IRM Adriana Moncayo Mrmol Hospital Bsico San Miguel rea de Salud # 2

Dr. Nervo Dominguez

En 1985 el misoprostol fue por primera vez registrado bajo la marca del fabricante como Cytotec y fue rpidamente aceptado en mltiples pases para el tratamiento de la lcera pptica y en los pacientes que ingeran antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDS).

Coadyuvante con inmunosupresores como la ciclosporina (Sandimmun) Prevencin y tratamiento de las lceras gstricas y duodenales

Induccin del parto

Interrupcin del embarazo.

Prevencin de la hemorragia post-parto

Las prostaglandinas se hallan presentes en casi todas las clulas del organismo y se producen de manera natural en muchos tejidos corporales.

Son cidos grasos monocarboxlicos insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan del acido arquidnico y estn formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos

Las diferentes prostaglandinas se diferencian solamente por pequeos cambios en la metilacin u oxidacin de sus cadenas carbonadas La designacin de PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere nicamente a la presencia de mayor o menor nmero de enlaces dobles en la cadena lateral aliftica

El MISOPROSTOL, un anlogo sinttico de la PgE1, est constituido por partes iguales de dos ismeros en equilibrio

 Oral Vaginal Sublingual Rectal

El MISOPROSTOL acta aumentando el FLUJO RENAL, al aumentarlo, el misoprostol mejora la funcin renal en los pacientes con trasplantes renales, compensando la vasoconstriccin renal producida por la ciclosporina u otros inmunosupresores.

Su OBJETIVO: Prevencin del rechazo en pacientes con trasplante de rin tratados con ciclosporina y prednisona, generalmente cuando los niveles alcanzados de los inmunosupresores no consiguen el efecto deseado.

Administracin oral: Adultos: se han utilizado dosis de misoprostol de 200 g cuatro veces al da durante las primeras 12 semanas despus del trasplante. El nmero de pacientes que experiment rechazo fue significativamente menor (26% frente a 51%) aunque el misoprostol indujo un ligero aumento de la nefrotoxicidad de la ciclosporina

 La

siguiente revisin pertenece a La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 1745-9990). De La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2009 sobre Prevencin de las lceras gastroduodenales inducidas por AINES

Acta sobre las clulas parietales del estmago inhibiendo la secrecin de cido en el jugo gstrico por medio de la inhibicin de la adenil ciclasa

La disminucin de la concentracin intracelular de AMPc causa disminucin de la actividad de la bomba de protones a nivel de la superficie apical de la clula parietal.

Todas las dosis de misoprostol redujeron significativamente el riesgo de lceras pepticas endoscpicas. El misoprostol en dosis de 800 ug/da demostr ser superior a la dosis de 400 ug/da en la prevencin de las lceras gstricas endoscpicas Causa como efecto colateral diarrea en la mayora de los casos

El misoprostol era anteriormente (1985) el nico agente profilctico documentado para la reduccin de las complicaciones de lceras. Los ARH2 de doble dosis y los IBP fueron eficaces para reducir el riesgo de lceras endoscpicas duodenales y gstricas y se toleraron mejor que el misoprostol, siendo stos MAS EFICACES que el misoprostol. CONCLUSIN

No cabe duda que en el momento actual el misoprostol es un medicamento de uso comn por los gneco-obstetras latino americanos Su popularidad se explica por ser un frmaco barato, termoestable y efectivo para provocar contracciones uterinas.

La prostaglandina E1 produce contracciones miometriales al interactuar con receptores especficos en las clulas miometriales.

Esta interaccin produce una cascada de eventos, incluyendo cambios en la concentracin de calcio lo que inicia la contraccin muscular El misoprostol es un anlogo de la prostaglandina E1 que al interactuar con los receptores de prostaglandina suaviza la cervix y el tero se contrae lo que trae consigo la expulsin de los contenidos uterinos.

El misoprostol es en trminos relativos, metablicamente resistente y por tanto tiene una accin prolongada.

Los siguientes esquemas provienen Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa Edicin Marzo, 2009 Fueron parte de las presentaciones del Seminario "Aborto con Misoprostol en Atencin Primaria de la Salud efectuado el Mircoles 21 de abril de 2010, en el Centro Cultural de la Cooperacin, Ciudad de Buenos Aires.

