UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLS DE HIDALGO COORDINACIN GENERAL DE FORMACIN MDICA COORDINACIN DE ENSEANZA CLNICA COMPLEMENTARIA

LA HOJA FRONTAL.

NOMBRE DEL PACIENTE:

Iniciales del apellido paterno materno y nombre/s

. , , , ,

NMERO DE EXPEDIENTE: NOMBRE DEL HOSPITAL: SERVICIO TRATANTE: FECHA DE INGRESO:

EL / LOS DIAGNSTICOS PRINCIPALES:

. Nombre del alumno . Guardia y grupo de la rotacin . Grado escolar, seccin . Fecha de elaboracin del trabajo

DR. TLALOC CORNEJO CAUSSOR COORDINADOR DE ENSEANZA CLNICA COMPLEMENTARIA MORELIA, MICHOACN

D3 TIPO DE NOTA SE TRATA

1.- El nombre del paciente 2.- Fecha y hora de elaboracin: 3.- Edad y Sexo Peso y talla 4.Signos Vitales 5.- Resumen del Interrogatorio: datos de base y datos subjetivos S 6.- Exploracin Fsica estos son los datos objetivos O 7.- Anlisis A incluyendo el anlisis de los Resultado de estudios previos

8.- Diagnstico(s) o problemas clnicos 9.- Plan de estudio y/o Tratamiento a seguir en el paciente, P 10.- Pronstico 11.- Nombre completo, matricula y firma

D4 NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIN (NIH)

1.- El nombre del 5.- Resumen del Interrogatorio: datos de base y datos subjetivos S paciente 2.- Fecha y hora 6.- Exploracin Fsica estos son los datos objetivos O de elaboracin: 3.- Edad y Sexo. 7.- Anlisis A incluyendo el anlisis de los Resultado de estudios previos

Peso y talla 4.- Signos Vitales

8.- Diagnstico(s), problemas clnicos y/o 12.- Motivo del ingreso hospitalario

9.- Plan de estudio y/o Tratamiento a seguir en el paciente P 10.- Pronstico 11.- Nombre completo, matricula y firma

D5 NOTA DE URGENCIAS (NU)

1.- El nombre del 5.- Resumen del Interrogatorio: datos de base y datos subjetivos S paciente 12.- Motivo de la atencin 13.- Estado mental del paciente
2.- Fecha y hora de 6.- Exploracin Fsica estos son los datos objetivos O elaboracin: 3.- Edad y Sexo Peso y talla 4.- Signos Vitales 14.- Se menciona destino del paciente despus de la atencin de urgencias 8.- Diagnstico(s) o problemas clnicos 9.- Plan de estudio y/o Tratamiento a seguir en el paciente P 15.- Se precisan los procedimientos realizados en el rea de urgencias 10.- Pronstico 11.- Nombre completo, matricula y firma 7.- Anlisis A incluyendo el anlisis de los Resultado de estudios previos

D6 NOTA DE EVOLUCIN (NE)

1.- El nombre del 5.- Resumen del Interrogatorio: datos de base y datos subjetivos S paciente 12.- Existencia de nota de evolucin (cada vez que se proporcione atencin de acurdo
con su estado clnico,)

13.- Evolucin y actualizacin de cuadro clnico 2.- Fecha y hora de 6.- Exploracin Fsica estos son los datos objetivos O elaboracin:

3.- Edad y Sexo

7.- Anlisis A incluyendo el anlisis de los Resultado de estudios previos

Peso y talla 4.- Signos Vitales

8.- Diagnstico(s) o problemas clnicos 9.- Plan de estudio y/o Tratamiento a seguir en el paciente, P 10.- Pronstico 11.- Nombre completo, matricula y firma

D7 NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)

1.- El nombre del 5.- Resumen del Interrogatorio: datos de base y datos subjetivos S paciente 12.- Resumen clnico (que mencionen motivo de envo) 2.- Fecha y hora de 6.- Exploracin Fsica estos son los datos objetivos O elaboracin:

3.- Edad y Sexo

Peso y talla 4.- Signos Vitales

7.- Anlisis A incluyendo el anlisis de los Resultado de estudios previos

13.- Establecimiento que enva y establecimiento receptor

8.- Diagnstico(s) o problemas clnicos 9.- Plan de estudio y/o Tratamiento a seguir en el paciente, P 10.- Pronstico 11.- Nombre completo, matricula y firma 14.- Nombre del responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia

D8 NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)

5.- Resumen del Interrogatorio: datos de base y datos subjetivos S 1.- El nombre del 14.- Motivo de la consulta paciente 2.- Fecha y hora de 6.- Exploracin Fsica estos son los datos objetivos O elaboracin: 3.- Edad y Sexo 7.- Anlisis A incluyendo el anlisis de los Resultado de estudios previos

