Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-Len Departamento de Ciruga

CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS

Autor: Dra. Mayela Rivera (R1) Ciruga General Tutor: Dr. Gustavo Herdocia Ciruga Plstica y Reconstructiva

CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS

Reparacin de las heridas, intento de restablecer la

capacidad funcional y estructura normal, despus de

una lesin
Regeneracin consiste en la restauracin perfecta de

la arquitectura celular preexistente sin la formacin de cicatrices (embrin, hueso, hgado)

OBJETIVOS
1. Mencionar la histologa de la piel
2. Definicin de heridas y clasificacin de las

mismas.
3. Explicar la Fisiologa de la cicatrizacin de las heridas. 4. Mencionar los tipos de cicatrizacin

HISTORIA
Los primeros relatos de la cicatrizacin de heridas datan de unos 2000 aos a.C.

Philipp Semmelweiz descubri los antispticos y su importancia para reducir las infecciones en la cicatrizacin de heridas.

 En 1865 Lister comenz a remojar sus instrumentos en fenol y a rociar el quirfano lo que redujo las tasas de mortalidad en un 50 a 15%. En la actualidad la prctica de curacin de las heridas incluye la manipulacin, el uso, o ambos, de citocinas inflamatorias, factores de crecimiento y tejidos de bioingeniera entre otros.

1. Produccin de melanina 2. Equilibrio hidrosalino y cidobase

6. Funcin inmunolgica

FUNCIONES DE LA EPIDERMIS
5. Funcin neurosensorial 4. Regulacin de la temperatura

3. Barrera y proteccin

Protege contra el trauma

Factores de crecimiento

FUNCIONES DE LA DERMIS

Regulacin del flujo sanguneo:

Termorregulacin
Suplencia cutneo

HERIDAS
Es el rea donde queda interrumpida la continuidad anatmica celular entendindose por una solucin de continuidad de las cubiertas externas del cuerpo, de revestimiento mucoso o de la superficie de los rganos.
Herida aguda: herida que sigue un proceso de reparacin ordenado que restaura la integridad anatmica y funcional

Herida crnica: heridas que no siguen un proceso de reparacin ordenado o que siguen un proceso de reparacin que no restaura la integridad anatmica y funcional.

Fuerzas del tejido

parmetros para medir la fuerza de un tejido normal del cuerpo son: Fuerza de tensin Carga por unidad de rea transversal en el punto de ruptura - en relacin con la naturaleza del material ms que con su espesor. Fuerza de ruptura Carga requerida para producir una herida - independientemente de su dimensin - es la medida clnica ms significativa. Fuerza para perforar Cantidad de presin necesaria para que una vscera o un rgano interno grande se perfore.

Herida Limpia. - No se observ infeccin, No hubo errores en la tcnica asptica. No se abri ningn rgano muscular hueco.

Herida Limpia Contaminada. - Se abri un rgano muscular hueco, pero tuvo lugar un escape mnimo de contenido.

Clasificacin de las heridas

Herida Contaminada. Herida Sucia.

- Se abri un rgano muscular hueco, escape profuso de su contenido; o se descubri inflamacin aguda sin formacin de pus.

- Al operar se encuentra pus, o una vscera perforada. En esta categora se incluye cualquier herida traumtica producida por ms de cuatro horas

 Es un proceso de reparacin ordenado con una

secuencia de eventos biolgicos establecidos, dentro de un tiempo determinado, que intenta devolver la integridad anatmica, funcional y esttica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz. La respuesta de los tejidos vivos a la lesin constituye la base y el fundamento de la prctica quirrgica.

CICATRIZACIN IDEAL Aqulla que devuelve la normalidad anatmica, funcional y apariencia, sin cicatriz externa (cicatrizacin fetal). CICATRIZACIN ACEPTABLE Aqulla que deja cicatriz, pero que devuelve la continuidad anatmica y funcional. CICATRIZACIN MNIMA Aqulla que deja cicatriz y que devuelve la integridad anatmica sin lograr buenos resultados funcionales. CICATRIZACIN AUSENTE Aqulla en la cual no se logra restaurar la integridad anatmica a pesar de todas las terapias disponibles

Fase inflamatoria (0-4 das) 1. 2. 3. 4.

Fase de proliferacin (5-40 das) Angiognesis Fibroplasia Epitelizacin Sntesis de colgeno y matriz

Fase de maduracin (40 das a ms)

1. Respuesta vascular 2. Respuesta hemosttica 3. Respuesta celular

1. Contraccin 2. Remodelaci n

La formacin del cogulo tapona los vasos lesionados.

Este cogulo est formado principalmente de una malla de fibrina, con plaquetas y glbulos rojos. La va intrnseca no es esencial, pero si lo es la extrnseca. cualquiera que sea la va de iniciacin, ambas llega a la

formacin de trombina, que cataliza la conversin del

fibringeno en fibrina.

