Management of brain abscess: an overview

RANJITH K. MOORTHY, M.CH., AND VEDANTAM RAJSHEKHAR, M.CH.

Department of Neurological Sciences, Christian Medical College, Vellore, Tamilnadu, India

Neurosurg Focus 24 (6):E3, 2008

INTRODUCCIN
Coleccin de pus intraparenquimal

Epidemiology

incidencia 8% pases en desarrollo, Occidente 1.2%

Pronstico ms favorable, ltimas dcadas:

- TAC facilitando el diagnstico y seguimiento. - Mejor uso de ATB, conocimiento de microorganismos. 15002500 x ao en EEUU. v/m 1.5-3/1

Pathogenesis

Extensin directa desde foco contiguo Va hematgena desde foco distante parnquima cerebral en un rea de desvitalizado microcirculacin pobres

encefalitis y edema masivo en SB luego encapsulacin

SB o en la unin de SG y SB , migracin hacia el ventrculo.

a) FOCO CONTIGUO: - Odo medio, mastoide (anaerobic strep, Bacteroides, Enterobacterisceae (Proteus) - Senos paranasales, sepsis periodontal (Actinomices) - Osteomielitis, meningitis bacteriana b) Diseminacon por va hematgena:

- Enfermedad pleuropulmonar (Bronquiectasias, Osler-Weber , abscesos pulmn) - Cardiopata congnita ciantica ( shunt der-izq, tetraloga de Fallot) - Sepsis de origen abdominal o pelviano

c) Secundarios a Traumatismos / Ciruga craneal (S. Aureus o Enterobacterias, Staph. epidermidis).

d) Inmunodeprimidos: Toxoplasma , Nocardia , Candida , Listeria monocytogenes, mycobacterium, Aspergillius Fumigatum. E) Criptogenticos

Microbiological Spectrum

- Cultivo:

Polimicrobiano (60%) Mixto (30%) Negativo (10%) : : : : 60 % (anaerob) 20 % 15 % 15 %

- Estreptococos - Bacilos G(-) Anaerobios - Aerobios y Facultativos - S. Aureus

MICROBIOLOGA

- Senos paranasales : Lbulo Frontal (Estreptococo an/a, Estr.Pneumo, St.A., Haemof ) - Procesos ticos : Lbulo Temporal, parietal (Flora Mixta: B. Fragilis, Estreptococo, Enterobact) - Infeccin Pleuropulmonar: Absceso mltiple (Flora Mixta: Estreptococos an/viridans, Bacteroides)

- Traumatismo, Ciruga Craneal, Endocarditis, I.P-O: (S. Aureus )

ANATOMA PATOLGICA
- reas de isquemia o necrosis focal, secundarias a: trombosis/hipoxia, embolias sptica o vasculitis supurativa. - Tejido daado favorece proliferacin de anaerobios

- CLASIFICACIN HISTOLGICA: a) Zona central necrtica b) Borde Inflamatorio c) Cpsula de colgeno d) Cerebritis y neovascularizacin adyacente e) Gliosis reactiva y Edema cerebral perifrico

ANATOMA PATOLGICA
- ESTADOS EVOLUTIVOS : 1) Cerebritis Precoz (dias 1 a 3) 2) Cerebritis Tarda (dias 4 a 9) 3) Encapsulacin Inicial (dias 10 a 13) 4) Encapsulacin Tardas (desp del 14 da) - Interferencia adicional al flujo sanguineo: Edema cerebral asociado y gas metabolismo bacteriano anaerobio --> dao cerebral adicional

Clinical Presentation
- Cefalea Intensa (75%) - Alt. Conciencia (60%): Letargo, irritabilidad, confusin, coma. - Nausea y Vmitos (50%) - Dficit Neurolgico Focal (75%) - Fiebre (50%) - Convulsiones (30%) - Papiledema, Rig. de nuca (25%) - Ataxia, Nistagmus, alt. Conc y papiledema : Abscesos Cerebelosos (10-20%)

Diagnosis

- Hemograma: leucocitosis leve, VHS > 39 mm/h

- Puncin Lumbar:NO por HTE, resultados no especficos, falsos (-) Citoqumico --> prot, Glucosa N, leuc (10-100) Linf. Gram --> negativo

- Radiografa : 50% ( P.I.C, trauma, osteomielitis, gas)

- EEG : hallazgos no especficos (alteraciones focales)

- Arteriografa: 1/3 ncleo hiperlcido, anillo (halo denso)

Diagnosis

TAC CEREBRAL: - Diagnstico ms temprano, facilita determinacin teraputica adecuada y eficacia de esta. - Zona de baja densidad, rodeada por un halo en forma de anillo (contraste) - Grado de edema cerebral asociado (zona hipodensa) - Dg. Diferencial:
Tumor Neurocistecercosis Infarto Hematoma (resolucin) Ciruga Necrosis por radiacin

Treatment

Objetivos: Evitar diseminacin hematgena Esterilizar la zona circundante Facilitar la resolucin del A. ya drenado Lograr la curacin (mltiples, inicial) Penetracin antibitica al tejido cerebral: -Cloranfenicol, Clindamicina, Metronidazol, Penicilina, Cefalosporinas de 3ra, Vancomicina.

Treatment

Varias medidas: drenaje Qx o extripacin Correcccin de fuente primaria Tto ATB ev x 6-8 sem seguido de 4-8 vo El medio acido del absceso inactiva los ATB an con alta CMI. Monoterapia ms eficaz si: inicio en cerebritis antes de capsula, en lesiones pequeas 0,8-2,5 cm, no responden 2-6 cm.

