Sunteți pe pagina 1din 46

C2

chirurgia nonpenetrant a glaucomului - Sisteme de drenaj

Chirurgia nonpenetrant a glaucomului

Definiie: grup de tehnici care au n comun faptul c nu penetreaz go; filtrarea se produce printr-o mb natural care ac ca locul de rezisten la drenajul extern al UA Istoric: 1960 Cairns = trabeculectomia 1962 Kraznov = sinusotomia 1984 Zimmerman i colab = trabeculectomia ab externo 1990 Feodorov i Kozlov = sclerotomia profund - Stegmann = vscocanalostomia

1. SCLERECTOMIA PROFUND = trabeculectomie ab externo

Ipoteza: rezistena la scurgere = trabecul anterior Scopul S.P.: 1. crearea unei mb filtrante (mb descemet) --- TIO constant 2. eliminarea dependenei de bula conj prin crearea unui sp filtrant intrascleral Mecanismele de filtrare n SP: 1. subconj 2. intrascleral 3. uveoscleral (supracoroidian) 4. prin cele 2 orificii ale can Schlemm Element cheie n SP = peeling-ul endotel trab de la niv can Sch. i al trab juxtacanalicular; necesit ndep unei por din stroma cornean anterior de trab; Avantajele SP : 1. descrete lent TIO intraop 2. nu penetreaz go, nu se face iridectomie --- scade inflam

Indicaii:
-pacieni tineri, cristalin transparent: GPUD, Gl.PEX, GL cu miopie, Gl afak
Gl paseudofak, GUD uveitic, NTG, Gl indus cz GPUD avansat, dac trabect amenin pierderea vederii

Contraindicaii: a. Relative: modificri anatomice ale unghiului ( gl cong, juvenil, unghi ngust, recesie de unghi pe locul chir, gl sec hipertens venoase orbitare) b. Absolute : gl cu unghi nchis I sau II, gl neovasc Preoperator
1. 2. 3. 4. ntreruperea medic anticoagulante cteva zile ntreruperea piloarpinei/ mioticelor ntreruperea PG Controlarea HTIO prin IAC per os

Anestezia: general, local topic, inj pb n fc de pacient

Tehnica operatorie
-Frecvent n cadranul superior -1. fir de traciune pe m D.Sup. (6-0) sau pe cornee (la ora 12, sau T sau N) -2. incizie conj i caps tenon la limb sau n fornix, pe aprox 8-10 mm -Subminarea larg; atenie! S nu se perforeze conjunctiva!! -3. ndeprtarea es episcleral (cu rzua) -4. hemostaz de supraf cu electrocauterul bipolar -

Figure 1: Corneal traction suture

5. flap scleral de 5/5 mm (se deseneaz cu lama), cu baza la limb, se ridic gros ~ 1/3 din grosimea sclerei (cu cuit crescent) se disec pn n cornee clar ~1mm la captul postlat al flapului se recom o incizie pn la coroid, pt a se aprecia grosimea patului scleral rmas 6. Flapul scleral este susinut de ajutor (NU TRAGE!!!)

Figure 2: Superficial sclera flap

7. Se deseneaz al 2-lea flap profund 4/4mm 8. Se ridic (gros=) astfel nct s rmn un strat fin de scler care acoper coroida; se fol crescentul; fibrele sclerale posterioare sunt aranjate neregulat, n timp ce anterior sunt orientate circumferenial = un ligament = pintenele scleral ( este localizat imediat n spatele can Schlemm) se ndeprteaz tavanul can Schlemm i se continu n stroma corneean

Flapul scleral profund

9. Disecia mb descemet : se expune mb D prin 2 incizii radiare n es cornean cu o lam; mb D se terge cu un burete absorbant triunghiular sau cu o spatul boant pn n stroma cornean atenie c se poate perfora foarte uor --- colapsul CA se recom paracenteza CA temporal cuit 21G pt a putea reface CA

UA bltete

Figure : Creation of trabeculodescemetic window

10. Flapul profund se secioneaz la nivelul mb D

Figure : Removal of the deep sclera flap

11. ndeprtarea peretelui intern al can Sch i a trabeculului juxtacanal -cu o pens special MERMOND sau cu o pens de sutur fin, se prinde de la un capt i se trage uor peeling - peretele intern al can Sch S FIE BINE USCAT!! - n timpul acestei manopere UA bltete prin mbD n sp scleral

Peeling of the inner wall of Schlemm"s canal enhances outflow and improves results.

