TEP EN PEDIATRIA

Dr. Victor Figueroa L. Becado Anestesiologa Anestesiologa Peditrica HLCM

INTRODUCCIN
TVP

ETEV
TEP

LOCALIZACION

TEP

2,8% Cava Superior

3,2 % Corazn Derecho

94% Cava Inferior Venas Plvicas Venas EEII

EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA

30 50% TVP TEP 70% TEP TVP

Sin diferencias en cuanto a raza y edad. Edad: Ms alta en RN y lactantes menores

Stein PD. et al. Incidence of venous thromboembolism in infants and children. J Pediatr. 2004;145(4):563-5.

EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA
USA:

34 - 58 casos / 10,000 admisiones hospitalarias.

Raffini L. et al. Dramatic increase in venous thromboembolism in children's hospitals in the United States from 2001 to 2007. Pediatrics. Oct 2009;124(4):1001-8.

ALEMANIA:

Neonatal: 5.1 casos / 100,000 nacidos vivos

Nowak-Gottl U, Kosch A. Factor VIII, D-Dimer, and thromboembolism in children. N Engl J Med. Sep 9 2004;351(11):1051-3.

EPIDEMIOLOGIA
TVP en UCI Pediatrica:
5.3 x 10.000 ingresos hospitalarios 10 % con compromiso HD

UCI Neonatales:
11-16% Usuario CVC: 25 33%

Incidencia TEP en relacin CVC ?

HEMOSTASIA

FISIOPATOLOGIA
FORMACION

PROPAGACION
DISOLUCION

MECANISMOS PROTROMBOTICOS

MECANISMOS ANTICOAGULANTES

ALTERACIN DE LA NTIMA

ESTASIS VENOSO

HIPERCOAGULABILIDAD

TRIADA DE VIRCHOW

FISIOPATOLOGA
HEMOSTASIA: PARTICULARIDADES EN

PEDIATRA
Niveles bajos Factores coagulacion vitamina K

dependientes (Factor II, VII IX,X) hasta los 3 6 meses. Niveles bajos de antitrombina y Heparina en RN Niveles elevados de alfa-macroglobulina Niveles bajos de Proteina C (mantiene nivel bajo en la niez) Niveles bajos de Proteina S (alcanzan valor normal de adultos a los 3-6 meses) Niveles bajos de plasminogeno Formacion Trombina es baja y esta retrasada en RN mayor riesgo de sangrado

ETIOLOGIA
1) CATETER VENOSO CENTRAL
Asociado a trombosis entre 29-33% TVP de EESS en 80% de RN y 50% nios.
Goldenberg NA, Bernard TJ. Venous thromboembolism in children. Pediatr Clin North Am. Apr 2008;55(2):305-22, vii.

Aumento incidencia de 0.3 a 28.8 casos en 10.000 nios hospitalizados.

Sandoval JA, et al. Incidence, risk factors, and treatment patterns for deep venous thrombosis in hospitalized children: an increasing population at risk. J Vasc Surg. Apr 2008;47(4):837-43.

ETIOLOGIA
2) CIRUGA INMOVILIZACIN PROLONGADA
Menor riesgo de trombosis en nios Profilaxis con HBPM no recomendada sin otros factores sobreagreados.
Gruenwald CE, et al. Heparin brand is associated with postsurgical outcomes in children undergoing cardiac surgery. Ann Thorac Surg. Mar 2012;93(3):878-82.

ETIOLOGIA
3) CNCER
Estudiado en nios con LLA Controversial uso quimioterapia (L-Asparaginasa) Uso de CVC

4) SEPSIS CID

5) SINDROME NEFRTICO
6) TROMBOCITOPENIA ASOCIADA HEPARINA 7) ANTICONCEPTIVOS (estrgenos)
Aumenta 4 veces riesgo de ETEV. Aumenta 22 veces riesgo de trombosis senos venosos

cerebrales (Resistencia a la protena C activada)

ETIOLOGA
8) CARDIOPATAS CONGNITAS

9) TROMBOFILIAS: CONGENITAS Y ADQUIRIDAS

Factor V Leiden Dficit Antitrombina Dficit Protein C Dficit Proteina S Hiperhomocisteinemia Mutacin gen Protrombina 20210A Sindrome Antifosfolipdico

DIAGNSTICO
Clnica

Laboratorio
Rx Trax ECG

Cintigrafa V/Q
Angiografa AngioTAC Tx

CLNICA EXAMEN FSICO

Antecedentes Personales y Familiares de ETEV. Evaluar presencia de factores de riesgo. TVP:
Dolor agudo Aumento de volumen local Signo Homan

TEP:
Dolor torxico de carcter pleurtic Taquicardia Hipoxemia

Taquipnea
Fiebre Hemoptisis PCR (shock obstructivo, arritmias ventricular).

LABORATORIO
1) Hemograma 2) Pruebas de Coagulacin: PT INR, TTPa, Fibringeno 3) Dimero-D 4) Electrocardiograma: Taquicardia sinusal (raro inversin onda T precordiales derechas, desviacin axial derecha, BCRD o BIRD) 5) Estudio Trombofilia: Resistencia proteina C activada y mutacin Factor V Leyden Protena C Protena S total y libre Antitrombina Anticoagulante lpico Acticuerpos anticardiolipinas Mutacin gen protrombina 20210A Homocisteinemia

ECOCARDIOGRAFA
OBJETIVOS: Evaluar la morfologa y funcin del VD Estimar la presin sistlica de arteria pulmonar Visualizar trombos intraluminares e intracavitarios Descartar la presencia de otras enfermedades cardiovasculares

que simulan un TEP

HALLAZGOS ECOCARDIOGRFICOS 1) Dilatacin e hipoquinesia VD 2) Aplanamiento septal y movimiento paradojal septal . 3) Falla diastlica VI. 4) Visualizacin directa del EP. 5) Hipertensin pulmonar 6) Hipertrofia VD.

