Alrededor de 0.5% a 2.0% de la poblacin ,padece de epilepsia, que complica a 1 de cada 200 embarazos.

Trastornos convulsivos son el segundo padecimiento neurolgico ms prevaleciente.

Adquirida

15% Trauma, infecciones, lesiones Trastornos metablicos 85%

Idioptico

idiopticas
Compleja Tnica-clnicas CS generalizacin parciales mioclnica ausencia focal

Situaciones:
Mujer con diagnstico reconocido de epilepsia que entra

en estado de gravidez propiamente dichas).

(Epilepsia

Gestacin

Aparicin de crisis durante la gestacin en una paciente

previamente asintomtica (crisis asociadas a desarrollo de una epilepsia, eclampsia).

evento,

Drogas que son metabolizadas por el citocromo P 450 , fenitoina, primidona, carbamazepina, etosuccimida ,barbituricos y topiramato.

Los esteroides, esteroides y progestagenos son metabolizados por el P 450

Consecuentemente las drogas que aumentan estas enzimas, disminuyen sus concentraciones de los anticonceptivos en un 50 %. El valproato, lamotrigine, gabapentina, y felbamato , no alteran de manera significativa el metabolismo de los esteroides sexuales

Las mujeres con epilepsia tenan la fertilidad las tasas de 85 por ciento de la tasa esperada

Estrgenos implicados en la disminucin del umbral convulsivgeno.

En modelos animales, los progestgenos, han mostrado disminucin de la aparicin del aumento del umbral convulsivgeno en el electroshock, disminucin de las anomalas interictales en el EEG e incremento de los niveles de GABA.
La testosterona no ha demostrado efectos importantes en modelos animales .

Aumento de crisis focales en la fase folicular y ausencias durante la fase ltea.

No se ha atribuido un efecto directo respecto a su cantidad elevada en la sangre de acuerdo a la fase del ciclo sino ms bien a la relacin estrgeno/progestgeno, que debe ser menor de uno.

Durante la gestacin 25-33% de las mujeres experimentan un incremento de la frecuencia de sus crisis; un 5-25% reportan reduccin de los eventos, pero la mayora (60-83%) no informan cambios significativos.

No se puede definir ni pronosticar modificacin

de las crisis sobre la base de edad, raza, paridad, tipo de y frecuencia crisis, incluso en gestaciones previas y MACs.

1.

Efectos hormonales: aumento de estrgenos sricos; de la gonadotrofina corinica (en estudios animales) .

2.

Metablicas: incremento del volumen de agua, retencin de sodio, aumento de peso, alcalosis metablica compensada, hipomagnesemia.
Psicolgicas: incremento del estrs y la ansiedad, toma irregular de MACs o suspensin de las mismas por creencias sobre teratognicidad de los MACs.

3.

4. Farmacolgicas: disminucin de los niveles sricos de los MACs, (mala absorcin, disminucin de la unin a las protenas de los mismos, disminucin de la albmina disponible y aumento del aclaramiento renal de las stos frmacos).
Cambios notorios tercer trimestre; sin embargo se ha observado que las crisis aparecen ms frecuentemente durante el primer trimestre.

5. Fisiolgicas: privacin de sueo producida por la nusea y emesis, lumbago, neuropatas por atrapamiento, presin y movimientos del feto y nicturia que llevan a la toma inadecuada de la medicacin

Estos factores explican que 40-90% de las mujeres grvidas con epilepsia experimenten incremento de la frecuencia de las crisis. La presentacin de crisis, produce mayor riesgo de complicaciones para la madre y el feto. Se ha encontrado un en la aparicin de malformaciones congnitas del 12.3% en neonatos de madres que padecieron crisis durante el primer trimestre vs. 4% en otros periodos.

Crisis tnico-clnicas generalizadas riesgo hipoxia y acidosis e incluso muerte fetal.

de

La aparicin de estado de mal epilptico tiene una alta mortalidad para la madre y el feto (30%); el estudio de Teramo e Hiilesma en 1982, informa 29 casos en los que ocurri la muerte en nueve madres y en 14 fetos durante un episodio de estado de mal epilptico en el embarazo. Adems las crisis que aparecen durante el trabajo de parto producen cambios importantes en la frecuencia cardiaca fetal, hipoxia y aumento de las complicaciones durante el parto.

