QUEMADOS

INTRODUCCION
La piel es la parte del organismo que protege y cubre la superficie del cuerpo. La piel forma una barrera protectora contra la accin de agentes fsicos, qumicos o bacterianos contiene rganos especiales que suelen agruparse para detectar las distintas sensaciones, como sentido del tacto, temperatura y dolor.

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DEFINICION DE QUEMADURA
Es una lesin tisular traumtica que produce lesin parcial total, causada a los tejidos de la piel y subyacente, debido al contacto con agente productores de calor (trmicos, qumicos, radioactivo), cuya extensin y gravedad determina el grado de ubicacin de la lesin, ocasionando desnaturalizacin proteica, edema y perdida de lquidos por aumento de la permeabilidad vascular.

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OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS

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En la poblacin general, cada da .cobran ms importancia las quemaduras producidas por radiaciones: solares, por luz ultravioleta, infrarrojos; y la electricidad.

etiologa

Termodinmica de las quemaduras

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Repaso anatomofisiologico
.

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EPIDERMIS La epidermis es la capa externa delgada de la piel compuesta por las tres partes siguientes: Estrato crneo (capa crnea) Esta capa consiste en queratinocitos completamente maduros que contienen protenas fibrosas (queratinas). La capa ms externa se renueva constantemente. El estrato crneo previene la entrada de la mayora de las sustancias extraas y la prdida de fluidos corporales Queratinocitos (clulas escamosas) Esta capa, que se encuentra debajo del estrato crneo, contiene queratinocitos activos (clulas escamosas), que maduran y forman el estrato crneo Es la capa mas profunda de la epidermis que contiene capas basales, estas se dividen formando nuevos queratinocitos que reemplazan a los antiguos que se desprenden de la superficie cutnea La dermis es la capa media de la piel. La dermis est compuesta por lo siguiente:
Vasos sanguneos. Vasos linfticos. Folculos pilosos. Glndulas sudorparas. Fibras de colgeno. Fibroblastos. Nervios. La dermis se mantiene unida por una protena denominada colgeno, compuesta por fibroblastos. En esta capa se encuentran los receptores del dolor y del tacto

DERMIS

CAPA SUBCUTANEA

es la capa ms profunda de la piel. Est compuesta por una red de clulas de colgeno y grasa, que ayuda a conservar el calor corporal y protege el cuerpo contra lesiones puesto que amortigua los impactos.

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DIFERENTES FUNCIONES DE LA PIEL

PROTECCION INMUNOLOGICA LIQUIDOS, PROTEINA Y HOMOESTACIA DE ELECTROLITOS. NEUROSENSORIAL. INTERACCION SOCIAL.

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FISIOPATOLOGIA
DESBALANCE HIDROELECTROLITICO. TRANSTORNO METABOLICO. CONTAMINACION BACTERIANA DE TEJIDOS.

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ETAPA INICIAL O DE SHOCK. FASE INTERMEDIA. FASE DE REHABILITACION.

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CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS QUE SE PRESENTAN A NIVEL DE LOS DIFERENTES SISTEMAS

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ALTERACIONES HEMATOLOGICAS.

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ALTERACIONES CARDIOVASCULARES.

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ALTERACIONES RESPIRATORIAS.

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ALTERACIONES RENALES.

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ALTERACIONES MATABOLICAS.

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ALTERACIONES INMUNOLOGICAS.

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ALTERACIONES DIGESTIVAS.

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ALTERACIONES s.n.c.

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CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

SEGN SU PROFUNDIDAD
Lesiones superficiales de espesor parcial(1grado) Lesiones profundas de espesor parcial(2grado)

Lesiones de espesor total(3grado)

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2 GRADO

1 GRADO 3 GRADO

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SEGN LA EXTENCION
LEVES MODERADAS GRAVES

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grave LEVES

moderada

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SEGN SU ETIOLOGIA:
Elctricas. Qumicas. por radiacin. inhalacin.