12. Inserarea unui implant pe patul scleral (previne colapsul flapului superficial) - cilindru de colagen diam 0,5 mm, lg 4 mm; umezit i 2x vol; se rezoarbe n 6-9 luni; se fixeaz perpendicular pe limb cu un fir 10-0 nylon la patul scleral rmas, sprijinindu-se pe mb trab -Descemet

Figure -Collagen implant sutured to the sclera bed

13. Sutura flapului scleral cu 2 fire 10-0 nerezorb, lejere, la capetele post

14. nchiderea capsulei Tenon i a conjunctivei cu fir 8-0 polyglactin, continuu

Figure : Superficial flap sutured

Postoperator Topic AB i HCz 3x/zi, 4 spt, apoi AINS 3x/zi 3-6 luni dac bula conj devine chistic sau fibrozat: inj scj 5 mg 5FU sau 0,05 ml MMC 0,02% - se adm n sect super, deasupra bulei, sau inferior (depinde de chirurg) needling

Dac TIO crete postop, se recom: goniopuncie cu laser Nd:YAG Q switched - lentila de goniosc, putere 2-4 mJ, se face o mic gaur n mb trab-descemet; - Se adm HCz 3x/zi, 3 zile

Figure 8: AS-OCT image after deep sclerectomy and goniopuncture

Rezultate postop: -la 3 luni i la 3 ani= mai bune ca la trabect. -complic mai puine ca la trabect -revizuire cu inj 5FU, MMC, goniopc mai frecv ca la trabect - pe termen lg trabect este mai bun

Complicaii postop:
= comune oricrei chirurgii Elemente specifice SP : - curb de nvare plat = teh dificil 1. Perforarea mb descemet 2. Hg io = reflux sang n can Sch -se rec inj n CA BSS sau inj n capetele can Sch de sol vscoel 3. TIO hipotonie= normal 2 spt postop (5 mmHg), peste 2 spt fen Seidel? - HTIO persistent = blocaj trab cu sol vscoel / disecia mb trab-descemet nu e suficient de larg/ ruptur postop a mb descemet cu ncarcerarea irisului 4. Alterarea bulei conj --- inj 5FU, needling 5. Disecia mb descemet prin fluid (UA; sg, s.vscoel) prin traumat - bul intracornean - trat: drenajul lq, evol favor 6. Dezlipire de coroid- trat: cicloplegice, AI, drenaj chir

2. VSCOCANALOSTOMIA 1990 Stegmann Mecanism de ac: 1. dilatarea can Schlemm i a colectoarelor asociate
2. ruperea pereilor interni i externi ai can Sch i straturile trab adiacente UA se elimin prin: 1. capetele secionate ale can Sch 2. filtrare ext n sp subconj 3. rebsorbie n sp subcoroidian

Indicaii : 1. GPUD cu TIO int nu foarte joas


2. ochi cu blefarit cr, purttori l.c., chir efectuat n sect lat / inf 3. gl uveitic cu inflam bine controlat 4. gl juvenil/ congenital

Contraindicaii : 1. unghi nchis prin neovase / sinechii


2. canal Schlemm lezat 3. cicatrici postcauterizare n aria perilimbic

Preoperator: factori de risc de eec chir:


1. 2. 3. 4. 5. 6. Chirurgie limbic anterioar Sinechii n cadranul ales pt chir Neovase n unghi Sdr iridocornean endotelial Anticoagulante Inflamaie io ( se adm HCz local 1 spt preop)

Anestezia: topic / inj pb (este o procedur lg 25-40 min) Tehnica operatorie -instrumente: cuit diamant 0,5 mm, cuit rotund bevel-up blade 1mm,
ac bont 165 microni pt canulare (Grieshaber) -Irigare cu subst vasoconstrictoare = hemostaz pt a preveni lezarea can Sch - fir de traciune pe m DS sau pe cornee - 10 timpi operatori

VSCOCANALOSTOMIA - timpi operatori

1. Disecia flapului conjunctival 2.Flapul scleral superficial 3. Flapul scleral profund 4. Paracenteza 5. Canularea canalului Schlemm 6. Crearea ferestrei n mb Descemet 7. Secionarea flapului profund 8. Poziionarea implantului 9. Sutura flapului superficial 10. Sutura conjunctivei

