Sunteți pe pagina 1din 54

HEPATITA VIRALA Epidemiologie Receptivitate - generală.

B

Imunitatea după infecţie este durabilă;

Transmiterea:

  • - predominant percutană sau prin expunerea mucoaselor

  • - parenterală după transfuzie, prin intermediul acelor

  • - transmitere sexuală

  • - transmitere verticală (perinatală)

Etiologie

- hepadnaviridae, şase genotipuri de VHB notate de la A la F.

Hepatocitul este singurul loc în care se replică VHB.

Replicarea HVB: 10 11 particule virale zilnic, timp de înjumătăţire de 24 ore.

Structura virionului VHB

- formă sferică, diametrul de aproximativ 42 nm.

- AgHBs înveliş extern (anvelopă) de 7 nm

  • - nucleocapsidă (core) de 28 nm.

AgHBs

  • - glicoproteine, lipide provenite din peretele celulei

hepatice

  • - în citoplasma şi pe suprafaţa hepatocitelor dar circulă

şi liber în ser.

  • - conţine un determinant specific de grup a

  • - determinanţi de subtip (dy, wr) - subtipuri de AgHBs: adw, ayw, adr, ayr.

Nucleocapsida

-AgHBc,

-AgHBe,

  • - ADN-ul viral,

  • - ADN polimeraza

-proteina X.

Virusul hepatitei B

AgHBs AgHBc
AgHBs
AgHBc

Particula Dane

AgHBs
AgHBs
Virusul hepatitei B AgHBs AgHBc Particula Dane AgHBs AgHBe Sfera AgHBs Filament

AgHBe

Sfera

AgHBs
AgHBs

Filament

Structura genomului viral

Structura genomului viral

Genomul VHB

  • - gena C (core, nucleocapsidă) codifică sinteza AgHBc

(21000 Da); - pre – C controlează sinteza AgHBe (17000 Da)

  • - gena S (surface, anvelopă) codifică pre S 1 , pre S 2 şi S

  • - gena P (pol, polimerază) codifică ADN-polimeraza

- gena X -rol în transformarea neoplazică a celulelor cronic infectate.

Forme circulante de VHB

AgHBs prezent în sânge în infecţia acută şi cronică -particule incomplete: 10 13 particule/ml -virionii compleţi (particulele Dane) : 10 8 particule/ml. AgHBe se eliberează din hepatocit în cursul replicării virale şi poate ajunge la concentraţia de 10 g/ml.

Serul infectant conţine particule Dane şi AgHBe

chiar dacă 1 ml este diluat la 10 -7 -10 -8 .

Serurile care conţin doar AgHBs (fără particule Dane

şi fără AgHBe) nu sunt infectante.

Infectivitatea HVB persistă - 6 luni la 3032 ºC

- 15 ani la-20ºC.

Infectivitatea este distrusă prin căldură uscată la 160ºC

timp de o oră

Etapele replicării VHB

  • - viral „binding” – ataşarea VHB la receptorul specific,

  • - viral „entry” pătrunderea VHB în celulă, prin endocitoză

  • - HBV-ADN intră în nucleu

  • - cccADN serveşte ca matriţă pentru sinteza ARN viral

  • - RNA pre-genomic formează nucleocapsida imatură.

  • - revers-transcripţia din ARN este transcris ADN genomic

  • - ADN genomic asamblat în capsida matură

  • - nucleocapsida matură transportată în reticul endoplasmic se înveleşte cu HBsAg

  • - virionul matur şi particule HBs sunt „exportate” în afara

hepatocitului.

Replicarea VHB

  • - în nucleul şi citoplasma hepatocitului,

  • - integrarea DNA-HBV precede dezvoltarea carcinomului

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Perioada de incubaţie

  • - 4-28 săptămâni (cu medie de 60-110 zile)

  • - se caracterizează prin infecţiozitatea sângelui, (HBsAg

în circulaţie din ziua 6-10 de la momentul infectant)

  • - în cursul incubaţiei virusul se multiplică intens.

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Debut/perioada prodromală (preicterică)

  • - insidios, durează 2-10 zile,

  • - astenie, inapetenţă, greţuri,

  • - tipurile de debut caracteristice:

    • - debutul pseudoreumatismal - debutul eruptiv,

complexe imune (HBsAg, antiHBs şi complement) -în sinoviala articulară -în capilare cutanate.

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B Perioada de stare (icterică) (4-6 săptămâni).

  • - semnele subiective se remit la instalarea icterului.