TEP Clinicamente significativo

Dilatacin e hipoquinesia VD Aumento de la

relacin VD/VI mayor de 0.6 Movimiento anormal del tabique interventricular Arteria pulmonar proximal dilatada Insuficiencia tricuspdea con una velocidad mxima entre 3 y 3,5 m/seg. Signo de Mc Connell: Se caracteriza porque a pesar de la moderada hipoquinesia de la pared libre del VD, la contraccin del pex es normal.

TRATAMIENTO
OBJETIVOS

Evitar extensin / recidiva TVP

Evitar aparicin / recidiva TEP

Disminuir secuelas

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Reposo absoluto Elevacin Extremidades Inferiores Vendaje elasticado EEII (reducir riesgo sindrome

postflebtico)
Aissaoui N, Martins E, Mouly S, Weber S, Meune C. A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both. Int J Cardiol. Sep 11 2009;137(1):37-41.

TRATAMIENTO
ANTICOAGULACION Objetivos:

Prevenir extensin del trombo

Permitir recanalizacion vaso sanguneo

HEPARINA NO FRACCIONADA
Accin:
Aumenta actividad antitrombina Previene conversin fibringeno a fibrina

Dosis:
Bolo carga: 60-80 U/kg BIC Mantencin: 12 15 U/Kg/hora

ControL diario:
TTPk Hemograma

Reversin:
Protamina (1 mg por 100 U de Heparina, sin exceder los 50

mg)

HBPM: ENOXOPARINA
Accin: Aumenta actividad antitrombina inhibiendo factor Xa y Factor II. Uso: Incio anticoagulacin. Mantener hasta nivel adecuado de INR

(TACO)
Dosis:

1 mg x kg c/12 horas sc
ControL: Anti Xa (Mantener nivel: 0,5-1 U/ml) Reversin:

Protamina (1 mg por 100 U de Heparina, sin exceder los 50 mg)

Efectos adversos: Osteoporosis Hemorragias

Trombocitopenia

ANTICOAGULANTES ORALES
Accin: Interfiere sntesis de factores coagulacin vitamina K

dependientes (II, VII, IX, X)

Uso: Mantencin anticoagulacin Dosis: Hasta alcanzar INR teraputico (2-3). Requiere dosis ms

altas y ms frecuente en pediatra.

ControL: PT INR

Reversin: Vitamina k PFC

DURACIN TACO
TVP sin complicaciones:

3 6 meses
TEP y/o persistencia FR para TVP:
6 meses a 1 ao (depende de persistencia de este ltimo). Permanente (Trombofilias, cardiopatias congnitas)

Monitorizacin:
Uso HBPM > 4 semanas: Hemograma c/1-4 semanas (trombocitopenia) Nivel Anti-Fxa c/2-6 semanas

TACO: PT-INR al 3 y 7mo post inicio. 1 semana al alta y

espaciar cada 1 semana si se alcanza nivel INR objetivo. Control crnico cada 1 mes

RECOMENDACIONES
Repivarin v/s HNF: equivalencia en riesgo de sangrado y recurrencia TEP.
TEP / Cncer: Preferir HBPM sobre Anticoagulante oral.

TVP / CVC: Anticoagulacin por 3 6 meses. Mantecin catter: Enoxoparina 0,5 mg/Kg/da hasta que es removido.
Monagle P, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest. Feb 2012;141(2 Suppl):e737S-801S.

TRATAMIENTO
FIBRINOLISIS
TEP Masivo

- Hemodinmicamente inestable
Indicaciones pediatricas no establecidas Dosis mas altas que en adultos

TROMBOLTICOS
Usados para el manejo de trombosis de CVC. Menos frecuente en el uso de TEP y ACV isqumicos.

ALTEPLASE Activador del plasmingeno tisular recombinante (rTPA) Urokinasa no disponible en USA. Informacin de su uso en nios es limitada. Dosis: 0.01-0.5 mg/kg/hora ev BIC.

HEMODERIVADOS
Concentrado Protena C

Indicaciones:
Prevencin y tratamiento TEP y Prpura fulimante

dficit severo Terapia reemplazo en dcit leve - moderado

TRATAMIENTO
FILTRO VCI
Contraindicacin ACO Hemorragia severa secundaria ACO TEP recurrente, con HTA Pulmonar

TEP masivo

TROMBECTOMA QUIRRGICA

Embolectoma Venosa en TVP extensa

Embolectoma Pulmonar en TEP masivo

PRONSTICO
TEP Recurrente
Factores de riesgo genticos
4,8 % recurrencia sin FR 17.6% con un FR 50% con 2 o ms FR

Elevacin Factor VIII y/o Dmero D despus 3-6 meses post

TACO.
Goldenberg NA, et al. Elevated plasma factor VIII and D-dimer levels as predictors of poor outcomes of thrombosis in children. N Engl J Med. Sep 9 2004;351(11):1081-8

PRONSTICO
Sindrome Post-Flebtico
Incidencia 21 25% en TVP en nios.
Andrew M, et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: first analyses of the Canadian Registry of VTE. Blood. Mar 1 1994;83(5):1251-7.

Estudio canadiense: 63% incidencia en TVP en nios (n=163)

Kuhle S, Koloshuk B, Marzinotto V, et al. A cross-sectional study evaluating post-thrombotic syndrome in children. Thromb Res. 2003;111(4-5):227-33.

FIN