CONSIDERANDO:

DIZ A LEI 9434/97 RESOLUO CFM 1480/97

que a parada total e irreversvel das funes enceflicas eqivale morte, conforme critrios j bem estabelecidos pela comunidade cientfica mundial;

o nus psicolgico e material causado pelo prolongamento do uso de recursos extraordinrios para o suporte de funes vegetativas em pacientes com parada total e irreversvel da atividade enceflica; a necessidade de judiciosa indicao para interrupo do emprego desses recursos; a necessidade da adoo de critrios para constatar, de modo indiscutvel, a ocorrncia de morte;

resolve:

Art. 1. ser caracterizada atravs da realizao de exames clnicos e complementares durante intervalos de tempo variveis, prprios para determinadas faixas etrias Art. 3. dever ser conseqncia de processo irreversvel e de causa conhecida. Art. 4. Os parmetros clnicos a serem observados para constatao de morte enceflica so coma aperceptivo com ausncia de atividade motora supra-espinhal e apnia

QUE A MORTE ENCEFLICA:

CRITRIOS NECESSRIOS PARA AVALIAO CLNICA DE MORTE ENCEFLICA POR FAIXA DE IDADE: Art. 5. Os intervalos mnimos entre as duas avaliaes clnicas necessrias para a caracterizao da morte enceflica sero definidos por faixa etria, conforme abaixo especificado: a) de 7 dias a 2 meses incompletos de vida - 48 horas; b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas; c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas; d) acima de 2 anos - 6 horas

QUAIS OS EXAMES COMPLEMENTARES NECESSRIOS PARA O DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA NO CASO de AVALIAO PARA UM POTENCIAL Art. 6. DOADOR DE RGOS?

a) ausncia de atividade eltrica cerebral ou, EEG b) ausncia de atividade metablica cerebral ou, SPECT SCAN c) ausncia de perfuso sangnea cerebral. ANG/DOPPLER TRANSCRANIANO

Apenas nos casos de avaliao para possvel doao de rgos. * lembre-se que para a morte enceflica s so precisos 2 exames clnicos realizados em intervalos de 6 horas por dois mdicos, sendo 1 neurocirurgio ou neurologista.

DIREITOS DA FAMLIA DO DOADOR Lei 9434/97, Decreto 2268/97, Art. 16 4 Os familiares sero obrigatoriamente informados do incio do procedimento para a verificao da morte enceflica 5 Ser permitida a presena de mdico de confiana da famlia no ato de comprovao e atestao da morte enceflica 6 A famlia carente de recursos financeiros poder pedir que o diagnstico de morte enceflica seja acompanhado por mdico do SUS

E SE O PACIENTE NO TIVER EXPRESSADO A SUA VONTADE DE DOAR OU SE FOR INCAPAZ?

O PRESIDENTE DA REPBLICA, no uso da atribuio que lhe confere o art. 62 da Constituio, adota a seguinte Medida Provisria, com fora de lei:

Na ausncia de manifestao de vontade do potencial doador, o pai, a me, o filho ou cnjuge poder manifestar-se contrariamente doao, o que ser obrigatoriamente aceitada pelas equipes de transplante e remoo. (Lei 9434/97, MP A retirada de tecidos, rgos e partes do cadver de pessoas incapazes depender de autorizao expressa de ambos os pais, se vivos, ou de quem lhes destina, ao tempo da morte, o ptrio poder, a guarda judicial, a tutela ou curatela. (Lei
9434/97, Dec 2268, Art 19 4) 1718, Art 4 6)

QUANTAS PESSOAS SE BENEFICIARO COM A DOAO DE RGOS? 10 ou mais

Crneas Pele Corao/vlvulas Pncreas Rins Ossos

Pulmes
Fgado Medula ssea

Principais legislaes
PRESUMIDA 1997
Lei 9.434 - Remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento Decreto 2.268 - Cria o SNT e CNCDO Resoluo CFM 1.480 - Define ME

1997
1998 2000 2001

CONSENTIDA
MP 1.718-3 - Autorizao familiar

MP 1.959-27 - Deciso em RG e CNH perdem valor

Lei 10.211 - Deciso em RG e CNH perdem valor

Organizao estrutural do sistema de captao de rgos

Sistema Nacional de Transplante (SNT) Central Nacional de Notificao, Captao e Distribuio de rgos e Tecidos (CNNCDO) Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO) Organizao de Procura de rgos (OPO) Organizao de Procura de Crneas (OPC) Hospitais Notificadores

Diagnstico de Morte por critrios neurolgicos

Linhas de orientao locais so normalmente adaptadas da Presidents Commission, 1981, e da Task Force for the Determination of Brain Death in Children (AAP), 1987.

Pr-requisitos para provas morte cerebral: Causa conhecida de coma suficiente para explicar perda irreversvel de todas as funes cerebrais. Excluso de causas de coma potencialmente reversveis, incluindo:
frmacos sedativos e paralizantes hipotermia distrbios metablicos e endcrinos (graves distrbios electrolticos ou glicmicos) hipotenso patologia intra-craniana passvel de cirurgia outras causas reversveis

Testes Clnicos
1.

2.

Ausncia de funo cortical Coma; sem movimentos voluntrios; sem tnus; sem convulses; podem persistir reflexos espinhais Ausncia de funo do tronco cerebral
Midrase fixa Ausncia de reflexos culo-ceflicos e culo-vestibulares Ausncia de reflexos corneanos Ausncia de reflexo da tosse Resposta culo-cardaca ausente Sem respirao com os testes de apneia estandardizados

3.