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QUIMICAS

ELECTRICAS

RADIACION

INHALACION

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METODOS PARA CALCULAR LA SUPERFICIE QUEMADA

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REGLA DE LOS 9
Esta regla es fcil de recordar y asegura valores de 9, a los diferentes segmentos del cuerpo, ejemplo: Cabeza y cuello 9%, cada miembro superior 9%, parte anterior del tronco 18% (2x9), parte posterior del tronco 18%, cada extremidad inferior 18%. El 1% restante para completar el 100% comprende a la regin genital o perin; esta regla aunque no es de una precisin matemtica, resulta suficiente para la prctica.

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METODO DE LUND Y BROSWER

Cabeza Cuello Tronco anterior

AREA

0-1aos 19% 2% 13%

1-4aos 17 2% 13%

5-9aos 13 2% 13%

10-14aos 11 2% 13%

15aos 9 2% 13%

adultos 7 2% 13%

Tronco posterior

13%

13%

13%

13%

13%

13%

Glteo derecho

2.5%

2.5%

2.5%

2.5%

2.5%

2.5%

Glteo izquierdo

2.5%

2.5%

2.5%

2.5%

2.5%

2.5%

Genitales Brazo derecho

1% 3%

1% 3%

1% 3%

1% 3%

1% 3%

1% 3%

Brazo izquierdo

35

35

35

35

35

35

Mano derecha

2.5%

2.5%

2.5%

2.5%

2.5%

2.5%

Mano izquierda

2.5%

2.5%

2.5%

2.5%

2.5%

2.5%

Muslo derecho

5.5%

5.5%

5.5%

5.5%

5.5%

5.5%

Muslo izquierdo

5.5%

5.5%

5.5%

5.5%

5.5%

5.5%

Pierna derecha

5%

5%

5%

5%

5%

5%

Pierna izquierda

5%

5%

5%

5%

5%

5%

Pie derecho Pie izquierdo total

5.5% 5.5% 96 94

5.5% 5.5% 90

5.5% 5.5% 88

5.5% 5.5% 86

5.5% 5.5% 84

5.5% 5.5%

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PALMA DE LA MANO
Es otra forma para medir la extensin de la quemadura, la cual representa el 1% de la superficie corporal quemada (SCQ). Dependiendo del porcentaje de SCQ, la edad y el paciente, una quemadura se considera crtica cuando: nios menores de 14 aos con ms de un 25% de quemaduras drmicas profundas y quemaduras superficiales. adultos menores de 60 aos con quemaduras drmicas profundas y drmicas superficiales de ms de un 35% de SCQ. adultos mayores de 60 aos con quemaduras drmicas profundas y drmicas superficiales de ms del 25% de SCQ

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
ndice de gravedad mayor de 100 puntos
Quemaduras por electricidad por rayo, de cualquier magnitud Quemaduras de cualquier magnitud con pacientes con falla de un rgano Quemaduras por inhalacin

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Problemas asociados como maltrato, intento de suicidio Quemaduras oculares

Quemaduras profundas(grado III o V) de cara cuello, manos, pies genitales y areas de flexin Nios o ancianos (menor de 5 mayor de 50) con quemaduras profundas con ms del 5%

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Nios o ancianos (menor de 5 mayor de 50) con quemaduras superficiales del mas del 10%
Adultos con quemaduras profundas del mas del 10% o superficiales del mas del 20%.

