Caso Clnico Vctor Hugo Cuellar Vargas

Presentado por: Mauricio Arcila Restrepo

Aspectos Personales
No presenta alerta medica Nombre: Vctor Hugo Cuellar Vargas Sexo: masculino Edad: 10 Aos 4 Meses Fecha de nacimiento: 18 de noviembre de 2002 Lugar de nacimiento: Armenia, Quindo

Motivo de Consulta
Vine para que me arreglen los dientes

Historia de la enfermedad actual

El paciente relata haber acudido a consultas odontolgicas en repetidas ocasiones en las cuales debido a su corta edad no recuerda que tipo de tratamientos le fueron realizados, el acudiente no recuerda tampoco nada referente a las consultas odontolgicas.

Anamnesis General
Fecha del ultimo examen medico : No recuerda EPS: Caprecom Motivo de consulta: Control general Ingesta de medicamentos: No reporta Cumple con el esquema de vacunacion segn la edad: Si

Perinatales
Prenatal: Embarazo deseado controlado medicamente. Sin ningn tipo de enfermedades ni alteraciones. Nacimiento: Embarazo a termino, por medio de cesrea, Sin complicaciones. Posnatal: Buen estado de salud, no requiri incubadora y no presento periodo ictrico.

Patolgicos
NEUROLOGICO CARDIORESPIRATORIO INMUNOLOGICO INFECTOCONTAGIOSO ENDOCRINOLOGICOS GASTROINTESTINAL HEMATOLOGICOS NO PRESENTA NO PRESENTA NO PRESENTA NO PRESENTA NO PRESENTA NO PRESENTA NO PRESENTA NO PRESENTA NO PRESENTA NO PRESENTA NO PRESENTA NO PRESENTA NO PRESENTA NO PRESENTA

PACIENTE NO HA PRESENTADO HOSPITALIZACIONES TRAUMAS NI HA REQUERIDO INTERVENCIONES QUIRURGICAS

Componente Socioeconmico
Estrato: Bajo Escolaridad padre: primaria madre: bachillerato Ingresos mensuales: $1.000.000 Ncleo familiar: madre, hermana Observaciones: Padre desaparecido

Componente psicomotriz
Edad a la que camin: 14 meses Control de esfnteres: 2 aos aprox. Temperamento: Tranquilo, con temor a la oscuridad, con excelente rendimiento escolar

Antecedentes Odontolgicos
No es su primera visita al odontlogo, ha recibido atencin previa en su EPS, el paciente presenta buena actitud ante el tratamiento, es un nio colaborador. Se le diagnostic caries y se realizaron procedimientos operatorios, dieta mixta, lactancia materna hasta los 4 meses, artificial hasta los 3 aos.

 Usa cepillo dental, el mismo se cepilla los dientes No presenta mas hbitos de higiene oral El primer diente erupcino a los 7 meses Uso de chupo hasta los 5 aos Ha recibido topicacin de flor neutro No le han colocado anestesia local nunca No ha sufrido golpes en cara, boca o dientes

Examen General
Peso: 29 kg Talla: 135 Cms No presenta caracteres sexuales secundarios (Prepuberal).

Examen Extraoral
Tipo Ceflico: Braquioceflico Tipo Facial: Leptoprosopico Perfil: Convexo Maxilar: Protruido Mandbula: Protruido Tercios: Tercio inferior mas aumentado que el superior y medio Simetra: No se aprecian asimetras marcadas (Nariz)

Anlisis Fotogrfico

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 Labio Superior Posicin: Protruido Tamao: Grueso

Tonicidad: Normal

Labio Inferior Posicin: Protruido Tamao: Grueso

Tonicidad: Normal

 Labios en reposo: Sobresellado

Lnea labial: Medio

Lnea de sonrisa: Normal

Surco Mentolabial: Normal

Mentn: Normal

Nariz : Grande

Anlisis Funcional
Funcin respiratoria: permeabilidad nasal en ambas fosas. Actividad perioral balanceada: Si Deglucin: Normal Fonacin: Normal Tipo de deglucin: Viscerosomatica

Funcin Masticatoria
A.F.M: Izquierdo A.T.M: No presenta dolor, ni ruido ni desviacin en las articulaciones derecha o izquierda durante apertura o cierre

Mxima Apertura: 48mm Referencia: Borde incisal

Hbitos
Usualmente Succin digital Succin lingual A veces Nunca X X

Succin labial
Respiracin oral Onicofagia Bruxismo X

X
X X

Se presenta ocasionalmente. cuando ocurre el paciente se come todas las uas

Examen Intraoral
Al examen Intraoral el paciente presenta normalidad en todos los aspectos evaluados. Denticin mixta transicional Arco Superior: Ovalado tipo II Arco Inferior: Ovalado tipo II

Alteraciones Dentales
Numero: Sin alteraciones Tamao: Sin alteraciones

Forma: Sin alteraciones Color: Sin alteraciones Estructura: Sin alteraciones

Movilidad dental fisiolgica del 85, 84 y 74

Fotografas Intraorales
54: Amalgama O. desadaptada 65: Amalgama O.M desadaptada 26: Caries cavitacional O.

75: Amalgama O.D.V desadaptada 74: Amalgama O. desadapatada y caries O. 84: Caries cavitacional O. 85: Caries cavitacional O. 46: Pigmentacin de surcos

Fotografas Intraorales
Lnea media dental no coincide entre dientes superiores e inferiores.
Overjet: 5mm Overbite: -3 mm

Relaciones Caninas y Molares

Relacin canina izquierda: N/A Relacin molar izquierda: Clase I

Relacin canina derecha: N/A Relacin molar derecha: Clase I

Rx Panormica

Hallazgos Radiogrficos
No se evidencia presencia de supernumerarios Formacin adecuada de denticin permanente aun sin erupcionar No se aprecian anomalas en tejidos duros Hasta el momento no se aprecia formacin de terceros molares

Rx Perfil
Protrusin maxilar y mandibular Segundo molar con descenso desde el seno maxilar

Diagnsticos
Caries cavitacional profundas Ausencia de espacios de desarrollo Morfologa oclusal marcada

Plan de Tratamiento Ideal

Prevencin: Educacin al paciente y su acudiente sobre la importancia del buen manejo de la higiene oral, tcnicas de cepillado. Operatoria: Realizacin de restauraciones pertinentes con resina de fotocurado. Terapia pulpar: en dientes con caries cavitacional. Ortopedia: colocacin de aparatologa para corregir problemas de espacios de desarrollo

Plan de Tratamiento Real

Apertura historia clnica. Realizacin de ndice de placa y refuerzo en tcnicas de cepillado. Cuadrante 1: Restauracin en resina de 54 Cuadrante 2: Restauracin en resina del 65 Restauracin en resina y terapia pulpar del 64

Plan de Tratamiento Real

Cuadrante 3: Realizacin de restauracin en amalgama en el 75 Realizacin de restauracin en resina del 74 Cuadrante 4: Realizacin de terapia pulpar y restauracin en amalgama de 84 y 85 Colocacin de sellante en el 46