En una encuesta aplicada en tres pases latinos acerca del uso del MISOPROSTOL, los mdicos respondieron que lo usaban: 61% para la evacuacin uterina en caso de feto muerto intratero 57% en abortos retenidos 46% para inducir el parto.

El MISOPROSTOL es particularmente til cuando el cuello del tero est inmaduro, o sea, con score de Bishop menor que 6.

Corioamnionitis Hipertensin inducida por el Embarazo Preeclampsia Eclampsia Ruptura Prematura de Membranas Embarazo Postmaduro o Postermino Condiciones Mdicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensin crnica, enfermedad pulmonar o renal crnica)

La principal contraindicacin es el ANTECEDENTES DE CESAREA(S) PREVIA(S) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas El riesgo de rotura de cicatriz de cesrea es 4 a 5 veces mayor durante la induccin con misoprostol que con oxitocina

Mala salud general: historia de enfermedades cerebro- vasculares o cardio- vasculares, hepatopatas, neuropatas. Diabetes Mellitus e hipertensin arterial descompensadas. Coagulopatas. Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento

Situacin Transversa

Prolapso de Cordn

Placenta Previa Central total

Vasa Previa

Ciruga previa del fondo uterino.

Cesareas previas

Embarazo Gemelar con primer feto en transversa

Embarazo Gemelar con fetos en ceflica Polihidramnios,

Presentacin Podlica

Hipertensin Severa

Enfermedad Cardiaca de la madre

VA VAGINAL
Administrar 25 g de misoprostol Recomendamos dar preferencia a la va vaginal Recomendamos humedecer la tableta con agua, antes de colocar a en la vagina.

Recomendamos mantener intervalos no menores de 6 horas en el cual se las valora Recomendamos limitarse a 3 dosis durante el da (por ejemplo, a las 7, 13 y 19 horas). Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, descansar durante la noche y reevaluar en la maana siguiente.

VA ORAL
Va oral: 50 g Va sublingual: 25 g Adecuada en la RPM (para evitar la manipulacin vaginal) Intervalos entre dosis de 4 horas Administrar el misprostol durante las horas del da (dem Vaginal).

Despus de la primera dosis se obtiene un trabajo de parto activo en un promedio de 10 horas Este tiempo es mas prolongado en nulparas y en embarazadas con menor ndice de Bishop

No continuar con la administracin de nuevas dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina (> que 2 contracciones en 10 minutos). No usar el misoprostol para la aceleracin del parto. En ese caso debe usarse oxitocina. No administrar oxitocina antes de 6 horas despus de la administrada la ultima dosis de misoprostol.

El MISOPROSTOL esta indicado en todos los casos de bito fetal con feto muerto y retenido en cualquier edad del embarazo. Las prostaglandinas, cuando son aplicadas locamente, son ms efectivas que la oxitocina

El misoprostol es particularmente til en el segundo trimestre del embarazo, situacin en la cual la evacuacin del tero ofrece mayores dificultades debido a: Baja sensibilidad del miometrio a la oxitocina. Dificultad tcnica y alto riesgo para el uso de mtodos quirrgicos

Desproporcin feto plvica Placenta previa (central o parcial) Presentacin anormal Carcinoma crvicouterino Contraindicaciones para el uso del misoprostol. Cicatriz uterina previa Cesrea anterior Enfermedad Vascular cerebral

La contraindicacin mas importante para el uso del misoprostol es la cesrea anterior por el peligro de causar rotura del tero en el 5% de las mujeres con embarazo de termino. Dicha contraindicacin pasa a ser relativa en la induccin del parto/aborto con feto muerto en la primera mitad del embarazo.

La forma de administracin mas recomendada es:

VIA VAGINAL

La sensibilidad del tero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo.
Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multparas.

800 ug, 2 sublingual, 2 endovaginal Valorar luego de 6 horas Suele ser necesaria solo una dosis Sino hay resultados con una sola dosis se repiten hasta que completar 3 dosis

400 g si el bito fetal ocurri cuando el embarazo estaba entre 13 y 15 semanas 200 g si el bito fetal ocurri cuando el embarazo estaba entre 16 y 20 semanas Repetir la dosis cada 6 o cada12 horas hasta completar 4 dosis (a horas 0, 12, 24 y 36 de la induccin)

Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial 800 g entre 13 y 15 semanas 400 g entre 16 y 20 semanas Repetir la dosis c/ 12 horas, hasta un mximo de 4 dosis.