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Criterios: Quemaduras II y III grado mayores del 15% en adultos Quemaduras de III grado circulares en le trax, cuello o extremidades Quemaduras de III grado que requieran injertos

Quemaduras de vas areas

Quemaduras elctricas Quemaduras qumicas Lesiones concomitantes Patologas asociadas Quemaduras infectadas al momento de consultar

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REANIMACION HIDRICA

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REANIMACION HIDRICA(MANEJO DE LIQUIDOS)

SOLUCION SALINA HIPERTONICA Es necesario vigilar estrechamente los niveles de sodio en suero y la osmolaridad para reducir el edema y evitar complicaciones pulmonares. CRISTALOIDES ISOTONONICOS La solucin lactato de ringer con una concentracin de sodio 130mEq, es el cristaloide ms frecuentemente utilizado como resucitacin del paciente quemado

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COLOIDES PROTEICOS Su importancia radica en restaurar la actividad onctica del plasma y limitar la aparicin del edema y mejorar as la estabilidad hemodinmica El objetivo de los coloides proteicos es evitar los efectos secundarios de la hipoproteinemia dentro de ellos encontramos la albmina que es la ms usada, El plasma fresco congelado, cuya ventaja es aportar protenas como la Ig y factores de coagulacin.

HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA QUEMADOS COLOIDES NO PROTEICOS Desarrollan una presin coloidosmatica potente los ms empleados son los polmetros derivados de la glucosa como el dextrano

SOPORTE INOTROPICO Se recomienda el uso de dopamina, cuando la presin capilar supera 5mmhg y el trabajo sistlico es menor de 25mmhg. La reanimacin adecuada con lquido produce una ligera reduccin en los niveles de volumen sanguneo durante las primeras horas despus de la quemadura y restaura la concentracin normal del plasma al cabo de 48 horas.

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FORMULAS PARA CALCULAR LA PERDIDA DE LIQUIDOS

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FORMULA DE NIH
Consiste en administrar soluciones salinas equilibradas en las primeras 24 horas en la escala de 2 a 4 ml/Kg. Consiste en administrar solucin salina equilibrada en las primeras 24h en un rango de 2 a 4ml/kg por porcentaje de la quemadura La mitad del total calculado debe administrarse en las primeras 8 h posteriores a la quemadura y la otra mitad en las 16 h subsecuentes. La tasa y el volumen de infusin deben regularse de acuerdo con la reaccin del paciente, la velocidad se modifica cada hora

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FORMULA DE EVANS
Se basa en el rea de la superficie quemada, multiplicada por el peso del paciente ms La prdidas insensibles. Esta frmula incluye: Coloide 1 ml. X porcentaje de quemadura X kilogramos de peso; electrolitos (solucin salina ) 1 ml. X SCQ X kilogramo; glucosa (Dextrosa) al 5% en agua, 2000 ml. Para prdidas insensibles Dia1: la mitad se da en las primeras 8h y la otra mitad en las 16h siguientes Dia2: la mitad de los coloides y electrolitos del da previo; reponer todas las perdidas insensibles de lquidos

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FORMULA DE ARMY
En la frmula original de BROOKE se recomendaba durante las primeras 24 horas: Coloide 0.5ml/kg de peso corporal por ciento de superficie corporal quemada. Electrolitos (lactato de Ringer) 1.5 ml por kg de peso corporal por ciento de superficie corporal quemada Glucosa ( en agua al 5%) 2.000 ml por prdida insensible Dia1: la mitad se da en las primeras 8h y la otra mitad en las 16h siguientes Dia2: la mitad de los coloides y electrolitos del da previo; reponer todas las perdidas insensibles de lquidos.

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FORMULA DE BAXTER
4 ml. X Lactato de Ringer o Solucin Hartman X SCQ X kilogramos de peso del paciente, administrando la mitad en las primeras 8 horas desde el accidente, y una cuarta parte adicional en cada uno de los siguientes perodos de 8 horas. Durante las segundas 24 horas de la quemadura, se terminaba la reanimacin aplicando suficiente plasma, para restablecer su volumen, este se administra por lo general a un ritmo de 0.3 a 0.5 ml. X SCQ X kilogramos. Las prdidas insensibles, se reemplazan con dextrosa al 5% en agua ms potasio.

