele seminale

Ductele Muller:
Trompe; Uter; poriunea superioar vagin

D. Formarea sexului genital extern

Lunile 3-5 v.i.u Structuri nedifereniate: Tuberculul genital; Plicile (mugurii genitali) cu an genital; - Tumefaciile labioscrotale

OGE - activ, dihidrotestosteron OGE- pasiv.

E.Sexualizarea neurocomportamental

Sexualizarea hipotalamusului gonadal L5-L7 v.i.u Sexualizarea comportamental i social

Intersexualitatea
Tulburare de sexualizare caracterizat printr-o neconcordan a caracterelor sexuale, care aparin unele sexului feminin, altele sexului masculin HERMAFRODITISM ADEVRAT PSEUDOHERMAFRODITISM MASCULIN /FEMININ

HERMAFRODITISM ADEVRAT
Prezena simultan, n aceeai gonad sau n gonade diferite, a esutului testicular i ovarian (ovar, testicul, ovotestis) Cariotip variabil: 46XX, mozaicism, 46 XY Diferenierea OGI, OGE variabil OGE masculine, feminine, ambigue OGI de tip feminin/corespunztoare gonadei de aceeai parte Sexualizarea pubertar de obicei de tip feminin

HERMAFRODITISM ADEVRAT
Valorile hormonale sunt variabile; Cariotipul variabil DG + : OGE ambigue, evidenierea gonadelor de ambele tipuri; Tratament: - Extirpare gonade - Corecie OGE - Tratament hormonal substitutiv

PSEUDOHERMAFRODITISM FEMININ
Prenatal : sindromul adrenogenital

congenital (deficit 21-hidroxilaz, 11 beta hidroxilaz); - surs matern tratament cu progestative; tumori SR virilizante, luteom de sarcin virilizante

Postnatal: tumori ovariene/suprarenale

PSEUDOHERMAFRODITISM MASCULIN

Deficit sintez androgeni deficit de 3 Deficit aciune androgeni:

HSD, 17 hidroxilaza, 17 HSD; - deficitul de 5 reductaza - rezistena la androgeni

PSEUDOHERMAFRODITISM MASCULIN
Testiculul feminizant (sindrom Morris) rezisten complet la androgeni (defecte de receptor); Cariotip 46 XY Fenotip feminin femeia fr pr OGE de tip feminin; Vagin n deget de mnu; Fr uter; au derivate Wolff i testiculi intraabdominali Tratament: extirpare testiculi, tratament de substituie.