Treatment

Indicacin Qx: TC importante efecto de masa Dificultad en dx diferencial Prximo al ventrculo Aumento de PIC Estado neurolgico malo Traumatico asociado a cuerpo extrao Fungico, multiloculado Si esta en tto ATB y : mayor deterioro neurolgico, progresin a ventriculo, despues de 2 sem tto y no mejora TAC:

Treatment

Empirico (sospecha de S.aureus), si no hay antecedente de traumani Qx bajo riesgo de SARM. Vanco cubre SARM. 1g ev c/12h. Nios 15 mg/k c/8h + Cefp 3ra (Cefotaxima) + Metronidazol adult 30 mg/k/d c/12 o c/6h no ms de 4g/d. Nios 10mg/k ev c/8h. Post traumtico: Rifampicina 9mg/k una dosis.

Localizacin

Etiologas

Tto Primario

Tto Alternativo

Comentarios

Absceso Cerebral. Primario o Secundario a foco contiguo

Estreptococo, Bacterioides, Enterobacteri as, S. Aureus, Nocardia

Cefalosporina de 3ra (Cefotaxima 2 g ev c/4h o Ceftriaxona 2 g ev c/12 + Metronidazol 7,5 mg/k c/6h o 15 mg/k ev c/12

Bencilpenicili na 3-4 mU ev c/4 + Metronidazol 7,5 mg/k c/6h o 15 mg/k ev c/12

Si TAC cerebritis, el Absceso < 2,5 cm y paciente neurologicam ente estable y conciente, iniciar tto ATB y observar, de lo contrario drenaje Qx. El deterioro neurologico exige Qx. Duracin del Tratamiento: -6a8 semanas E.V.

Si se sospecha SARM reeplazar Nafcilina u Oxacilina por Vanco.

Post Quirrgico o Post Traumtico

S. Aureus, Enterobacteri as

Nafcilina u Oxacilina 2 g ev c/4h + CefP 3ra.

Vancomicina 1 g ev c/12h + CefP 3ra.

PRONSTICO
-

50% No presenta secuelas neurolgicas

25 % secuela neurolgica compatible con una vida normal. 10 % presentan secuela severa

Dg Diferencial:
- Encefalitis Viral, TBC, Tu primarios o mtts. Neurocistec. - Desordenes Vasculares:Migraa, HSA, HIC, TVC,AVC - Empiema subdural, Absc.Extradural, Osteom.bact, Men - Esclerosis multiple, colesteatoma, contusin cerebral

FIG. 1. Axial MR , anillo lesin multiloculada realzada con un pared gruesa en el lbulo temporal izquierdo. El paciente tena una historia de descarga crnica de su oreja izquierda y se someti a mastoidectoma cortical. l desarroll dolor de cabeza 2 das despus del procedimiento, en que el tiempo esta imagen de RM se obtuvo. Fue sometido a una craneotoma y la escisin del absceso, seguido de terapia con antibiticos. Cultura de la pus mostr P. mirabilis.

FIG. 2. Axial con contraste TC obtenidos en un 33-yearold hombre que no era coherente en la toma de sus medicamentos para la tuberculosis linfadenitis. El anlisis muestra una rightsided hipodensa lesin parietal con una cpsula de mejorar delgada. El paciente presentado con sensorio alterado y hemiparesia derecha de 1 da duracin. Fue sometido a la extirpacin del absceso seguido por va intravenosa los antibiticos administrados. Pus culturas mostr hemolticas estreptococos y anaerobios. Investigacin patolgica de la pared del absceso mostr evidencia de un absceso de organizacin con granulomas de vez en cuando, lo que sugiere tuberculosa sncrono y las infecciones pigenas.

FIG. 3. Axial con contraste TC analiza obtenidos en un 17-yearold chica con tetraloga de Fallot, que se present con fiebre que se haba dur 4 das y alteracin del sensorio, con hemiparesia derecha de 1 -das de duracin. A: Un derecho del anillo subcortical parietal lesin realzada con adyacente a la pared del ventrculo se haya demostrado. b: Una tomografa computarizada obtenido 10 das despus de la terapia con antibiticos, que revela la persistencia de la el absceso con una mejora a lo largo de ambas paredes del ventrculo lateral, indicando ventriculitis. El paciente fue tratado con ventricular externo de drenaje y antibiticos por va intravenosa durante 1 mes, despus de

FIG. 4. Axial con contraste TC obtenidos en 12 aos de edad nio que presenta convulsiones recurrentes motor parcial y progresiva la prdida de visin bilateral, que muestra un anillo de mejora leftsided lesin parietal conglomerado con mltiples pequeas lesiones adyacentes a ella. Tenga en cuenta que el edema amplia adyacentes a la lesin y la efecto de masa en forma de elevacin del colgajo seo craneotoma que cubre. El paciente estaba recibiendo a largo plazo el tratamiento con esteroides para el sndrome nefrtico recurrente, y su enfermedad se haba logrado inicialmente en otro hospital, con la aspiracin reiterada de pus a travs de una craneotoma en los ltimos 9 meses, junto con la prolongada cursos de antibiticos. El pus haba sido estriles en cultivos de rutina. La exploracin repetida y la escisin del absceso fue realizado, momento en el que la cultura mostr A. fumigatus. El paciente se encuentra actualmente sometidos a terapia antifngica.