  • - examenul obiectiv:

-icterul -hepatomegalia:- ficatul este uniform mărit -consistenţă elastică, -sensibil la palpare, -suprafaţa este netedă, -marginea inferioară rotunjită -splenomegalia poate însoţi hepatomegalia.

Perioada de declin

Perioada de declin - - scăderea treptată a intensităţii icterului, - - reapariţia culorii normale a

-- scăderea treptată a intensităţii icterului,

-- reapariţia culorii normale a scaunului şi urinei,

  • - uşoară reducere a hepatomegaliei.

  • - recrudescenţe

Perioada de convalescenţă

-histologie şi funcţie metabolică normală în 6-8 luni . -recăderi (formă icterică sau anicterică)

Frecvenţa şi numărul recăderilor -indicator de evoluţie spre cronicizare a infecţiei cu VHB.

Severitatea şi evoluţia bolii este influenţată de:

--calea de transmitere:

-- transmitere verticală (inaparent, 95% cronicizare), - transmitere parenterală (95% , vindecare) --vârstă

  • - - copii infectaţi parenteral :forme uşoare,

  • - - vârstnicii: evoluţie mai prelungită, --doza infectantă,

--virulenţa tulpinii de HBV (virusul mutant

AgHBe

negativ, în infecţiile cronice, nu în hepatitele fulminante),

  • - coinfecţia cu VHD.

Forme clinice

Hepatita virală acută B anicterigenă

Hepatita virală acută B prelungită

Forme severe – hepatita fulminantă (coma la debut),

  • - coma la 8-28 de zile de la debut,

  • - insuficienţa hepatică subacută.

Forme clinice dependent de vârstă:

  • - sugar eutrofic, infectat parenteral, hepatita acută gravă,

  • - sugar cu malnutriţie, forme prelungite, cronicizare

  • - copii şi tineri toate formele de manifestare

  • - vârstnici, sever pe o afecţiune hepatică anterioară (steatoză, hepatită cronică, ciroză)

  • - gravide în primele 3-6 luni de sarcină:

    • - malformaţii congenitale,

    • - avort spontan sau naştere prematură.

    • - infecţia transplacentară AgHBe

infecţia nou-născutului în timpul naşterii şi în perioada de alăptare.

Forme evolutive ale infecţiei acute cu VHB

  • - Infecţia primară autolimitată, AgHBs pozitiv,

  • - Infecţia primară autolimitată, AgHBs negativ,

  • - Infecţia persistentă AgHBs pozitiv,

  • - Infecţia persistentă HBsAg negativ (infecţie ocultă).

Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B

Evoluţia infecţiei cu VHB

65%

Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B Evoluţia infecţiei cu VHB 65% 35% Hepatita acută
Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B Evoluţia infecţiei cu VHB 65% 35% Hepatita acută

35%

Hepatita acută B

Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B Evoluţia infecţiei cu VHB 65% 35% Hepatita acută

<1%

Infecţie

5%
5%

Hepatita fulminantă

asimptomatică/

subclinică

Hepatita cronică B

Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B Evoluţia infecţiei cu VHB 65% 35% Hepatita acută
Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B Evoluţia infecţiei cu VHB 65% 35% Hepatita acută

50%

30%

Portaj asimptomatic

Ciroză

Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B Evoluţia infecţiei cu VHB 65% 35% Hepatita acută

?

Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B Evoluţia infecţiei cu VHB 65% 35% Hepatita acută

hepatică

Hepatocarcinom

Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB 1-etapa de toleranţă imună,

  • - virusul se multiplică activ,

  • - leziunile hepatice sunt minore (transaminaze normale

sau uşor crescute),

  • - discretă progresie spre fibroză,

  • - contagiozitatea foarte ridicată.

Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB 2-etapa de reactivitate imună

  • - persistenţa AgHBe,

  • - replicare virală mai redusă,

  • - valori fluctuante ale aminotransferazelor,

  • - necroinflamaţie moderată sau severă,

  • - progresie mai rapidă a fibrozei.

Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB 3-hepatita cronică AgHBe negativ

  • - anticorpi anti-HBe,

  • - reactivarea periodică a infecţiei cu

    • - hepatocitoliză,

    • - niveluri fluctuante ale ADN-VHB,

    • - AgHBe este nedetectabil.

Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB 4-etapa de portaj inactiv a VHB

  • - seroconversiei AgHBe -anti-HBe,

  • - transaminaze normale,

  • - viremia joasă sau nedetectabilă.

Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB 5-etapa AgHBs negativ

  • - dispariţia AgHBs din sânge,

  • - anti-HBc prezenţi,

  • - virusul se replică în hepatocit- infecţie ocultă cu valori

reduse ale ADN-VHB în ficat dar nedetectabile în ser.

Infecţia ocultă se poate reactiva în condiţii de

imunosupresie.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

Suspiciunea

-persoanele ce aparţin unei anumite grupe de risc

  • - contact strâns interuman în familie sau colectivitate

Sugestiv:

  • - debutul cu artralgii, erupţii cutanate

  • - debut mai lung (2-4 săptămâni)

  • - perioadă de stare între 4-6 săptămâni

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

1.sindromul de hepatocitoliză

  • - dozarea transaminazelor (TGP sau ALAT, TGO sau

ASAT),

  • - dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (GT).

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

2.sindrom de retenţie biliară

  • - bilirubina directă (conjugată) şi totală este de 5-15 mg%,

  • - pigmenţi biliari în urină,

  • - fosfataza alcalină în formele colestatice.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

3.sindromul hepatopriv - scade capacitatea de sinteză a ficatului:

  • - a protrombinei,

  • - factorilor de coagulare V, VII şi X,

  • - fibrinogenului,

  • - albuminei.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

4.markeri virali şi serologici

antigene virale:

  • - AgHBs- prezenţa lui certifica infecţia cu VHB,

  • - AgHBe- este prezent în ser în cursul replicării virale.

anticorpi specifici:

  • - anticorpi anti-HBs neutralizanţi,

  • - anticorpi anti-HBe,

  • - anticorpi anti-HBc tip IgM,

  • - anticorpi anti-HBc totali.

ADN al VHB

Evoluţia markerilor serologici în hepatita acută B

Evoluţia markerilor serologici în hepatita acută B

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

5.alte investigaţii

  • - hemoleucograma completă

  • - alfa-fetoproteina

Diagnosticul diferenţial al hepatitei acute B

  • - alte hepatite acute de etiologie virală ( HVA; HVC),

  • - hepatitele din sindroamele mononucleozice,

  • - leptospiroza ictero-hemoragică,

  • - hepatite cronice.

Evoluţia şi prognosticul hepatitei virale B

  • - dependentă de capacitatea de a limita infecţia cu VHB,

  • - formele uşoare şi medii se vindecă şi lasă imunitate

durabilă,

  • - prognosticul este foarte rezervat în cazurile de hepatită

fulminantă,

  • - boală cronică de ficat (hepatita cronică persistentă,

activă, ciroză hepatică sau chiar cancer hepatic primar),

  • - afectări renale (glomerulonefrită cronică) sau vasculare (periartrită nodoasă).

risc al persoanelor cronic infectate cu VHB:

suprainfecţia cu VHD.

Tratamentul în hepatita acută virală B

  • - boală din grupa A, cu internare obligatorie şi declarare

nominală,

  • - potenţial sever în primele 10-20 de zile (risc de atrofie hepatică acută),

  • - în convalescenţa:

    • - depistarea semnelor clinice şi biologice de

evoluţie prelungită,

  • - recrudescenţele sau recăderile favorizează

cronicizarea

Tratamentul în hepatita acută virală B

Regimul igieno-dietetic

  • - reducerea solicitării metabolice hepatice,

  • - favorizarea circulaţiei sangvine şi buna oxigenare a

celulelor hepatice,

  • - alimentaţia echilibrată ,cu toate principiile nutritive

(glucide, lipide, proteine, săruri minerale, vitamine).

Tratamentul în hepatita acută virală B

Tratamentul medicamentos

  • - administrarea de vitamine din grup B (B 1 , B 6 , B 12 ),

  • - acid -lipoic (thioctacid),

  • - formele icterice şi cele colestatice:

    • - fenobarbital (inductor enzimatic),

    • - antispastice (papaverină, scobutil),

    • - coleretice.

Tratamentul în hepatita acută virală B

Tratamentul simptomatic -combaterea constipaţiei sau a diareei, - combaterea meteorismului abdominal, -tratamentul insomniei

Tratamentul în hepatita acută virală B

Tratamentul formelor severe de hepatită virală B

  • - Entecavir 0,5 mg

  • - asigurarea suportului energetic,

  • - reducerea amoniemiei,

  • - prevenirea şi combaterea hemoragiei digestive,

  • - prevenirea şi combaterea edemului cerebral,

Tratamentul în hepatita acută virală B

Tratamente eroice

  • - exsanguinotransfuzia,

  • - plasmafereza,

  • - hemodializa,

  • - hemofiltrarea,

  • - transplantul hepatic.