VSCOCANALOSTOMIA - timpi operatori

1. Disecia flapului conjunctival : n orice cadran, cu baza la fornix


2.Flapul scleral superficial : 5/5 mm, 1/3 grosimea sclerei = 200 microni
- cuit calibrat; pn n cornee transparent 3. Flapul scleral profund: 4/4 mm, pn la negrul coroidian, pn se ridic tavanul can Sch; se fac 2 incizii n can Sch la marginea flapului 4. Paracenteza: scop= scderea TIO --- nu proemin mb Desc; se elimin firul de traciune de pe muchi / cornee

5. Canularea can Schlemm


-prin cele 2 orificii de la marginea flapului se inj sol vscoel n can Sch, cu o canul de 165 m -Canula se introduce 1-1,5 mm => dilatarea progresiv, atraumatic a can Sch pe o dist de 1-2 h - Se repet inj blnd de 6-7 ori pe fiecare parte

Viscocanalostomy with dilation of the canal using the Healon GV viscoelastic

Healon GV (Abbott Medical Optics, Santa Ana, Calif.) is injected into the cut ends of Schlemm canal to keep the ostia open

6. Crearea ferestrei n mb Descemet: ndeprtarea peretelui intern al can Sch 7. Secionarea flapului profund 8. Poziionarea implantului (implant de colagen STAAR, sau
se inj sol vscoel sub flapul superficial) 9. Sutura flapului superficial : strns, cu 6 fire 10-0 nylon

10. Sutura conjunctivei : inj scj AB+HCz

3. CANALOPLASTIE = dilatarea canalului Schlemm i a colectoarelor cu Healon GV I Plasarea unui fir de tensiune 10-0 prolene n canal (elem de tensiune)

yIGZsYXA

Canaloplasty involves passing a catheter 360 degrees through Schlemm's canal, which is then dilated with viscoelastic

Complicaiile VCS
1. Ca la orice chir 2. Specifice: - nu se identific can Sch (miopie, buftalmie, chir nceptor) - descoperirea coroidei - gurirea / ruperea mb Desc - ruperea trabeculului la inj sol vscoel se poate transforma n trabect prin sutura flapului profund HTIO postop 1. Recent cauzat de HCz, ncarcerarea irisului, insuficient permeabilitate a mb Desc Dg. = UBM --- unghi deschis ---- se scote HCz goniosc --- se vede irisul ncarcerat --- miotice/ iridoplastie laser (100-500 m, 0,2 sec,3-400 mW)/ revizie chir 2. La 6-8 luni, fr HCz - = nu filtreaz suficient - se face goniopuncie 3. Cicatrizare excesiv inj subcj 5FU/ MMC/ needling - trabect / SP cu MMC

Postoperator - AB i HCz 4 spt - NU midriatice!! Risc de ncarcerare a irisului dac exist perforaie - Se dau miotice 4 spt dac exist perforaia mb Desc - TIO = hipotonie 1-2 spt

VCS

Comparare VCS cu trabect

-TIO ~ 16-21 mmHg = mai mult dect la trabect


- mai puine complic postop - curb de nvare lung

Complicaiile chirurgiei nepenetrante


1. Flapul intern : prea adnc ---- transf opr n trabect ---- perforaie/gaur n mb trab-descemet--- comunic cu CA --- prolaps irian--- iridect perif + trabect prea superficial --- nu se recunoate tavanul can Sch -- se reface flapul pe un plan mai profund 2. Flapul extern prea gros =>flap profund subire = lac mic 3. Perforaie n orice timp op, nu se pierde CA se pierde CA fr prolaps irian --- tamponarea breei cu implant i sutura flapului se pierde CA cu prolaps irian --- rezecia irisului i transf oper n trabect sau goniosinechioliza YAG postop devreme

4. Creterea TIO postoper a). recent, b). tardiv a). recent -cauze: 1. cazul nu se preta la ch nepenetr (U..) 2. adncimea diseciei incorect 3. hg n patul scleral 4. exces de sol vscoel rmas n CA 5. rspuns la HCz (se evit medic antigl = risc de turtirea bulei) 6. bloc pupilar, gl. Malign, hg supracoroidian 7. sinechii iriene pe mb trab-desc (sec microperfor postop) 8. ruptura mb trab-desc cu prolaps irian ( sec traumat oculare sau ef fizic postop) trat pct 7,8= miotic din 5 n 5 min, HCz 1x, apoi goniosinechioliza YAG (pe irisul herniat rezidual, dup mioz), --- miotice i HCz 3-5 zile, iridoplastie cu laser argon pe zonele nvecinate irisului herniat b). tardiv aceleai cauze + cicatrizare excesiv la nivelul conj / flapului superf/ spaiului intrascleral/ mb trab-desc