Pode ser recomendvel observaes repetidas (12-24 horas em crianas maiores que 1 ano de idade; intervalos mais longos para recm-nascidos) e possibilidade de realizao de testes confirmatrios)

Padro respiratrio

Eupneico embora mais superficial e rpido que o normal

Frequncia e amplitude lentas e irregulares

Tamanho e reaco pupilar

Posio mdia

Fixas

Respostas culoceflicas e culovestibulares

Manobra de cabea de boneca: sem resposta

Manobra da gua gelada: sem resposta

Sem resposta a estmulos orbitais, sinal de Babinski bilateral ou resposta flexora ocasional quando se bate nos ps

Resposta motora em repouso e estimulao Imvel e flcido

Sinais de herniao central trans-tentorial

Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma. 3rd ed. Philadelphia:FA Davis, 1982:104.

Tipos de testes confirmatrios

Testes de atividade cerebral EEG: em desuso nos EUA uma vez que o teste inconclusivo pelo mesmo motivo que pode ser inconclusivo o exame clnico (sedao, hipotermia); sujeito a artefatos na UTI e no avalia adequadamente a funo do tronco cerebral. Testes de fluxo sanguneo Angiografia de 4 vasos com contraste: gold standard Cintigrafia com radionucletidos: menos invasiva; Doppler transcraniano: confivel apenas em mos experientes. RM; TC com Xnon: menos acessveis; pouco usadas

Diagnstico clnico de Morte Enceflica

Diagnstico grfico de Morte Enceflica

Angiografia com fluxo sangneo cerebral

Angiografia com ausncia de fluxo sangneo cerebral

Diagnstico grfico de Morte Enceflica

Doppler transcranino com fluxo sangneo cerebral

Doppler transcranino sem fluxo sangneo cerebral

Tempo til para Retirada e Transplante

rgo/Tecido
Corao Pulmes Fgado Pncreas Rins Crneas Ossos

Tempo/Retirada Tempo/TX
antes da PC antes da PC antes da PC antes da PC at 30aps PC at 6 h aps PC at 6 h aps PC 4-6h 4-6h 12 24 h 12 24 h at 48 h 7 a 14 dias at 5 anos

Pele

at 6 h aps PC

at 2 anos

Abordagem Clnica do doador de rgo

O objetivo da abordagem a preservao da funo de rgos vitais e minimizar o potencial para transmisso da infeco. (1) Abordagem Cardiovascular Reconhecer potencial para leso miocrdica devido fisiopatologia da morte cerebral. Compensar a perda de controle neurolgico da TA, FC e DC. Abordagem: Pr-carga adequada mas no excessiva; PVC desejvel; cateter de Swan-Ganz pode exceder o risco-benefcio. Contratilidade: manter um dbito cardaco clinicamente adequado; uso de catecolaminas no parece limitar a viabilidade do rgo doado (preferencialmente Dopamina). Controle da TA: tentar manter nos intervalos normais para a idade. Consultar um cardiologista para a avaliao ecocardiogrfica da estrutura e funo.

Abordagem Clnica do doador de rgo

(2) Abordagem pulmonar Pulmes lesados no estaro em condies de ser doados. Abordagem Tratar a doena subjacente, infeco Manter oxigenao, com uma combinao tima de PEEP e oxignio, para evitar leso pulmonar. Fazer um teste de provocao com oxignio se estiver a considerar a doao de pulmes.

Abordagem Clnica do doador de rgo

(3) Abordagem Endcrina Potencial para diabetes inspidus e disfuno do eixo supra-renal, disfuno da tiride e perda da homeostasia da glicose. Abordagem Avaliao dos eletrlitos sricos e urinrios; cuidadosa administrao de lquidos e eletrlitos ou infuso endovenosa de DDAVP; substituir as perdas de lquidos e eletrlitos de acordo com o necessrio. A insulina necessria para o controle da glicemia; os benefcios hemodinmicos so controversos.

Abordagem Clnica do doador de rgo

(4) Abordagem de Lquidos e eletrlitos Reconhecimento de que o equilbrio de lquidos e eletrlitos pode estar alterado, incluindo sdio, potssio, clcio, magnsio e equilbrio cido-base. Abordagem Manter controle rigoroso de diurese anotar h/h. Administrar lquidos ; ajustar ou suplementar de acordo com monitorizaes frequentes. Monitorizar os ndices da funo renal; considerar ecografia renal como parte da avaliao para doador.

Abordagem Clnica do doador de rgo (cont.)

(5) Outras abordagens potenciais Perda de regulao da temperatura (perda do controle central; hipotermia) e dificuldades na coagulao (resultado de grave leso cerebral) so comuns. Abordagem Aquecer o doente com dispositivos externos e fluidos aquecidos so por vezes necessrios; evitar hipertermia. Monitorizar a coagulao; transfundir criteriosamente, se absolutamente necessrio para preservar a funo do rgo.

Aps a doao: seguimento e confidencialidade

A equipe deve manter a confidencialidade do dador e receptor. Os familiares do dador podem querer conhecer os indivduos que beneficiaram da doao. Os receptores podem no querer ser identificados pelos familiares do dador e os seus direitos de privacidade so respeitados pelos OPOs (Organ Procurement Organizations) . O seguimento entre o mdico e a famlia do dador pode ser feito como com qualquer famlia que perdeu um filho, mas nunca deve violar a privacidade da famlia do receptor.