Hospital Dr. Placido D. Rodrguez R.

Dr. Willian Camacho Residente del 1er ao De Medicina de Emergencia

Muerte por sofocacin posterior a inmersin en lquidos. Posterior a 24 horas de la inmersin en lquidos

Lesin de suficiente severidad para requerir atencin medica, puede condicionar morbilidad y muerte, tiene una supervivencia mayor a 24 horas, tras asfixia por lquidos.

Inicio retardado de la insuficiencia respiratoria despus de un episodio de casi ahogamiento, el cual puede darse hasta 96 horas posterior al accidente

AHOGAMIENTO Y CASIAHOGAMIENTO
Epidemiologia: El casi ahogamiento es mas predominante La incidencia aumenta debido a abuso de alcohol y drogas, practica de deportes acuticos, piscinas privadas Mas frecuentes en nios que en adultos en una proporcin 8:1

ESTADISTICAS DE LAS MUERTES POR INMERSION Y ACCIDENTES ACUATICOS EN VENEZUELA ( ULTIMA ESTADISTICA OFICIAL EMANADA AL 2011).
CAUSAS DE MUERTE
AHOGAMIENTO Y SUMERSIN DE INTENCIN NO DETERMINADA (Y21)

NMERO DE MUERTES AO 2.008

121 581 5

OTRAS CAUSAS EXTERNAS DE TRAUMATISMO ACCIDENTALES, AHOGAMIENTO Y SUMERSIN ACCIDENTALES. (W65-W74)

AHOGAMIENTO Y SUMERSIN, DE INTENCIN NO DETERMINADA (Y21)

ACCIDENTES POR TRANSPORTE POR AGUA CON INMERSIN Y TRAUMATISMO (V90 V94)
SALTO O ZAMBULLIDA DENTRO DEL AGUA (W16)

107
3 817

TOTALES
NUMERO DE MUERTES POR INMERSION

Fuente: Cifras Preliminares Ministerio del Poder Popular para la Salud-Anuario de Mortalidad en Venezuela. Sobre una base poblacional de 27,500 millones de habitantes, el ndice de fallecimientos venezolano por cada 100 mil habitantes para el ao 2007. Fue de 2,73 2 personas fallecen ahogadas en Venezuela diariamente / 60 personas fallecen ahogadas mensualmente. Con mayor incidencia alarmante en el grupo etreo comprendido Entre 0 y 30 aos.

AHOGAMIENTO Y CASIAHOGAMIENTO

La

fisiopatologa depende de la duracin de la inmersin, cantidad y caractersticas del lquido aspirado, severidad de la hipoxemia. El tratamiento se basa en el pronto restablecimiento de la ventilacin, la correccin de la hipoxemia y el manejo integral del edema pulmonar. Se sugiri abandonar el trmino casi ahogamiento, por slo ahogamiento

(Salvador Manrique Guzmn,Claudia I Olvera Guzmn, Francisco Rodrguez Valencia,Jos Javier Elizalde Gonzlez. ANALES MEDICOS Number 4 October-December 2005 Volume 5 0 pp. 177 - 183)

Inmersin Periodo Inicial de pnico y retencin voluntaria de la respiracin Lucha violenta

Punto de ruptura que conduce a jadeo involuntario (la respuesta ventilatoria hipoxica-hipercapnica o ambas determinan el punto de ruptura)
Aspiracin de agua, laringoespasmo o ambos Apnea secundaria, hipoxia cerebral que conducen a la prdida de consciencia (dentro de los 3-4 min de la inmersin) Hipoxia progresiva que conducen al paro cardiaco
Tratado de medicina crtica y terapia intensiva. William Shoemaker,Ake (dir.) Grenvik Editorial Panamericana p 189-201

Lesin hipoxico isqumica del encfalo Edema cerebral citotoxico Hipertensin endocraneana y reduccin del flujo sanguneo cerebral Herninacin del tronco enceflico y muerte (Si no instituye RCP dentro de los 5-6 min a la inmersin)

Tratado de medicina crtica y terapia intensiva. William Shoemaker,Ake (dir.) Grenvik Editorial Panamericana p 189-201

Ahogamiento seco(10%)

