HEPATITA VIRALA B Epidemiologie Receptivitate - general.

Imunitatea dup infecie este durabil;

Transmiterea: - predominant percutan sau prin expunerea mucoaselor - parenteral dup transfuzie, prin intermediul acelor - transmitere sexual - transmitere vertical (perinatal)

Etiologie - hepadnaviridae, ase genotipuri de VHB notate de la A la F.

Hepatocitul este singurul loc n care se replic VHB.

Replicarea HVB: 1011 particule virale zilnic, timp de njumtire de 24 ore.

Structura virionului VHB

- form sferic, diametrul de aproximativ 42 nm. - AgHBs nveli extern (anvelop) de 7 nm - nucleocapsid (core) de 28 nm.

AgHBs

- glicoproteine, lipide provenite din peretele celulei

hepatice
- n citoplasma i pe suprafaa hepatocitelor dar circul

i liber n ser.
- conine un determinant specific de grup a - determinani de subtip (dy, wr) - subtipuri de AgHBs: adw, ayw, adr, ayr.

Nucleocapsida

-AgHBc, -AgHBe, - ADN-ul viral, - ADN polimeraza -proteina X.

Virusul hepatitei B
AgHBe AgHBs AgHBc AgHBs

Sfera

AgHBs Particula Dane Filament

Structura genomului viral

Genomul VHB
- gena C (core, nucleocapsid) codific sinteza AgHBc (21000 Da); - pre C controleaz sinteza AgHBe (17000 Da) - gena S (surface, anvelop) codific pre S1, pre S2 i S - gena P (pol, polimeraz) codific ADN-polimeraza

- gena X -rol n transformarea neoplazic a celulelor

cronic infectate.

Forme circulante de VHB AgHBs prezent n snge n infecia acut i cronic -particule incomplete: 1013 particule/ml

-virionii complei (particulele Dane) : 108

particule/ml. AgHBe se elibereaz din hepatocit n cursul replicrii virale i poate ajunge la concentraia de 10 g/ml.

 Serul infectant conine particule Dane i AgHBe

chiar dac 1 ml este diluat la 10-7-10-8.

Serurile care conin doar AgHBs (fr particule Dane

i fr AgHBe) nu sunt infectante.

Infectivitatea HVB persist - 6 luni la 3032 C

- 15 ani la-20C.

Infectivitatea este distrus prin cldur uscat la 160C

timp de o or

Etapele replicrii VHB - viral binding ataarea VHB la receptorul specific, - viral entry ptrunderea VHB n celul, prin endocitoz - HBV-ADN intr n nucleu - cccADN servete ca matri pentru sinteza ARN viral - RNA pre-genomic formeaz nucleocapsida imatur. - revers-transcripia din ARN este transcris ADN genomic - ADN genomic asamblat n capsida matur - nucleocapsida matur transportat n reticul endoplasmic se nvelete cu HBsAg - virionul matur i particule HBs sunt exportate n afara hepatocitului.

Replicarea VHB - n nucleul i citoplasma hepatocitului, - integrarea DNA-HBV precede dezvoltarea carcinomului

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B Perioada de incubaie - 4-28 sptmni (cu medie de 60-110 zile) - se caracterizeaz prin infeciozitatea sngelui, (HBsAg

n circulaie din ziua 6-10 de la momentul infectant)

- n cursul incubaiei virusul se multiplic intens.

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B Debut/perioada prodromal (preicteric) - insidios, dureaz 2-10 zile, - astenie, inapeten, greuri, - tipurile de debut caracteristice: - debutul pseudoreumatismal - debutul eruptiv, complexe imune (HBsAg, antiHBs i complement) -n sinoviala articular -n capilare cutanate.

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B Perioada de stare (icteric) (4-6 sptmni). - semnele subiective se remit la instalarea icterului. - examenul obiectiv: -icterul -hepatomegalia:- ficatul este uniform mrit -consisten elastic, -sensibil la palpare, -suprafaa este neted, -marginea inferioar rotunjit -splenomegalia poate nsoi hepatomegalia.

Perioada de declin
-- scderea treptat a intensitii icterului, -- reapariia culorii normale a scaunului i urinei,

- uoar reducere a hepatomegaliei.

- recrudescene

Perioada de convalescen

-histologie i funcie metabolic normal n 6-8 luni .

-recderi (form icteric sau anicteric) Frecvena i numrul recderilor -indicator de evoluie spre cronicizare a infeciei cu VHB.

Severitatea i evoluia bolii este influenat de: --calea de transmitere: -- transmitere vertical (inaparent, 95% cronicizare), - transmitere parenteral (95% , vindecare) --vrst - - copii infectai parenteral :forme uoare, - - vrstnicii: evoluie mai prelungit, --doza infectant, --virulena tulpinii de HBV (virusul mutant AgHBe negativ, n infeciile cronice, nu n hepatitele fulminante), - coinfecia cu VHD.

Forme clinice

Hepatita viral acut B anicterigen

Hepatita viral acut B prelungit Forme severe hepatita fulminant (coma la debut), - coma la 8-28 de zile de la debut, - insuficiena hepatic subacut.

Forme clinice dependent de vrst: - sugar eutrofic, infectat parenteral, hepatita acut grav, - sugar cu malnutriie, forme prelungite, cronicizare - copii i tineri toate formele de manifestare - vrstnici, sever pe o afeciune hepatic anterioar (steatoz, hepatit cronic, ciroz) - gravide n primele 3-6 luni de sarcin: - malformaii congenitale, - avort spontan sau natere prematur. - infecia transplacentar AgHBe

infecia nou-nscutului n timpul naterii i n perioada de alptare.