Definida como aborto completo que no requiere de otra maniobra es de alrededor del 90%, tanto en el primer como en el segundo trimestre del embarazo. Si se define como la expulsin del producto de la concepcin, la tasa de xito es superior a un 90%.

Si el cuello no est maduro coloque misoprostol 25 g en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere y valore. Si no hay respuesta despus de dos dosis de 25 g aumente a 50 g cada 6 horas. No use ms de 50 g por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 g).

En la mayor parte de los casos la expulsin del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 horas y hasta 72 horas en un menor nmero de casos

El misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto se recomienda en pacientes con:

Edad gestacional < 12 semanas Por FUM Por tamao uterino. Escaso sangrado Sin infeccin En buen estado general Hemodinmicamente compensadas

Que acepten voluntariamente utilizar esta opcin con

consentimiento informado

Evidencia: No hay gran diferencia de efectividad segn las distintas vas. Los efectos secundarios son menores cuando se usa la va vaginal Aborto incompleto: Dosis nica SL de 600 g de misoprostol Huevo anembrionado: 800 g por va vaginal en nica dosis

La evidencia muestra que: El xito a medio plazo (714 das) es parecido al obtenido con aspiracin. LUEGO DE 7 -14 DIAS se evidencia: Desaparicin de la hemorragia Ausencia de signos de infeccin Disipacin del dolor Ecografa a los 7 a 14 das (en los lugares donde este disponible) permitir la comprobacin fehaciente de la total evacuacin del contenido uterino.

Debe suspenderse el tratamiento mdico en cualquier momento si: Comienza una hemorragia importante Se valora que la medicacin no ha logrado el resultado esperado La paciente as lo decide. En estos casos debe recurrirse a un procedimiento quirrgico (AMEU o Legrado)

La hemorragia postparto es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna. La hemorragia postparto es responsable de una cuarta parte de todas las muertes maternas en el mundo.

El manejo activo del tercer perodo consiste en la administracin de un oxitcico inmediatamente despus del parto . La propuesta de usar el misoprostol, como alternativa a la oxitocina, se basa en que estimula una fuerte contraccin uterina en forma rpida, tiene un excelente perfil de seguridad, es estable y es de bajo costo. El misoprostol, comparado con la inyeccin intramuscular de 10 unidades de oxitocina, se asocia con incremento en el riesgo de hemorragia posparto >500 >1000 ml.

El uso de tero-tnicos inyectables como parte del manejo activo del tercer periodo del parto, es ms efectivo que el misoprostol para la prevencin de la hemorragia posparto. El misoprostol est indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevencin de la hemorragia postparto, en los lugares donde no haya disponibilidad de tero- tnicos inyectables, o donde existen problemas para su almacenamiento y administracin

Debe usarse por la va: ORAL SUBLINGUAL

Dosis: una nica dosis 600 g.

Induccin del parto con feto vivo Dosis inicial 25 g va vaginal (c/ 6hs) 25 g va sub-lingual (c/ 4hs)

NO EXCEDER LAS 3 DOSIS DIARIAS.

Interrupcin del embarazo con feto muerto y retenido

Dosis inicial segundo trimestre entre 13 y 15 semanas, va vaginal 400ug entre 16 y 20 semanas, va vaginal 200ug
Dosis inicial tercer trimestre 25 o 50 g > 26 semanas, va vaginal

No usar ms de 50 g por vez Repetir la dosis cada 12 horas. No exceder 4 dosis diarias

 Aborto

Teraputico

Dosis inicial I trimestre 800 g va vaginal cada 6 -12 h, hasta completar 3 dosis ( 12 semanas) 800 g va sublingual, cada 3 4 h, hasta completar 3

dosis ( 9 semanas)

La va vaginal es de primera eleccin, Pero puede usarse la va sublingual si la mujer lo prefiere o combinadas. Repetir dosis en 6-12 h. si no hubo respuesta.

Aborto Incompleto

Dosis nica 600 g va sublingual

nica dosis y control en 7 das

Huevo anembrionado
Dosis nica 800 g va vaginal

GRACIAS!!!!

 1.-

Durante el 1er trimestre: en embarazos de hasta12 semanas, 800 mcg c/12 horas hasta completar 3 dosis 2.- Durante el 2do trimestre: en embarazos entre 13 a 15 semanas, 400 mcg y en embarazos entre 16 a 20 semanas, 200 mcg como dosis de inicio.