DEFINICION

Perdida sangunea de 500 ml o mas en las primeras 24 horas despus del parto

Sangrado postparto con cambios hemodinamicos que requiere transfusin de sangre

Perdida de sangre mayor al 1% del peso corporal

Cada del hematocrito en mas del 10 % y/o 2.9 gr% en la Hb

CLASIFICACION

HEMORRAGIA POST PARTO INMDIATA

Perdida sangunea de 500ml o mas originada en el canal de parto dentro de las primeras 24 horas

HEMORRAGIA POST PARTO TARDIA

Sangrado excesivo originado en el canal de parto que se presenta entra las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (42 das )

HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVA O SEVERA

Perdida mayor de 1500cc tras parto vaginal ,disminucin periparto en la hemoglobina >4g/dl o transfusin aguda >4 unidades de sangre

CAUSAS

UTERINAS : Hipotonia o atonia uterina Alumbramiento incompleto Placentacion anormal ( Acretismo ) Inversion Uterina Traumatismo Uterino ( rotura uterina ,desgarro cervical)

NO UTERINAS : Desgarro y hematomas del canal del parto ,incluyendo le episiotomia Coagulopatias

Clnica

Atona Uterina

Retencin placentaria y/o restos

Inversin uterina

Lesin del canal del parto

Antecedentes

Multiparidad >4 Gestaciones Gestante > 35 aos

Antecedente de Inversin cesrea, legrado previa. uterino.

uterina

Ciruga vagina previa.

Caractersticas especiales

Sobredistensin uterina: Macrosoma fetal, polihidramnios, embarazo mltiple. Desprendimiento Prematuro de Placenta. Parto prolongado, parto precipitado. Fibromatosis uterina ms gestacin.

Fibromatosis uterina Adherencia anormal de la placenta. Placenta adherente. Lbulo placentario aberrante.

Feto macrosmico Parto precipitado. Parto instrumentado. Extraccin podlica. Perin corte, fibroso.

Intervencin del proveedor de servicios

Mal uso ocitcicos.

Mala tcnica de atencin del Mala conduccin del de alumbramiento. parto, mal manejo Mala tcnica de del alumbramiento. extraccin manual de placenta.

Mala tcnica de la atencin del expulsivo.

Manifestaciones Iniciales Hemorragia post parto inmediata tero blando y no contrado Hemorragia Postparto inmediata (grandes cogulos pueden estar en vagina No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos despus del parto. Placenta incompleta. Dolor leve o intenso. Hemorragia Postparto inmediata. Shock neurognico. Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto Subinvolucin uterina.

Signos y Sntomas ocasionales Hipotensin o shock Alumbramiento completo tero contrado Hemorragia Postparto inmediata. tero grande. Hemorragia Postparto inmediata. tero no contrado. No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal. Inversin uterina visible o no en la vulva o en vagina. Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y de mal olor, con fiebre o no. Anemia, palidez y mareos. Pulso materno rpido. Abdomen sensible. Palidez y shock.

Diagnstico probable Atona uterina. Desgarro de cuello uterino, vagina o perineo. Retencin de placenta.

Retencin de fragmentos placentarios.

Inversin uterina

Hemorragia Postparto tarda. Descartar retencin de restos y endometritis.

Hemorragia Postparto inmediata (el sangrado es intraabdominal y/o vaginal). Dolor abdominal severo (puede disminuir despus de la rotura.

Rotura uterina.

Grado

O perdida normal <10% <500 ml normal normal normal normal normal normal

Compensad Leve o 15-25% 10-15% 500 1000ml <100 normal < 2 seg 14-20 >30 ml /h No agitado 1000-1500 >100 Ortostalis mo Puede ser lento 20-30 20-30 Agitado

Moderado 25-35%

Severo 35-45%

Perdida sanguinea FC PA Llenado capilar FR Gasto cardiaco Estado mental

1500-2000 2000-3000 >120 Disminuido Lento 30-40 <20-5 Confuso >140 Sostenido Muy lento o ausente >35 Anuria Letargico o inconscient e

COMPLICACIONES

Choque Hipovolemico Coagulacion Intravascular Diseminada Insuficiencia Renal Insuficiencia Hepatica

Isquemia de Miocardio Sindrome de Dificultad Respiratoria Muerte

EXAMENES AUXILIARES
Hemoglobina o Hematocrito Grupo Sanuineo y Factor RH Perfil de coagulacion ,tiempo de coagulacion ,tiempo de sangria Pruebas Cruzadas RPR O VDRL Test de Elisa VIH o Prueba rapida Urea , Creatinina ECOGRAFIA PELVICA O TRANSVAGINAL

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

HEMORRAGIA PUERPERAL INMEDIATA : Proceder de manera simultanea : Canalizar otra via endovenosa con cateter N 18 ,con CLNA 9 % . 1000 CC considerar el uso de la carbetocina como droga utero tonica de primera eleccin y no asociarla con oxitocina Evacuar la vejiga de ser necesario con sonda foley con bolsa colectora Realizar el consentimiento informado para procedimiento quirurgico Revision manual de la cavidad uterina y reovision del canal del parto

FRACASO DEL UTERO PARA CONTRAERSE

ATONIA UTERINA

Factores de riesgo : Trabajo de parto prolongado o precipitado Macrosomia Embarazo multiple Hidramnios Miomatosis Uterina

PREVENCION DE LA ATONIA UTERINA

Despues de la extraccion de la placenta se aplicara Carbetocina 1mp de 100 micro gramos ,via intra muscular No administrar dosis adicionales de Cabergolica

RECORDAR

DESGARROS DE VIAS GENITALES

Primer grado : Mucosa vaginal ,piel del perine Segundo lesionado el musculo transverso del perin y exponiendo el esfinter . Tercer grado abarca el cuerpo perineal con lesion al esfnter rectal y los musculos perineales profundos RECORDAR

Si solo lesionan el esfnter se llama incompletos Si el recto se encuentra abierto se el llama completo

PERINEALES

Lesion en la parte inferior de la vagina puede alcanzar al esfinter anal y se puede extender hasta paredes vaginales

VAGINALES

Afectan el tercio medio y superior pero no se relacionan con los perineales o del cuello uterino. Regularmente son longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas durante el parto

Desgarros perineales y vaginales : Suturar con catgut cromico 2/0 . Desgarro cervical : pinzar con pinzas de anillo los bordes del degarro y suturar con catgut cromico 2/0 Antibioticoterapia : Ampicilina 1gr EV cada 6 horas

RETENCION DE RESTOS (ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO )

Instalar va endovenosa segura con CLNA 9 %. 20 UL de oxitcica Si hay evidencias ecogrficas de restos endouterinos ,proceder al legrado uterino

INVERSION UTERINA

Pasar a sala de operacin y administrar anestesia general Si la placenta aun no se desprendido ,realizar la reposicion del utero y separarla despues Repsicion manual del utero empujando el fondo con la punta de los dedos con palma hacia arriba De no lograrlo realizar la histerectomia total

CRITERIOS DE ALTA

Luego de dar solucin del factor etiolgico la purpera debe permanecer bajo observacin por lo menos 24 horas , luego de parto vaginal .Durante ese tiempo monitorear las funciones vitales , exmenes auxiliares y el sangrado

Se dar de alta cuando la purpera tenga funciones biolgicas estables