5.Hipotonia
I-a zi postop TIO= 5 4 mmHg; poate persista 10-15 zile = prog bun pt succesul chir; AV poate scdea (readaptarea ret-cor la noul gradient de perfuzie) patologic: leakage din plaga conj (fen Seidel poz) precoce --- se oprete HCz, se adm AB, cicloplegice dac exist decol de coroid --- lentil de contact --- coagulare cu Nd:YAG n multimode direct pe conj, n jurul fistulei = edem --- nchide fistula --- dup 24-48 ore resuturarea plgii tardiv -bltirea UA printr-o conj ischemic ( frecv dup antimetab) - zon mic --- autohemoterapie n bul de 2-3x - zon mare --- repararea conj cu gref cj sau a sclerei cu test Seidel neg = 1. bul larg, difuz --- nu tratm 2. inflam mare cu oprirea c. Cil. --- trat intens 3. decolare de c.cil primitiv sau sec (decol de coroid, contracia capsulei crist, mb ciclitic, trac vitreene) --- trat specific 4. efect direct al MMC pe c. Cil 5. dez de ret

6. Retinopatia de decompresie : frecv la tineri cu HTIO marcat preop = hg intraret mici, multiple, rotunde; se rezorb n zile
7. Complic postoper tardive specifice: -ruperea tardiv a mb trab-desc /traumat ocular, sinechii anter, prolaps irian) -decolarea mb Descemet ( misdirecionarea inj sol vscoel, creterea pres n bula conj) UA intr n cornee--- fr trat sau incizia mb Desc -ectazia scleral (miopie forte, uv cr, artrit reumatoid, fol antimetab) 8. Bula de filtraie a. Bula plat cu HTIO --- goniopc Nd:YAG (gaur n mb trab-desc) --dac cicatriz a fost aici, scade TIO imediat , dar metode chir devine penetrant n CA; se aplic dup cel puin o lun de la oper; se poate repeta; n aceeai edin se poate asocia inj scj 0,05 mlMMC 0,2% dac bula este inflamat

b. Bul inflamat, bine vascularizat, conj groas, cu HTIO - se rec inj scj cu antimetab MMC 0,2% 0,05-0,1 ml cu ac 30G, n spatele bulei,n cadranul temp, i splare cu sol SF; 1x la 7-10 zile, se poate adm la orice dist de chir, se poate asocia cu goniopc / needling; complic = r. toxice, necroz scl

---Subconjunctival 5-FU given adjacent but not into the bleb.

c. Capsul fibroas n jurul bulei = mpiedic reabsorbia UA Bula este chistic, nalt, rotund, circumscris, delimitat, cu fenom inflam Trat: AI +antigl + needling d. Bul inestetic larg, dureroas --- trat: lacr artif, l.contact,reparare chir e. Blebit, infecia bulei --- endoftalmit

Tehnica needling -ac 30 G, introdus temporal, la 3-5 mm de bul, se inj xilin pe msur ce avanseaz spre bul; -acul se mic sus/ jos, paralel cu flapul scl superfical --rupe aderenele conj-episcl-caps Tenon -de evitat perforarea conj i a vaselor sang -acul se retrage pe acelai drum - se asoc cu inj MMC n alt loc - se poate repeta -complic: hg subcj, hipem, leakage tranzitoriu, hipotonie, efuzie cor, perforarea go, endoftalmit,eec -ptr fibroz n sp intrascleral = greu, pt c nu ai control vizual

Flat bleb in 60-year-old patient, 4 years post-trabeculectomy.

Needling of the bleb at the slit-lamp with a 27-gauge, 0.5-inch needle

Notice the nice, diffuse bleb after bleb revision with needling.

TEHNICI OPERATORII CU SISTEME DE DRENAJ


Principiul de aciune al implantelor (sisteme de drenaj SD) - UA iese la suprafaa farfuriei i declaneaz o reacie tisular care va forma o capsul fibroas sau bula prin care UA se absoarbe n esuturile din jur; rezistena la scurgere depinde de grosimeacapsuleifibroase i de suprafaa acesteia. - pe termen lung mrimea farfuriei NU mai infl scderea TIO.

