ATEROSCLEROSE

Fisiopatologia e Manfestaes Clnicas de uma doena Sistmica

Roberto J. A. Freire

ATEROSCLEROSE
Aterosclerose uma doena inflamatria crnica, sistmica e progressiva com mltiplos estgios caracterizada por um endurecimento e estenose da camada intimal com acmulo de placa contendo partculas de lipoprotenas intra e extracelular e macrfagos.
Libby P. Atherosclerosis. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1998: 1345-1378; 1398-1400; 2325-2348.

ATEROSCLEROSE
Doena Cardiovascular a principal causa de morte em adultos em todo mundo (1996)
Doena Coronria Cncer Doena Cerebrovascular Infeces do Trato respiratrio Inferior Tuberculose DPOC Diarria (incluindo disenteria) Malria AIDS Hepatite B 7.2 milhes 6.3 4.6 3.9 3.0 2.9 2.5 2.1 1.5 1.2

Mortalidade coronria:
Previso Mundial alarmante

1996 (milhes de mortes) Previso (milhes de mortes)

Aterosclerose:
Uma doena multifatorial

Diabetes Dislipidemia Tabagismo

Aterosclerose

Hipertenso

Sobrepeso Sedentarismo

Projeo Global para epidemia de diabetes:

1995-2010

Mundo 1995 = 118 milhes 2010 = 221 milhes Aumento de 87 %

Aterosclerose

Crebro

Inimigo silencioso em todo lugar

Corao

Pernas

FISIOPATOLOGIA

Os estgios do desenvolvimento da aterosclerose

Parede Arterial:
estrutura e funo

Adventcia -Vascularizao -Inervao

Media -Tnus Vascular

ntima Endotlio
-Hemostasia vs trombose -Regulao do Tnus vascular -Regulao da permeabilidade vascular

Endotlio Endotlio

Molculas de adeso

Diferentes estgios do desenvolvimento da placa aterosclertica

Grau I

Grau II

Grau III

Grau IV

Grau V

Grau VI

Clulas espumosas Linha gordurosa Linha gordurosa extracelular

Ncleo lipdico

Ncleo lipdico de placa aterosclertica envolvido na fibrose

Placa aterosclertica complicada (Rotura da placa, trombose, hemorragia)

Acmulo de lpides Intra- e Extracelular Formao de ncleo lipdico Assintomtico

Desenvolvimento da Crescimento da placa fibrose que circunda Aterotrombose Rotura da placa o ncleo lipdico
Eventos Clnicos eventuais

Da placa para trombose, evento chave:

ruptura da placa

Trombose oclusiva parcial

Trombose oclusiva

FISIOPATOLOGIA

O papel dos macrfagos

Placa Vulnervel
O papel chave dos macrfagos na inflamao da parede vascular

Recrutamento de outras clulas

Inflamao

LDL Oxidada

Fator tissular Citocinas

Diminuio da resistncia da capa fibrtica

Macrfagos Cls musculares lisas

Fibrinognio como um fator de risco independente para aterosclerose

Liberao dos mediadores inflamatrios por macrfagos

Aumento da expresso do fibrinognio B heptico

Aumento da concentrao plasmtica de fibrinognio

Risco cardiovascular aumentado

LDL Oxidada Macrfagos

Risco Relativo

Fibrinognio (mg/dL)

Fator tissular:
O iniciador da coagulao e da trombognese in vivo

Plaquetas Plaquetas Fator Tissular

Trombognese
Agresso Vascular Cl. Endotelial Fator Tissular

FISIOPATOLOGIA

O papel das lipoprotenas aterognicas

LDL Oxidada e trombognese

Hipercoagulabilidade

Plaquetas

Inibio da fibrinlise Aumento da produo de PAI-1

Estimula expresso de Fator Tissular

LDL Oxidada

FISIOPATOLOGIA

A influncia dos fatores de risco

Diabetes e aterosclerose

Hiperglicemia Crnica

Acmulo sangneo de protenas glicadas

Aumento da permeabilidade vascular Liberao de citoquinas IL-1, TNF Aumento do LDL oxidada Vasoconstrio Leve proliferao de clulas musculares lisas

Ativao da coagulao

Tabagismo e aterosclerose

Nicotina Citoquinas Radicais livres oxidativos Citotoxicidade direta

Aumento da oxidao do LDL

Inflamao

Vasospasmo

Dislipidemia e aterosclerose

Aumento da expresso de molculas de adeso Aumento do LDL Lp-B; C-III

Aumento da captura das lipoprotenas

Aumento da penetrao do LDL

HAS, fator hemodinmico e ateroclerose

Aumento do tempo de contato entre as LP e a parede do vaso Aumento da permeabilidade do endotlio

Aumento da penetrao do LDL

Diminuio do relaxamento do vaso dependente do endotlio

Como reduzir formao da placa

Interveno nos fatores de risco

Dislipidemia

Tabagismo

Hipertenso Arterial

Diabetes

FISIOPATOLOGIA

As metas do tratamento

Como reduzir o risco da rutura da placa

Aumentando a estabilidade da placa

Diminuindo os fatores de risco -Diminuindo o estresse mecnico -Diminuindo presso arterial -Diminuindo freqncia cardaca -Diminuindo inotropismo

-Diminuindo o ncleo lipdico -Diminuindo inflamao da parede vascular -Aumentando a capa fibrtica

Manifestaes Clnicas

Estenose Carotdea Insuf. Vasc. Perifrica Insuf. Vasc. Mesentrica Est. Art. Renal Aneurisma de Aorta Abdominal e de art. perifricas

A prevalncia de estenose assintomtica varia de 2 a 8 % no idoso. Ausculta importante. Claudicao intermitente. Histria e exame clnico. Angina mesentrica ps-prandial (15 a 30 min.) e durao varivel (2 a 3 h) HAS refratria (HRV) - Histria Familiar positiva e presena de sopro abdominal Frequente em idosos (Estima-se que 1/250 idosos morra por rotura de aneurisma abdominal) Massa pulstil.

Apresentao Clnica da DAC

Espectro da doena arterial coronria

Angina Estvel Angina Instvel IAM SSST IAM CSST

Sem Supra de Segmento ST

Com Supra de Segmento ST

Cannon CP. 1999