Algunas complicaciones obsttricas son mas comunes en mujeres con epilepsia. Toxemia Pre-eclampsia Hemorragia Anemia Aborto espontaneo

Utilizacin de frceps
Desprendimiento de placenta, Cesrea Labor prematura, bajo apgar, hipermesis gravdica, mortalidad perinatal

Malformaciones congnitas pueden llegar a ser el doble de comunes en los fetos de madres con epilepsia expuestas a los MACs; no se define malformacin especfica de un MAC; riesgo mayor a altas dosis o politerapia. Malformaciones congnitas y MACs: el primer estudio publicado sobre el tema fue el efectuado por Janz y Fuch en 1.964, en donde se evaluaron 262 fetos expuestos a MACs en tero, los cuales mostraron un riesgo estimado de malformacin del 4 al 8%.

Mortalidad infantil

Complicacin ms frecuente que las malformaciones, (1,3 - 14% en mujeres con epilepsia vs. 1,2 - 7,8%). Los abortos muestran una frecuencia similar tanto en las mujeres expuestas o n a MACs. Incremento de la muerte fetal en el periodo perinatal y neonatal (1,3 - 7,8% en mujeres con epilepsia vs. 1,0 - 3,9).

Mortalidad infantil

del riesgo de enfermedad hemorrgica perinatal, asociado a la exposicin con fenobarbital o primidona, posteriormente al uso de carbamazepina, fenitoina, diazepam, etc. Parece asociada a una disminucin de la vitamina K, alterndose los factores de coagulacin dependientes de sta (II-VII-IX-X) con aumento en los tiempos de protrombina y tromboplastina.

En el suero de madres que han estado expuestas a los MACs, se ha encontrado un protena precursora inducida por la ausencia de vitamina K, denominada PIVKA (de su sigla en ingls, Protein Induced by Vitamin K Absence) la cual puede ser cuantificada y utilizada como un marcador prenatal de alto riesgo de hemorragia fetal. Los MACs podran actuar de manera similar a la warfarina, inhibiendo el transporte de vitamina K a travs de la placenta. Si se presenta la enfermedad hemorrgica con disminucin de factores de coagulacin, la recomendacin no es aplicar vitamina K en ese momento sino plasma fresco.

Otras complicaciones

Bajo peso para la edad gestacional y prematurez. Microcefalia, retardo mental se ha sido informado en algunos estudios con diferentes metodologas y no concluyentes. de la adquisicin verbal (baja puntuacin en el test de ndice de desarrollo mental por la escala de Bailey y otros tests (Leavitt y cols,1.992), evaluados a la edad de dos a tres aos. Letargia, irritabilidad y dificultades de succin, han sido atribuidas tambin con la exposicin intrauterina a los MACs en especial a fenitona y fenobarbital

En mas de la mitad de las pacientes, no hay cambios en la frecuencia de las crisis. Un tercio empeoran y otro porcentaje mejora. Las crisis pueden incrementarse en el primer, tercer trimestre o en el puerperio

Hay un declinamiento de la concentracin de las MACs debido a cambios fisiolgicos, stress y deprivacin de sueo.
La ansiedad sobre la ingesta de MACs y fetopatas y la duda de dar leche materna son las dudas mas frecuentes Eclampsia, coriocarcinoma, feocromocitoma, trombosis venosa cerebral, embolo de liquido amniotico y PTT serian evaluados en mujeres con inicio de crisis convulsivas.

Las crisis motoras generalizadas durante el embarazo pueden producir bradicardia fetal , hemorragia intracraneal, y muerte .

Si otro tipo de crisis daan al feto, no se sabe.

Nei y col demostraron que bradicardia fetal de 3.5 minutos ,se presenta despus de crisis parciales. [] sricas de MACs inician a disminuir su concentracin en el primer trimestre, regresando a sus niveles preembarazo hasta 4 a 12 semanas despus del parto. Esto se ha demostrado con DFH, acido valproico, fenobarbital, y carbamazepina.

Alteraciones en la unin a protenas son mas comunes en el primer trimestre

Las malformaciones congnitas representan el riesgo ms indeseado durante la gestacin.

Controversia: malformacin persistente atribuible a algn tipo de MAC, otras variables son las crisis maternas, el tipo de epilepsia y la susceptibilidad gentica tanto para el desarrollo de malformaciones como el de epilepsia.

En relacin a la madre
Crisis durante la gestacin, Antecedente de malformacin

en gestaciones previas o en familiares cercanos Traumas y cadas durante las crisis Condiciones socioeconmicas y fallas cuidado prenatal.

Con relacin a los MACs

Estudios de riesgo exponencial Niveles sricos elevados Niveles pico prominentes Politerapia.