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MANEJO DE LA HERIDA
CUIDADO DE LA HERIDA Abarca la limpieza y el desbridamiento, tanto de aplicacin de antimicrobiano tpico en plano profundo a las escaras, uso de apsitos de gasas biolgicas, biosintetico o sintticos. HIDROTERAPIA Es la utilizacin del agua sobre el cuerpo en forma de baos y se utiliza como tratamiento especiales en tina incluidas a hidromasajes, facilitan la limpieza total y dan masajes a los tejidos. En I Grado: se utiliza agua fra, comprensas hmedas mojando la piel, se utilizan analgsicos y antiinflamatorios para disminuir el dolor. En II y III Grado: se utilizan agua y jabn

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DEBRIDAMIENTO Tiene dos objetivos: Eliminar los tejidos contaminados por bacterias y otros cuerpos extraos con los que se protege al paciente contra infecciones invasivas. Eliminar los tejidos debilitados o escaras como preparativos para los injertos y la curacin de las heridas

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MANEJO NUTRICIONAL
ALIMENTOS QUE PROMUEVEN A LA CICATRIZACIN DE LA HERIDA Protenas

Caloras
Vitamina c

Vitamina a
Vitamina B6 y B12

Zinc

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Se recomiende iniciar la nutricin precozmente: a la 6h post-quemadura, ya sea por sonda nutricional, nasoduodenal o nasogstrica; a pesar de la hipo motilidad gstrica.

La nutricin enteral precoz protege la mucosa intestinal, mantiene el aporte calrico en el periodo de reanimacin, reduce el grado de respuesta hpermetablica al estrs y evitar el fenmeno de translocacin bacteriana.

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La dieta oral se debe iniciar al tercer da sino hay ilion adinmico y se estipulara de acuerdo a las siguientes caractersticas: ADULTO: 25Kcal/Kg + 40Kcal/%SCQ NIOS: 30-100Kcal/Kg + 40Kcal/%SCQ PROTEINAS: 2-3gr/Kg/da

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MANNEJO MUSCULOESQUELETICO
La rehabilitacin son similares a impedir la perdida de movimiento, evitar o minimizar las deformidades anatmicas, impedir la prdida de peso corporal y hacer que el paciente vuelva a su actividad normal el rango de Uno de los aspectos prioritarios en la fase inicial es prevenir las complicaciones resultantes de la inmovilizacin movimiento activo.

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COMPLICACIONES

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SHOCK
Es un sndrome caracterizado fundamentalmente por la inadecuada perfusin sangunea a nivel tisular, con reduccin de flujo

SHOCK HIPOVOLMICO
Caracterizado por disminucin efectiva de volumen circulante intravascular relacionado con prdida de sangre, plasma y/o lquido y electrolitos; estos fenmenos conducen a hipotensin arterial y disminucin del volumen diastlico de llenado.

SHOCK CARDIOGNICO
Se relaciona directamente con la falla de la bomba cardiaca con alteracin de la contractibilidad miocrdica funcional o ESTRUCTURAL.

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Arritmias Infarto del miocardio. Miocardiopatas. Insuficiencia mitral.

SHOCK OBSTRUCTIVO
Originan evidente reduccin del gasto cardiaco, que de acuerdo a la severidad del cuadro pueden desencadenar el sndrome del shock. Neumotrax. Taponamiento pericrdico. Pericarditis constrictiva. Estenosis mitral o artica.

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SHOCK SPTICO
El sndrome es producido en este caso por accin directa de microorganismos que ingresan al torrente circulatorio o de sus toxinas; sumndose la respuesta inflamatoria del paciente. Los microorganismos ms frecuentemente involucrados son los gram-negativos.los ms comunes:
Klebsiella, Echerichia coli.

Pseudomonas.
Igualmente los cocos gram-negativos: Estafilococo, Estreptococo.

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PRINCCIPALES MECANISMOS HEMODINAMICOS

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SEPSIS
Temperatura mayor a 38 C o menor de 36 C, Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto, Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto PaCO2 menor de 32mmHg Leucocitos: ms de 12000/mm3 o menor de 4000 por mm3; mas de 10% de abastonados.