Los grnulos alfa de las plaquetas son, adems, fuente de protenas cmo la albmina. La estimulacin de los mecanismos de hemostasis est limitada al sitio de la injuria. El proceso de coagulacin y agregacin plaquetaria terminan cuando el estmulo para la iniciacin del cogulo cesa, y la lisis del mismo por la plasmina es iniciada.

 Los signos clsicos de la inflamacin, son el resultado de cambios que ocurren en la microcirculacin (microvenulas). Inmediatamente luego de la injuria, hay una intensa vasoconstriccin que contribuye a la hemostasia.. Luego de 10- 15 minutos es reemplazada por vasodilatacin, con eritema y calor. Las prostaglandinas y la histamina inducen la formacin de espacios entre las clulas endoteliales de los capilares, espacios por entre los que se escapa plasma lo que genera el edema. Ahora llegan leucocitos que se juntan con albmina y globulinas para formar la matriz provisional.

Angiognesis: Los bordes de las heridas, son isqumicos y sin la restauracin de los vasos no hay O2 y nutrientes suficientes. Esta fase empieza en los primeros das y es gracias a la liberacin del factor angiognico por parte de los macrofagos. Este proceso se altera si hay exceso de inflamacin, muerte tisular, exudado, mala perfusin o corticoides.

Epitelizacin: Con prdida de la epidermis, las clulas basales empiezan su diferenciacin y migracin. Inicialmente forman una sola capa.
Proliferacin de fibroblastos Dos das luego de la herida los primeros fibroblastos vienen de tejidos adyacentes, posteriormente por factores de crecimiento.

1. SINTESIS DE COLAGENO Y MATRIZ

Fase caracterizada por la sntesis proteica con formacin de colgeno y matriz. Los fibroblastos han sido activados para producir factores de crecimiento. La produccin de colgeno es iniciada por activacin del factor de crecimiento estimulante de fibroblastos. La produccin del colgeno depende de varios factores : hierro ferroso, Vitaminas C y A, Zinc, Cobre y O2. La vitamina A, mantiene y restaura el estmulo inflamatorio para generar factores de cicatrizacin. La produccin de colgeno es mxima a las primeras dos semanas y el pico de su depsito es de 3- 4 semanas.

2. CONTRACCION
Es el proceso de cierre por movimiento de los bordes de la herida(no solamente epitelio) hacia el centro, esto encoge la herida. El mecanismo es por generacin de fuerzas por parte de elementos contrctiles de los fibroblastos (miofibroblastos) hacia el centro. Con esta contraccin de fibroblastos, es liberado colgeno y proteoglicanos, asegurando un nuevo tejido en el lugar afectado.

3. REMODELACIN Aumento de uniones colgenas: da fuerza tensil Accin de colagenasa: rompe exceso de colgeno, creando un equilibrio. Regresin de red exuberante de capilares en la superficie. Disminucin de proteoglicanos y por consiguiente disminuye la concentracin de agua.

Factor de crecimiento.
Factor de crecimiento derivado de plaquetas. (PDGF)

Origen en clula de herida.

Plaquetas, macrfagos, monocitos, clulas de musculo liso, clulas endoteliales. Fibroblastos, clulas endoteliales, clulas de musculo liso, condrocitos. Queratinocitos, fibroblastos. Plaquetas, macrfagos, monocitos, tambin glndulas salivales, rin. Queratinocitos, plaquetas, macrfagos.

Factor de crecimiento de fibroblastos. (FGF) Factor de crecimiento de Queratinocitos. (KGF) Factor de crecimiento epidrmico. (EGF)

Factor alfa de transformacin del crecimiento.(TGF-)

 Factor beta de transformacin de crecimiento.(TGF-)

Plaquetas, linfocitos T, macrfagos monocitos, neutrfilos. Plaquetas. IGF-1 en concentraciones altas en hgado. IGF-2 en concentraciones altas en crecimiento fetal.

Factores de crecimiento similar a insulina.(IGF-1 IGF2)

Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos.(GM-CSF)

Macrfagos, fibroblastos, Queratinocitos.

Macrfagos, monocitos clulas endoteliales.

Cierre Primario

La herida es cerrada dentro de las primeras horas tras su creacin. Cierre de la herida por aproximacin (sutura), injerto o colgajo. Sigue las tres etapas clsicas de cicatrizacin (inflamacin, proliferacin y remodelacin)

Cierre Secundario

La herida es dejada abierta para que cierre en forma espontnea. Se mantiene en la fase inflamatoria hasta que cierre totalmente. Los procesos involucrados son la contraccin y la epitelizacin

Cierre Terciario

La herida es cerrada despus de varios das del traumatismo til despus de pasado el riesgo de infeccin en heridas contaminadas (cultivo negativo). El proceso no se altera y la fuerza tensil obtenida al final es la misma que con el cierre 1.