Peso y talla
4.- Signos Vitales 8.- Diagnstico(s) o problemas clnicos 12.- Criterio diagnstico 9.- Plan de estudio y/o Tratamiento a seguir en el paciente, P 13.- Sugerencias diagnsticas y/o de tratamiento 10.- Pronstico 11.- Nombre completo, matricula y firma :

D9 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

1.- El nombre del 5.- Resumen del Interrogatorio: datos de base y datos subjetivos S paciente 2.- Fecha y hora de 6.- Exploracin Fsica estos son los datos objetivos O elaboracin: 3.- Edad y Sexo Peso y talla 4.- Signos Vitales 8.- Diagnstico(s) o problemas clnicos 13.- Diagnstico pre-operatorio 12.- Fecha de la ciruga a realizar 9.- Plan de estudio y/o Tratamiento a seguir en el paciente, P 14.- Plan quirrgico 16.- Cuidados y plan teraputico preoperatorio 10.- Pronstico 15.- Riesgo quirrgico 11.- Nombre completo, matricula y firma : 7.- Anlisis A incluyendo el anlisis de los Resultado de estudios previos

D10 NOTA PRE-ANESTSICA (NPE-A)

1.- El nombre del 5.- Resumen del Interrogatorio: datos de base paciente 12.-Evaluacin clnica del paciente datos subjetivos S 2.- Fecha y hora de 6.- Exploracin Fsica estos son los datos objetivos O elaboracin: 3.- Edad y Sexo Peso y talla 4.- Signos Vitales 8.- Diagnstico(s) o problemas clnicos 9.- Plan de estudio y/o Tratamiento a seguir en el paciente, P 13.- Tipo de anestesia 14.- Medicacin pre-anestsica 10.- Pronstico 15.- Riesgo anestsico 7.- Anlisis A incluyendo el anlisis de los Resultado de estudios previos

11.- Nombre completo, matricula y firma :

D11 NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)

1.- El nombre del paciente 5.- Resumen del Interrogatorio: datos de base mas 12.- Operacin planeada y en caso de que en el trans-operatorio se cambiara. 13.- Operacin realizada ms los datos subjetivos S en momento mediato de salir de ciruga.

2.- Fecha y hora de elaboracin:

6.- Exploracin Fsica estos son los datos objetivos O 15.-Descripcin de la tcnica quirrgica 16.- Hallazgos transoperatorios 17.- Reporte del conteo de gasas y compresas 18.- Incidentes y accidentes 19.- Cuantificacin de sangrado (si lo hubo y en su caso transfusiones) 7.- Anlisis A incluyendo el anlisis de los Resultado de estudios previos a la intervencin quirrgica) 20.- Resultados e interpretacin de estudios de servicios auxiliares de diagnstico transoperatorios 8.- Diagnstico(s) o problemas clnicos 14.- Diagnstico post-operatorio 21.- Estado post-quirrgico inmediato

3.- Edad y Sexo Peso y talla

4.- Signos Vitales

9.- Plan de estudio y/o Tratamiento a seguir en el paciente, P 22.- Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato 23.- Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico 10.- Pronstico 24.- Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante 11.- Nombre completo, matricula y firma :

D12NOTA POST-ANESTSICA (NPO-A)

5.- Resumen del Interrogatorio: datos de base y datos subjetivos S

1.- El nombre del paciente

6.- Exploracin Fsica estos son los datos objetivos O 2.- Fecha y hora de 14.- Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia elaboracin: 7.- Anlisis A incluyendo el anlisis de los Resultado de estudios previos 15.- Cuantificacin de sangre si lo hubo y soluciones aplicadas o transfusin.

3.- Edad y Sexo

Peso y talla 4.- Signos Vitales

8.- Diagnstico(s) o problemas clnicos 16.- Estado clnico del enfermo a su egreso de quirfano 9.- Plan de estudio y/o Tratamiento a seguir en el paciente, P 12.- Medicamentos utilizados. 13.- Duracin de la anestesia. 17.- Plan manejo y tratamiento inmediato. 10.- Pronstico 11.- Nombre completo, matricula y firma

NOTA DE EGRESO O DE ALTA

1.- El nombre 5.- Resumen del Interrogatorio: datos de base y datos subjetivos S del paciente 2.- Fecha y hora 6.- Exploracin Fsica estos son los datos objetivos O de elaboracin: 3.- Edad y Sexo Peso y talla 4.Vitales 7.- Anlisis A incluyendo el anlisis de los Resultado de estudios previos MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA;

Signos PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES.

8.- Diagnstico(s) o problemas clnicos MOTIVO DEL ALTA DEL PACIENTE DIAGNSTICOS FINALES 9.- Plan de estudio y/o Tratamiento a seguir en el paciente, P RECOMENDACIONES PARA VIGILANCIA AMBULATORIA, ATENCIN DE FACTORES DE RIESGO 10.- Pronstico 11.- Nombre completo, matricula y firma