Teratognesis:
Estados de mayor susceptibilidad (organognesis, todo o

nada dos primeras semanas). Ventana de accin. Susceptibilidad sistemas y rganos. Diferencias genticas. Dosis - respuesta.

Susceptibilidad gentica en el metabolismo y eliminacin de los MACs

La mayora de los MACs son metabolizados a travs de intermediarios oxidoarena, los cuales han mostrado ser altamente teratgenos. Detoxificacin (dihidrodioles, conjugados gutation) de los arenxidos es a travs de la enzima epoxidohidrolasa. La inhibicin de la epoxidohidrolasa, aumenta la muerte celular de linfocitos, citotoxicidad, unin a microsomas hepticos.

MACs podran ser metabolizados o bioactivados por cooxidacin durante la sntesis de prostaglandinas.

Donadores de electrones a peroxidasas dando una molcula derivada del medicamento, pobre de electrones o radical libre. Para compensar la deficiencia de electrones, estas molculas se unen covalentemente a macromolculas, cidos nucleicos, protenas, membranas celulares y lipoprotenas, produciendo efectos citotxicos. La deficiencia de enzimas barredoras de radicales libres, como la glutation-peroxidasa, (FRSEAS), ha sido asociada con la aparicin de malformaciones.

Signos de estos sndromes son comunes entre s, afectan en su mayora la parte central de la cara y microcefalia, por lo que en la actualidad se habla de un sndrome anticonvulsivante fetal comn a todos los MACs.

Con relacin a los nuevos medicamentos anticonvulsivantes o de segunda generacin, existen trabajos sobre su uso y posibilidad de teratognesis en el embarazo de la mujer con epilepsia (gabapentin, vigabatrim), en general se cree que tengan los mismos riesgos y complicaciones vistos con los MACs tradicionales.
Todos los MACs estn en categora C o D. (Felbamato, Gabapentn, Lamotrigina, Oxcarbazepina y Topiramato estn en la categora C, Defectos de nacimiento en animales, pero no se han realizado estudios en humanos).

Defectos mayores y menores

Criterios Diagnosticos de SD Anticonvulsivante Fetal

Sndrome fetal por hidantoina Uas y falanges hipoplasicas (ulnar), palillo y osificacin irregular de las falanges dstales, mltiples anomalas de crneo y cara, retardo del crecimiento intrauterino, estrabismo, e hipertelorismo.

Sndrome fetal por fenobarbital Nariz corta, hipertelorismo, epicanto, ptosis y implantacin auricular baja. Sndrome fetal por carbamazepina Hendidura palpebral rasgada, epicanto, uas hipoplsicas y microcefalia.

Sndrome fetal por valproato Epicanto inferior, puente nasal chato, labio inferior grande, boca pequea, dedos cados y superpuestos y uas hiperconvexas, microcefalia y deficiencias del crecimiento postnatal.

Embryo and Fetal Pathology COLOR ATLAS WITH ULTRASOUND CORRELATION Enid Gilbert-Barness and Diane Debich-Spicer 2004

Toda mujer con epilepsia en edad frtil, antes de entrar en estado de gravidez, debe tener informacin detallada de los riesgos de las convulsiones, tipo de epilepsia, riesgo de usar o continuar usando los MACs durante el mismo y la posibilidad de malformaciones en especial del tubo neural (estando ms implicados en esta complicacin el cido valproico y la carbamazepina).

MACs aumentan la actividad enzimtica microsomal heptica usando citocromo P-450 para su induccin. Una vez que se ha planificado la concepcin, la mujer deber estar tomando su MAC de manera regular, con buena tolerabilidad, estar controlada de sus crisis con el diagnstico claro de su epilepsia, etiologa y consejera gentica.

Tener en cuenta el estado nutricional de la paciente, peso, presencia y control de otras enfermedades asociadas (DM, HTA); evitar medicaciones teratgenas. En general no hay contraindicacin absoluta para el uso de los MACs durante el embarazo. El MAC deber continuarse a la misma dosis (a la mnima dosis posible que logre el control de las convulsiones),en monoterapia en general y con dosis fraccionadas, evitando niveles pico elevados.

Iniciar cido flico a 4-5 mg/d 3meses antes de la concepcin, durante el embarazo, continuar dosis de 5 mg/da para disminuir riesgos de malformacin en el tubo neural. Antes de la concepcin, con el inicio, comienzo de cada trimestre y del ltimo mes realizar niveles sricos, en especial en el ultimo trimestre cuando disminuyen los niveles sricos y en el periodo puerperal en el cual se incrementan . Hacia la semana 18 de gestacin, debe solicitarse ecografa, en lo posible de nivel III (perfil biofsico).