Ahogamiento hmedo (90%)

AHOGAMIENTO:

Segn el medio Agua dulce Agua contaminadas Agua salada

AHOGAMIENTO Y CASIAHOGAMIENTO

FISIOPATOLOGA
HIPOXEMIA

APNEA

ALT. SEVERAS DE LA RELACIN VENTILACIN/PERFUSI N (V/Q)

Tratado de medicina crtica y terapia intensiva. William Shoemaker,Ake (dir.) Grenvik Editorial Panamericana p 189-201

AHOGAMIENTO SECO

FISIOPATOLOGA
10-20% de las vctimas de un ahogamiento no presentan en la autopsia pruebas de que hayan aspirado agua en sus pulmones

Reflejo Laringoespasmo y cierre de la glotis.

Asfixia
Tratado de medicina crtica y terapia intensiva. William Shoemaker,Ake (dir.) Grenvik Editorial Panamericana p 189-201

AHOGAMIENTO SECO

Se ha demostrado un reflejo que cuando mantiene la cabeza y cuello bajo el agua y contiene la respiracin, El flujo de sangre de los msculos distales de los miembros inferiores La tensin arterial baja progresivamente La frecuencia cardaca desciende bruscamente.

Un semi ahogado puede parecer muerto, con cianosis perifrica y en cambio mantener circulacin cerebral y cardaca. En esta situacin la ausencia de pulsos perifricos, no tiene significado y solo el pulso carotideo y la reaccin pupilar indicarn el estado de la circulacin central.

AHOGAMIENTO HUMEDO

La principal anomala fisiopatolgica es la hipoxemia por s sola y que los trastornos electrolticos son secundarios.
Al menos el 85% de los supervivientes de ahogamiento aspiran menos de 20 ml de agua/Kg. de peso corporal, que sera la cantidad a partir de la cual, apareceran graves alteraciones electrolticas.

Tratado de medicina crtica y terapia intensiva. William Shoemaker,Ake (dir.) Grenvik Editorial Panamericana p 189-201

AHOGAMIENTO HUMEDO
Secuencias de eventos: Inmersin inesperada Periodo inicial de lucha:
por contencin de la respiracin. Deglucin de grandes cantidades de agua

Aspiracin de pequeas cantidades de agua Laringoespasmo mediado vagalmente Hipoxia y perdida de la conciencia Relajacin de laringoespasmo Entrada pasiva de agua

AHOGAMIENTO HUMEDO

Las principales alteraciones: La hipoxia: se desarrolla por mltiples mecanismos: laringoespasmo broncoespasmo obstruccin de las vas respiratorias por la aspiracin de sustancias edema pulmonar La acidosis metablica: hipoxia tisular

AHOGAMIENTO HUMEDO
Ahogamiento por agua dulce: (hipotnica) Dao de las clulas del revestimiento alveolar Destruccin del surfactante Colapso alveolar Alteracin de la relacin V/Q : hipoxia Puede producirse hipovolemia, hemolisis e hiponatremia

AHOGAMIENTO HUMEDO
Ahogamiento por agua salada: (hipertnica)
Irritacin de membrana alveolo capilar pulmonar salida de protenas plasmticas y agua de la circulacin hacia la luz alveolar. Alteracin en la relacin V/Q Hipoxemia. Puede producir hemoconcentracin, hipovolemia e hipernatremia.

Modell estableci que para que se produzcan cambios significativos en los niveles de electrolitos se necesitara la aspiracin de ms de 22 ml/kg, de lquido.

TEMPERATURA DEL AGUA Baja temperatura

Disminucin del metabolismo cerebral Disminucin de los requerimientos metablicos y de oxigeno cardiacos

Aumento del periodo de hipoxia sin lesiones

TEMPERATURA DEL AGUA Hipotermia

Sistema de conduccin cardiaca y miocardio Disminuye la temperatura central

Enlentecimiento del estimulo sinusal Inversin de la onda T Progresivo ensanchamiento del QT Depresin del segmento ST