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HIPOTENSIN ARTERIAL:

Presin sistlica menor de 90mmHg, Disminucin de la presin arterial sistlica mayor de 40mmHg.
HIPOPERFUSIN TISULAR: Acidosis Lctica, Oliguria, Alteraciones del estado mental

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Suelen resultar de la hipovolemia las cuales disminuyen el riesgo renal y la filtracin glomerular lo que origina una diuresis baja. ANEMIA Es el resultado directo de la destruccin de eritrocitos debido a la quemadura. Las quemaduras afectan 3 series: SERIE ROJA: Hemlisis Intravascular

SERIE BLANCO: Leucocitosis con neutrofilia

PLAQUETARIA: trombocitopenia en los primeros das.

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Complicaciones de la herida
CICATRICES HIPERTROFICAS Las cicatrices hipertrofias son crecimiento exagerados del tejido cicatricial que se presentan en el sitio de una lesin de piel QUELOIDE Gran masa de tejido de cicatrizacin amontonado que suele desarrollarse y rebasar la superficie de la herida CICATRIZACIN DEFICIENTE Se relacionan con una variedad de factores como: infecciones. nutricin deficiente. la anemia. los niveles de albmina srica menores que 2gr/100ml,

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CONTRACTURAS El rea quemada se acorta por la fuerza que ejerce los fibroblastos y por la flexin de los msculos en la cicatrizacin natural. La fuerza opuesta ejercida por frulas, traccin, movimientos intencionados y cambios de posicin es indispensable para contrarrestar las deformidades de las articulaciones afectadas por quemadura.

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EXAMENES CLINICOS
Inspeccin el area quemada y del area sana. Auscultacin cardiaca y pulmonar. examen abdominogenital. Exmenes para clnicos de rutina: Hemoclasificacion y factor RH. Hemograma completo. Recuento plaquetario. Glicemia- urea- cratinina. Radiografa de trax.

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ATENCION INMEDIATA EN URGENCIAS

en esta fase se realiza 3 aspectos fundamentales que son: Vas respiratorias Respiracin Circulacin inmoviliza la columna cervical para las lesiones elctricas de alto voltaje, vigilancia cardiaca para todas las lesiones elctricas por lo menos 24H despus de que cese la arritmia, en el sistema circulatorio se vigilan con frecuencia el pulso apical y la presin arterial Se establece una va intravenosa

Se valora el estado neurolgico, con frecuencia la victima esta despierta y alerta al principio, momento en el que se puede obtener informacin verbal No se administraran alimentos ni lquidos para evitar la bronco aspiracin

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Manejo de la va area y respiracin se deben determinar los siguientes aspectos: Presencia de esputo carbonacio Quemaduras faciales Pacientes con agitacin, taquipnea, estupor, cianosis Ronquera o tos Edema de la naso-oro-farngea Roncus o sibilancia a la auscultacin Envenenamiento por CO (carboxihemoglobina) En estos pacientes se debe administrar oxigeno al 100% con el fin de evitar la aparicin de disfuncin pulmonar.

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TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN EL PACIENTE QUEMADO MANEJO GENERAR DIURESIS

ANALGESIA
TETANO

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TOPICO
NITRATO DE CERIO- SULFADIAZINA DE PLATA NITRATO DE PLATA.

SULFADIAZINA DE AG.

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TRATAMIENTO LOCAL
DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
Sobre la superficie de la herida se acumula restos de clulas que pueden retrasar la migracin de los queratinocotos y el proceso de epitelizacion. Hay 3 tipos de desbridamiento: manual. mecnico . quirrgico.