Sospecha de malformacin, realizar amniocentesis y medicin de alfa feto protena y acetil colinesterasa en el liquido amnitico. Si se presentan crisis durante el trabajo de parto, estas debern ser tratadas con lorazepam, diazepam o midazolam IV.

Si es necesario puede administrarse difenilhidantoina IV en bolo a las dosis convencionales (10-20 mg/kg. a una velocidad no mayor de 50 mg/minuto) y evaluar la posibilidad de cesrea ante la persistencia de las crisis. El uso de opiceos como la meperidina, puede disminuir el umbral convulsivo y en especial el de las mioclonas.

Se recomienda vitamina K oral durante el ultimo trimestre, (fitonadione 20 mg/da, las ltimas tres o cuatro semanas) pero disponemos de la presentacin por va intramuscular durante la ultima semana de gestacin y durante el parto,10 mg IM/d. Hemorragia neonatal inducida por MACs el tratamiento de eleccin ser aplicar plasma fresco. En el momento del parto, deber medirse el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina y aplicar vitamina K IM al neonato. No suprimir lactancia, atentos a la sedacin y la abstinencia que pudieran causar en el lactante los MACs ingeridos a travs de la leche materna en especial fenobarbital y primidona

En los consejos de puericultura se debe instruir a la madre sobre los peligros potenciales de tener una crisis y producirle dao al neonato, recomendar uso de arns, llevar el nio en coche, cambiar de paales sobre el piso, no baar al neonato sola, etc.

Aproximadamente 90% de las mujeres gestantes con epilepsia cursan con un embarazo y un neonato normales.

A pesar del posible efecto convulsivgeno dado por la perdida de la relacin estrgeno/progestgeno, no se ha demostrado que sea un factor predisponente.
Ante una primera crisis, deber clasificarse el tipo y en lo posible clarificar si se trata de crisis ocasionales asociadas a un evento en especial o si se trata del inicio de una epilepsia, caso en el cual deber ser definida y clasificada. Crisis nica debe evaluarse y tratar si es el caso, de manera habitual como se hace en la poblacin general, evaluando los factores de riesgo para recidiva de crisis, como son tipo de crisis, antecedentes familiares, socioeconmicos, presencia de anomalas en el examen neurolgico, exmenes, EEG e imgenes.

Alteraciones cerebrovasculares Trombosis venosa central, oclusin arterial, hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea. Enfermedad hipertensiva Encefalopatia hipertensiva, eclampsia y feocromocitoma.

Lesiones con efecto de masa Neoplasias, absceso, malformaciones vasculares.

Enfermedades infecciosas Vrales, bacterianas, parasitarias (neurocisticercosis), HIV. Trastornos txicos y metablicos Hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hiperglicemia, efectos medicamentosos. Epilepsia

El EEG indicado en la evaluacin de crisis, por primera vez como ayuda diagnostica en la clasificacin del tipo de crisis y de epilepsia. En la gestante con epilepsia diagnstico, tratamiento y seguimiento de un status, en caso de crisis refractarias a MACs, en los casos de duda. La actividad electroencefalogrfica en gestantes sin epilepsia muestra un ligero desvo hacia las frecuencias ms lentas en la mayora de los casos.

La resonancia magntica indicada en sospecha de lesiones estructurales, este estudio deber preferirse sobre el de escanografa cerebral por los efectos teratognicos.

tiene un ndice mayor 2.9% de cesrea.(1998,2009) En Suecia , estudio 2006, Pilo et al. 2006, aumento 1.5% de ndice de cesrea, preeclampsia y hemorragia puerperal. Richmond et. Col, aumento frecuencia de hipertensin sin proteinuria e induccin del trabajo de parto.

Las mujeres en Islandia

Depresin puerperal aumenta ( Turner et al. 2009). Los hijos de madres epilpticas , tienen 10 veces mas riesgo de sufrir un trastorno convulsivo.

Monoterapia Limitar el uso e MACs antiguos. Lamotrigina ndice de malformaciones de 2.9% solo o con politerapia, excepto el valproato , el riesgo fue de 2.7%. Evitar conducir automvil. Usar acido flico, reduce malformaciones.

Utilizar anticonceptivos orales que contengan 50 mg de estrgenos con los anticolvulsivantes.

 Gabbe:

Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed

CUNNINGHAM,

Obstetricia de Williams, 22ava edicion