Forme evolutive ale infeciei acute cu VHB

- Infecia primar autolimitat, AgHBs pozitiv,

- Infecia primar autolimitat, AgHBs negativ, - Infecia persistent AgHBs pozitiv,

- Infecia persistent HBsAg negativ (infecie ocult).

Modaliti de evoluie a infeciei cu virus B

Evoluia infeciei cu VHB

35%

65%

Hepatita acut B

<1%

Hepatita fulminant
Infecie asimptomatic/
5%

subclinic
50%

Hepatita cronic B
30%

Portaj asimptomatic

Ciroz hepatic

Hepatocarcinom

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB 1-etapa de toleran imun, - virusul se multiplic activ, - leziunile hepatice sunt minore (transaminaze normale

sau uor crescute),

- discret progresie spre fibroz,

- contagiozitatea foarte ridicat.

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB 2-etapa de reactivitate imun - persistena AgHBe, - replicare viral mai redus, - valori fluctuante ale aminotransferazelor, - necroinflamaie moderat sau sever, - progresie mai rapid a fibrozei.

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB 3-hepatita cronic AgHBe negativ - anticorpi anti-HBe, - reactivarea periodic a infeciei cu - hepatocitoliz, - niveluri fluctuante ale ADN-VHB, - AgHBe este nedetectabil.

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB 4-etapa de portaj inactiv a VHB - seroconversiei AgHBe -anti-HBe, - transaminaze normale, - viremia joas sau nedetectabil.

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB 5-etapa AgHBs negativ - dispariia AgHBs din snge, - anti-HBc prezeni, - virusul se replic n hepatocit- infecie ocult cu valori reduse ale ADN-VHB n ficat dar nedetectabile n ser.

Infecia ocult se poate reactiva n condiii de imunosupresie.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B Suspiciunea -persoanele ce aparin unei anumite grupe de risc - contact strns interuman n familie sau colectivitate

Sugestiv:

- debutul cu artralgii, erupii cutanate

- debut mai lung (2-4 sptmni) - perioad de stare ntre 4-6 sptmni

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B 1.sindromul de hepatocitoliz - dozarea transaminazelor (TGP sau ALAT, TGO sau

ASAT),
- dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (GT).

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

2.sindrom de retenie biliar - bilirubina direct (conjugat) i total este de 5-15 mg%, - pigmeni biliari n urin, - fosfataza alcalin n formele colestatice.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

3.sindromul hepatopriv - scade capacitatea de sintez a ficatului:

- a protrombinei,
- factorilor de coagulare V, VII i X,

- fibrinogenului,
- albuminei.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B 4.markeri virali i serologici antigene virale:
- AgHBs- prezena lui certifica infecia cu VHB, - AgHBe- este prezent n ser n cursul replicrii virale.

anticorpi specifici: - anticorpi anti-HBs neutralizani,

- anticorpi anti-HBe, - anticorpi anti-HBc tip IgM, - anticorpi anti-HBc totali.

ADN al VHB

Evoluia markerilor serologici n hepatita acut B

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

5.alte investigaii - hemoleucograma complet - alfa-fetoproteina

Diagnosticul diferenial al hepatitei acute B - alte hepatite acute de etiologie viral ( HVA; HVC), - hepatitele din sindroamele mononucleozice,

- leptospiroza ictero-hemoragic,
- hepatite cronice.

Evoluia i prognosticul hepatitei virale B - dependent de capacitatea de a limita infecia cu VHB, - formele uoare i medii se vindec i las imunitate durabil, - prognosticul este foarte rezervat n cazurile de hepatit fulminant, - boal cronic de ficat (hepatita cronic persistent, activ, ciroz hepatic sau chiar cancer hepatic primar), - afectri renale (glomerulonefrit cronic) sau vasculare (periartrit nodoas). risc al persoanelor cronic infectate cu VHB: suprainfecia cu VHD.

Tratamentul n hepatita acut viral B

- boal din grupa A, cu internare obligatorie i declarare nominal, - potenial sever n primele 10-20 de zile (risc de atrofie hepatic acut), - n convalescena: - depistarea semnelor clinice i biologice de evoluie prelungit, - recrudescenele sau recderile favorizeaz cronicizarea

Tratamentul n hepatita acut viral B

Regimul igieno-dietetic - reducerea solicitrii metabolice hepatice,

- favorizarea circulaiei sangvine i buna oxigenare a

celulelor hepatice,

- alimentaia echilibrat ,cu toate principiile nutritive

(glucide, lipide, proteine, sruri minerale, vitamine).

Tratamentul n hepatita acut viral B

Tratamentul medicamentos - administrarea de vitamine din grup B (B1, B6, B12), - acid -lipoic (thioctacid), - formele icterice i cele colestatice: - fenobarbital (inductor enzimatic), - antispastice (papaverin, scobutil), - coleretice.

Tratamentul n hepatita acut viral B

Tratamentul simptomatic -combaterea constipaiei sau a diareei, - combaterea meteorismului abdominal, -tratamentul insomniei

Tratamentul n hepatita acut viral B

Tratamentul formelor severe de hepatit viral B - Entecavir 0,5 mg - asigurarea suportului energetic, - reducerea amoniemiei, - prevenirea i combaterea hemoragiei digestive, - prevenirea i combaterea edemului cerebral,

Tratamentul n hepatita acut viral B

Tratamente eroice - exsanguinotransfuzia, - plasmafereza, - hemodializa, - hemofiltrarea, - transplantul hepatic.