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ESCAROTOMIA

FACIOTOMIA INJERTOS: ALOINJERTOS XENOINJERTOS

COLGAJOS

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MEDIDAS PREVENTIVAS
Instalar alarmas de humo en el hogar. Revisarlas y cambiarles las bateras regularmente Ensear a los nios las medidas de seguridad adecuada en casos de incendios y el peligro que ofrece la manipulacin de fsforos y juegos pirotcnicos. Impedir que los nios trepen a las estufas o tomen objetos calientes como planchas Y puertas de los hornos. Voltear los magos de las ollas hacia la parte posterior de la estufa, de tal manera que los nios no puedan tomarlas y volcarlas accidentalmente. Colocar extinguidores de incendio en lugares claves de la casa, el trabajo y la escuela. Retirar los cordones elctricos de los pisos y mantenerlos fuera del alcance

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Reconocer y ensaar rutas de escape en caso de incendios en casa, trabajo y escuela. Fijar la temperatura del calentador de agua a 120f (48,9c).

No manipular tomas cuando se est hmedo o mojado.

Mantener cerillos y encendedores lejos de los nios.

Desarrollar y practicar un simulacro de evacuacin en caso de incendio con todos los miembros de la familia

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No fumar en la cama ni quedarse dormido mientras se fuma.

No utilizar lquidos inflamables para prender fuego.

No quitar la tapa de un radiador de motor caliente Nunca almacenar lquidos ininflamables cerca de una fuente de fuego, como una llama de piloto

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CUIDADOS DE ENFERMERIA
Se debe valorar la respiracin y establecer una va respiratoria patente durante los minutos inciales de la atencin de urgencia El tratamiento inmediato consiste en establecer una va respiratoria y administrar oxigeno humedecido al 100%, si no se dispone de este se puede recurrir al oxigeno por cnula nasal o mascarilla No se debe administrar alimentos ni lquidos, se debe colocar en una posicin que se evite la aspiracin del vomito pues es caracterstico adems de las nausea a causa del leo paralitico provocado por la sobrecarga de la lesin.

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Si no hay rupturas en la piel se debe correr agua fra sobre el rea de la quemadura o sumergir el agua fra, durante por lo menos cinco minutos. Una toalla limpia, hmeda y fra tambin ayudan a reducir el dolor. Se debe calmar y darle confianza a la victima. Luego de lavar o remojar en agua por varios minutos, se debe cubrir la quemadura con un vendaje estril o con un trozo de tela limpio. Se debe proteger la quemadura de presiones o fricciones.

Se pueden suministrar medicamentos si prescripcin mdica como el ibuprofeno o el acetaminofen para aliviar el dolor a la vez pueden ayudar a reducir la hinchazn.

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CUIDADOS EN EL HOGAR
Salud mental Recordar que los cambios en el estilo de vida toman tiempo. Recuperar gradualmente intereses y actividades previos. Enfrentar la situacin un da a la vez para recuperar la fuerza fsica y mental. Estar consientes de los propios sentimientos, temores y analizarlos con personas selectas.

Esperar preocupaciones, frustraciones y depresin en relacin con los cambios de aspectos.

Comprender que el ajuste emocional relacionado con la quemadura tomara tiempo

HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA QUEMADOS Piel quemada Utilizar bloqueadores con el mayor factor de proteccin solar para proteger del sol la piel quemada. Evitar el traumatismo a la piel, no romper las ampollas que se formen Lubricar la piel quemada con una locin suave, evitar rascarse. Utilizar sombrero de ala ancha si se ha quemado la cara para proteger el rea del sol. Utilizar jabn neutro y crema sin perfume en las zonas quemadas Nutricin Consumir una dieta de contenido elevado de caloras y protenas Beber un adecuado volumen de lquidos para prevenir el estreimiento relacionado con el uso de antibiticos

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Medicacin Tomar los medicamentos analgsicos segn prescripcin. Utilizar relacin y distraccin para aliviar el dolor y las molestias. Consideraciones del vestido Evitar la ropa ajustada en la zonas quemadas. Elegir ropa suelta de algodn blanco, de modo que los tintes de la ropa no irriten la piel que esta cicatrizando. Utilizar ropa para proteger la piel que cicatriza de golpes, rozones y raspones innecesario.

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