Depresin respiratoria Disminuye el flujo sanguneo cerebral

TEMPERATURA DEL AGUA

Por cada grado centgrado que disminuye la temperatura corporal, disminuye el flujo sanguneo cerebral en 6-7% 35-32 C la vctima puede estar confusa o estuporosa 32-27 C puede responder a rdenes verbales, pero de forma incoherente Por debajo de 27 C el 83% de los pacientes suelen estar comatosos Pupilas dilatadas por debajo de 30 C Por debajo de 20 C el electroencefalograma est plano

AHOGAMIENTO Y CASIAHOGAMIENTO Factores Predisponentes

Los TCE y cuello, al lanzarse en aguas poco profundas. Enfermedad preexistente en la que se produce prdida de conciencia, como puede ser la epilepsia, la hipoglicemia aguda Drogas y alcohol

En el caso de los nios una supervisin adulta inadecuada, en piscinas familiares y en baeras aumenta el riesgo de ahogamiento

SIGNOS Y SINTOMAS
AHOGAMIENTO
Ausencia de paso de aire. Palidez, piel fra. Poca expansibilidad toraxica Ausencia de ruidos respiratorios. Cianosis. Pulso dbil o ausente. Inconsciencia.

CASI AHOGAMIENTO
Ronquido, estridor, sibilancia. Tos fuerte. Disnea. Tiraje supraclavicular e intercostal. Pulso normal o ausente. Posible inconsciencia.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Alteraciones pulmonares: la lesin pulmonar puede ser leve, con tos y ligera taquipnea, o muy grave manifestndose con edema pulmonar no cardiognico y SDRA. Alteraciones neurolgicas: inicialmente convulsiones, en especial durante la reanimacin, y alteracin del estado mental.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Alteraciones Cardiocirculatorias: son frecuentes las arritmias supraventriculares, que se resuelven al tratar la acidosis y la hipoxia. Alteraciones renales: insuficiencia renal aguda a consecuencia de la hipotensin (rara).

MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre con frecuencia superior a 38 C. Leucocitosis de hasta 40.000, durante las primeras 24 a 48 horas despus del episodio. Vmitos comunes durante y despus de la reanimacin.

CID, poco frecuente.

ESTUDIOS RADIOLOGICOS

CLASIFICACIN DE SZPILMAN EN BASE EN LA GRAVEDAD Y SEVERIDAD 1997 Grado 1: Incluye pacientes que aspiran poca cantidad de lquido, suficiente para provocar irritacin de las vas areas superiores y causar tos. La cantidad de lquido que penetra no es suficiente para ocasionar alteracin en el intercambio alveolocapilar. Grado 2: Incluye pacientes que aspiran una cantidad moderada de lquido, suficiente para alterar el intercambio alveolocapilar.

Grado 3: Edema agudo pulmonar sin hipotensin arterial

Grado 4: Edema agudo pulmonar con hipotensin arterial.

Grado 5: Apnea
Grado 6: Paro cardiorrespiratorio
Cabe mencionar que esta clasificacin estara ms completa y til si dentro de sus parmetros se considerara la cantidad aproximada o exacta de lquido aspirado en mL/kg de peso.

AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO

AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO

CLASIFICACIN NEUROLOGICA: SISTEMA DE PUNTAJE DE CONNBARKER PARA LAS VICTIMAS DE AHOGAMIENTO INMUNENTE VIGIL (A) Alerta completamente consciente

OBNUBILADO (B) Obnubilado o estuporoso pero se puede despertar, respuesta dirigida, respuesta al dolor, patrn respiratorio normal COMATOSO (C) C1 C2 C3 C4 Comatoso y no se puede despertar, respuesta anormal al dolor, patrn respiratorio anmalo Descorticacin con respiracin de Cheyne-Stokes Descerebracin con hiperventilacin central Flcido, respiracin apneica o en cmulos Flcido apneico, asistlico

Sociedad Canadiense de Anestesiologa 1984;34:538.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO

FACTORES ASOCIADOS CON LA PREDICCIN DEL RESULTADO EN PACIENTES CON CASI-AHOGAMIENTO Factores que sugieren resultado favorable: Tiempo de Inmersin 5 minutos Reanimacin inmediata RCP antes de los 10 min Ritmo cardiaco adecuado en el departamento de emergencias ECG 6ptos en el departamento de emergencias Movimiento dirigido y espontneo y funcin intacta del tronco enceflico a las 24 horas

AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO

FACTORES ASOCIADOS CON LA PREDICCIN DEL RESULTADO EN PACIENTES CON CASI-AHOGAMIENTO Factores que sugieren mal pronostico: Tiempo de Inmersin 10 minutos Ausencia de RCP dentro de los 10 min RCP administrado despus de los 20 min Uso de medicaciones cardiotonicas en el sitio del suceso o en la emergencia Puntaje de ECG 5 puntos Ningn movimiento dirigida espontneo 24 horas despus de la inmersin

TRATAMIENTO

Objetivos:
Valorar va Area, Ventilacin y Circulacin Tratar la Hipoxia

Proteger la columna cervical

Datos Importantes
Tiempo de Inmersin Tipo y Temperatura del Agua Circunstancias del Accidente

MANEJO PREHOSPITALARIO

SOPORTE VITAL BASICO

RESCATE

SOPORTE VITAL BASICO

Posicin Lateral de Seguridad si est consciente y el paciente tose o escupe

SOPORTE VITAL BASICO

El paciente NO responde: C - A - B

El paciente NO responde y no respira normalmente

(Circulation)

SOPORTE VITAL BASICO

Proteger Columna cervical

Paciente inconsciente iniciar Respiracin Boca a Boca Iniciar 5 ventilaciones antes de las compresiones toraxicas Colocar canula

SOPORTE VITAL BASICO

Proteger Columna cervical

Paciente inconsciente iniciar Respiracin Boca a Boca

Iniciar 5 ventilaciones antes de las compresiones toraxicas

SOPORTE VITAL BASICO

Secar bien el paciente
Colocar sobre superficie aislante Colocar parches y encender DEA

Desfibrilacin

SOPORTE VITAL BASICO

Colocacin de los electrodos. 2010:

Posicin anterolateral. Cualquiera de las 4 posiciones. Es razonable colocar los parches sobre el trax desnudo.

TRATAMIENTO

Durante el Traslado
Administrar O2
Continuar RCP Administrar Glucosa al 5% I.V. o Solucin Fisiolgica (depende del Tipo de Agua) Uso de manta trmica

MANEJO INTRAHOSPITALARIO

MANEJO INTRAHOSPITALARIO

SVA: Optimizar SVB C-A-B-D

C. Circulacin: EV, monitor para evaluar ritmo cardiaco, medicamentos apropiados para el ritmo A. Va Area: colocar el dispositivo (TET, u otro) B. Respiracin: verificar posicin TET y funcionamiento D. Diagnstico diferencial: encontrar y tratar posibles causas reversibles

TRATAMIENTO Optimizar maniobras de SVB

Hospitalario
Pacientes que aparentemente no han sufrido aspiracin: Ingresar en Observacin por 24 horas

Laboratorio:
Gasometra: Grado de Hipoxia Qumica Sangunea Rx de Trax: Signos de Aspiracin Electrolitos Sericos

TRATAMIENTO

Hospitalario
Pacientes conscientes o semiconscientes con aspiracin de
agua. Pueden ser despertados con facilidad, reacciones pupilares normales y responden al dolor.

Ingresar en UCI
Oxigenoterapia: Mantener PCO2 entre 25 - 35 Administrar Glucosa al 5% o Sol. Fisiolgica Examen Neurolgico cada 1 2 horas

TRATAMIENTO

Hospitalario
Laboratorio Gasometra Arterial Qumica Sangunea Rx de Trax Rx o TAC Craneal Electrolitos Sericos

TRATAMIENTO

Hospitalario
PACIENTES REANIMADOS TRAS PARO CARDIORESPIRATORIO

Manejo en Cuidados Intensivos de Manera Similar a la

anterior Oxigeno al 100% EEG Alcanzar Temperatura Central de mnimo 31C Manejo bajo ventilacin mecnica Inotrpicos de ser necesarios

AHOGAMIENTO CASI AHOGAMIENTO COMPLICACIONES

Pulmonares: Neumotorax, neumomediastino Renales: Insuficiencia renal aguda - rabdomiolisis

Cardiovasculares: Arritmias
Cerebrales: Hipoxia

GRACIAS