Evaluarea indicaiei pt sistemele de drenaj (SsD) 1. Cauza gl : gl netratabile prin alte mijloace afak, pseudofak, uveitic, neovasc, cu transplant cornea, prin distrofie ir-cor, operaii antigl euate Gl care nu pot fi operate cu 5FU/MMC (neovasc, cicatrici conj, goniotomei/trabeculotomie euat) 2. Anatomia orbitei i a ochiului vor indica mrimea implantului - mediu - cadranul ST = marginea anter a farfuriei impl s fie la 9-15 mm de limb
- cadranul SN = marginea anter a farfuriei impl s fie la 8-14mm de limb - cadranul IN = marginea anter a farfuriei impl s fie la 9-14 mm de limb -cadranul IT = marginea anter a farfuriei impl s fie la 11-17 mm de limb Molteno poate fi plasat cel mai posterior

Ahmed =cel mai puin manevrabil post evaluarea mrimii orbitei se face intraop la nanoftalm eval preop cu A-scan (impl poate apasa pe nv optic!!)

3. Vrsta i rasa - Vrsta infl mrimea orbitei, r. Inflam - - rasa neagr = proliferare fibrovasc intens - Obs. MMC este ineficient cnd este fol cu implantele
4. Chirurgia anterioar - Cicatrici conj postop la limb = se rec tuburi; extins = nu se poate acoperi tubul - se evit fixare tub in cadranul SN --- diplopie; n cadranul infer --- eroziune cor 5. Scler subire = se rec tub , nu trabectomie 6. Alegerea implantului a. Orice model scade la fel TIO? ---- da, nu exist dif semnif ntre modele b. Conteaz mrimea sau materialul implantului? mrimea farfuriei (tabel) - impl mic= uor de fixat, fol 1 cadran materialul polypropilene sau silicon ( studiile se contrazic!!) c. Ce complicaii se asociaz fiecrui implant? -alegerea implantului cu sau fr valv

Table 1 - Design features of current glaucoma drainage implants (Source: Schwartz: Curr Opin Ophthalmol, Volume 17(2).April 2006.181-189)

Valva = obstacol n calea ieirii UA din CA Implant cu valv = permite doar ieirea UA din CA; - scad frecv hipotoniei postop, cresc faza de HTIO i bula este mai groas Implant fr valv = este pasiv, permite fluxul n ambele direcii n fc de graientul de presiune; - trebuie ligaturate intraop pt a stpni drenajul excesiv - ligatura poate fi cu fir 7-0 rezorbabil, nchide complet lumenul tubului
---- frecv HTIO postop i decompresiune brusc la 5-6 spt postop cu risc de hg supracoroid blocarea tubului cu stent 3-0 nylon

Baerveldt and Molteno glaucoma shunt implants =cu valv

Molteno cu farfurie dubl

Tehnica general de fixare a unui sistem de drenaj

1.

The implant should be examined and primed prior to implantation. Priming is accomplished by injecting 1cc balanced salt solution or sterile water though the drainage tube and valve, using a blunt 26 gauge cannula

2.

A fornix-based incision is made through the conjunctiva and Tenon's capsule. A pocket is formed at the superior quadrant between the medial or lateral rectus muscles by blunt dissection of Tenon's capsule ffrom the episclera.

3.

The valve body is inserted into the pocket between the rectus muscles and sutured to the episclera. The leading edge of the device should be at least 8-10mm from the limbus.

4.

The drainage tube is trimmed to permit a 2-3mm insertion of the tube into the anterior chamber (AC). The tube should be bevel cut to an anterior angle of 30 to facilitate insertion

5.

A paracentesis is performed, and the AC is entered at the limbus with a sharp 23 gauge needle , parallel to the iris. Caution: Care must be taken to insure that the drainage tube does not contact the iris or corneal endothelium after insertion

6.

The drainage Tube is inserted into the AC approximately 2-3mm, through the needle track and parallel to the iris. The leading edge of the device should be 8-10mm from the limbus.

7.

sau

The exposed drainage tube is covered with a small piece of preserved donor sclera or pericardium, which is sutured into place, and the conjunctiva is closed.

NOTE: As an alternative to Step 7 , a 2/3 thickness limbal-based scleral flap may be made. The tube is inserted into the AC through a 23 gauge needle puncture made under the flap and the flap is sutured closed.

ngrijiri postoperatorii SD -Se pstreaz medic hipotensoare n primele spt, pn la ndeprtarea suturii de pe tub -HCz local, - la 3 -6 spt postop apare puseu HTIO --- trat medic sau ndep firului de pe tub -Blocarea tubului prin iris, vitrios --- se poate destupa cu laser YAG