Cierre por primera intencin

Cierre por segunda intencin

Cierre terciario

LOCALES
1. Tcnica quirrgica de reparacin 2. Infeccin 3. Nutricin e inmunidad 4. Aporte sanguneo del tejido

SISTMICOS
1. Edad y raza 2. Enfermedades sistmicas 3. Corticoides 4. AINES 5. Tabaco 6. Alcohol 7. Radioterapia

Recomendaciones
Para piel utilizar sutura no absorbible a excepcin de que se realice una sutura intradrmica. En cara usar 5 a 7-0; en el resto del cuerpo, 3 a 4-0. En la cara se recomienda material irreabsorbible fino y retirarlos precozmente (4 - 7 das). Para plano drmico profundo (es el que le da la resistencia a la piel) se recomienda absorbible 4 a 6-0. El celular subcutneo no requiere de cierre a no ser que se necesite disminuir espacio muerto. La aponeurosis se recomienda no absorbible 2 a 30, aunque tambin algunos utilizan absorbibles.

NORMAL Devuelve la integridad anatmica, funcional y esttica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz

PATOLGICAS 1.Insuficiente (cicatriz inestables/heridas cronicas) 2. Por exceso (queloides/contract uras/ cicatrices hipertroficas)

INESTETICAS Proceso de cicatrizacin normal, pero por su ubicacin, direccin o tcnica de reparacin no obtiene resultados cosmticos aceptables

CICATRIZACIN PATOLGICA INSUFICIENTE

Perpetuacin de la fase inflamatoria. Dficit de factores de crecimiento. Desbalance entre degradacin y sntesis (a favor de la degradacin).

ETIOLOGA

CAUSAS

lceras por presin, lceras vasculares (arteriales y venosas) y metablicas (pie diabtico). Otras: infecciosas, inflamatorias, hematolgicas, neoplsicas, radiacin, congelamiento, tratamientos inadecuados

CICATRIZACIN PATOLGICA EXCESIVA

Aqulla que genera una sobreproduccin de cicatriz producto de un desbalance entre sntesis y degradacin de la matriz extracelular.

DEFINICIN

CONSIDERACI ONES

Antecedentes de la herida original: causa, profundidad, tamao, localizacin, tratamiento recibido y predisposicin gentica de cicatrizacin patolgica. Sntomas: dolor, prurito. Inspeccin: color (caf, rojo, rosado, plido), distorsin (deformidad de tejidos vecinos). Palpacin: grosor (grueso, normal, delgada), textura (dura, normal, blanda

Queloide
Gentica Raza Sexo Edad Bordes Inicio Curacin espontnea Localizacin

Cicatriz hipertrfica
Menor asociacin familiar
Menor asociacin con la raza Igual en ambos sexos <20 aos Se mantiene dentro de los limites Pronto despus de la ciruga

Contractura
No heredable
No racial Relacin desconocida A cualquier edad Cicatriz contraida Pronto despus de la ciruga

Predileccin familiar
Negros y orientales Mujeres >hombres 10-30 aos Sobrepasa los de la cicatriz original Meses despus de la ciruga

Rarsimo
Cara, orejas, trax

Con el tiempo
Sobre superficies flexoras

No
Articulaciones y zonas mviles ej cuello, axila Ubicacin, extensin y miofibroblastos excesivos Lo corrige completamente

Etiologa Ciruga

Desconocida, autoinmune? Empeora

Tensin y tiempo de cicatrizacin Mejora

CICATRIZACIN INESTTICA
Aqulla en la cual hay un proceso de cicatrizacin normal, pero por su ubicacin, direccin o tcnica de reparacin no obtiene resultados cosmticos aceptables y va a requerir una revisin quirrgica para mejorarla.

DEFINICIN

CONSIDERACI ONES

Una lnea paralela a las lneas de tensin cutnea relajada. Sin alteraciones del contorno (plana). Con un color semejante al de la piel circundante. Sin deformidades de los tejidos vecinos (contracturas y distorsiones).

FACTORES PRONSTICOS EN LA CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS

REGIN DE LA CICATRIZ
Existe dos zonas notorias por su tendencia a la formacin de cicatrices antiestticas: la regin esternal y la regin del hombro (delto-acromioescapular).

LONGITUD DE LA HERIDAD

Cicatrices por heridas pequeas pueden ser estticamente ms satisfactorias que una cicatriz larga, rectilnea producida por una herida larga antitensional

DIRECCIN O CURSO DE LA HERIDA

Cuanto ms fielmente sigue una herida las lneas de tensin , mejor es el resultado esttico y funcional. Cuanto ms perpendicular la incisin a las lneas de tensin, ms anchas, y probablemente hipertrfica, ser la cicatriz.

Lneas de Langer

LRT