Oncologa 2013

CARCINOMAS DE LA PIEL
ONCOLOGA 2013

EPIDEMIOLOGIA
El cncer de piel es la neoplasia maligna mas frecuente en Mxico y el Mundo. Aumento en su paulatino en incidencia y disminucin en la mortalidad RHNM: 2002 13% del total de las neoplasias malignas 14,051 casos, 56% mujeres tumor maligno ms frecuente en varones (17.2%) Tercero en mujeres (10.75%)

EPIDEMIOLOGIA
El carcinoma basocelular
72.5% de los cnceres de piel en mujeres 65.1% en varones

carcinoma epidermoide
16.2% entre las mujeres 25% entre los hombres.

60 aos y ms concentra 72% 45 a 59 aos apenas se reconoce 18.7% de los casos Si se incluye el melanoma, la mortalidad es baja: 1.9% (1.1 por 100 000 habitantes)

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

El riesgo es mayor en la medida que aumenta la radiacin solar ambiental

exposicin a las radiaciones solares

zonas de la piel ms expuestas

piel blanca

quemaduras solares y presencia de dao solar

personas que estn ms tiempo bajo el sol por razones ocupacionales o recreativa

FACTORES DE RIESGO

exposicin a carcingenos qumicos (arsnico)

radiaciones ionizantes

virus del papiloma humano 6 y 11

inflamacin crnica (lceras de decbito, fstulas osteomielticas y cicatrices de quemaduras)

inmunosupresin

susceptibilidad gentica (xeroderma pigmentoso)

LESIONES PREMALIGNAS
carcinoma de clulas escamosas
Queratosis actnica
mltiples placas eritematosas e hiperqueratsicas pequeas bordes mal definidos ms fciles de palpar que de ver pueden involucionar o persistir y progresar a lesiones invasoras

LESIONES PREMALIGNAS
Carcinoma escamoso insitu

enfermedad de Bowen

eritroplasia de Queyrat

HISTOPATOLOGA
2% 8% carcinoma basocelular carcinoma epidermoide melanoma 70% sarcomas, linfomas

20%

HISTOPATOLOGIA
carcinoma basocelular Carcinoma epidermoide

Estrato de clulas basales de la epidermis. 6% fuera del rea de la cabeza y cuello 5 formas clnico patolgicas

Surge de los queratinocitos basales de la piel Carcinoma verrugoso: variante caracterizada por mnima invasin y metstasis. Fcil control

PATRN DE DISEMINACIN

Carcinoma basocelular
Crece de manera lenta

Carcinoma epidermoide
Invasivo, crece a mayor velocidad

Capacidad metastsica regional y a distancia es limitada

Variante morfea: mrgenes Clx poco definidos e infiltrantes

Destruye con facilidad tejidos adyacentes

TM profundos se diseminan con facilidad a ganglios regionales y a distancia

MANIFESTACIONES CLNICAS
84% escamoso

basocelular
7% 6%

3%

CARCINOMA BASOCELULAR
CBC nodular el 50-54% de los CBC
ppula o placa, de bordes creos o perlados con telangiectasias en su superficie

CARCINOMA BASOCELULAR
su centro puede estar levemente deprimido. Son tumores asintomticos
a medida que crece la lesin se puede ulcerar, cubrindose de una costra serohemtica de sangramiento fcil

CARCINOMA BASOCELULAR
9 al 11%
Placa eritematoescamosa, tipo psoriasiforme en tronco y extremidades Su crecimiento es lento y tiende a ulcerarse

56,8 aos.

Superficial

CARCINOMA BASOCELULAR
l 6%
pigmentacin marrn o negra, generalmente moteada.
Son ms frecuentes en personas de piel oscura (no negra), como asiticos o latinoamericanos. pigmentado

CARCINOMA BASOCELULAR
4 a 8%
son ppulas o placas redondeadas, bien definidas, de color gris azulado y reas perladas.

Qustico adenoideo

CARCINOMA BASOCELULAR
2%
placa esclertica, blanquecina, con telangiectasias
la piel se siente endurecida no posee ulceraciones Es muy agresivo morfeiforme o esclerosante

MANIFESTACIONES CLNICAS
28% 23% 13% 17% Las anomalas avanzadas pueden comprometer: Huesos Cartlago del macizo facial Bveda craneana Orbita Base del crneo Hipoestesia, anestesia, dolor, parlisis facial sugieren invasin perineural 14% CE 1%CBC Metstasis a distancia: 4% CE

19%

DIAGNOSTICO Y EVALUACIN DE LA ENFERMEDAD

Interrogatorio Exploracin fsica: inspeccin completa incluyendo piel cabelluda Hipoestesia? Zonas linfoportadoras Dx definitivo: estudio histopatolgico
0.5 cm Tm bien definidos 1cm Tm con mrgenes imprecisos La reseccin se convierte en el tratamiento curativo si los bordes estn libres de tumor BAAF, metstasis a ganglios regionales TC, estudio de eleccin RM, tejidos blandos

DX DIFERENCIAL

queratocantoma

Queratosis arsenical

Sndrome de Gorlin Goltz

Xeroderma pigmentoso

Carcinomas sebceos

Carcinoma de clulas de Merkel

ESTADIFICACIN Y FACTORES PRONOSTICOS

Carcinoma epidermoide Tamao creciente Localizacin en cuero cabelludo Invasin a estructuras profundas Metstasis ganglionares Pobre diferenciacin Diseminacin perineural

Antecedente de Tx con persistencia o recada

TRATAMIENTO
Lesiones premalignas, casos seleccionados de CBC superficiales

5-fluroracilo tpico al 1 o a 5% dos veces al da x4 semanas

Queratosis actnicas, CBC superficiales

Imiquimod

Los tumores localmente avanzados requieren tx combinado

ESQUEMA QUIRRGICO
a) Ubicacin anatmica de la lesin. b) Evaluacin microscpica de la pieza. c) Grado de invasin de la lesin. d) Estado fsico del paciente. e) Si la lesin es primaria o recurrente.

Por lo general el tx consiste en reseccin amplia de la lesin con cierre primario o algn tipo de reconstruccin

TUMORES TEMPRANOS (T1, N0, M0)

Los tumores menores pequeos de bordes bien definidos y superficiales pueden tratarse de manera satisfactoria con curetaje y electrodesecacin o crioterapia

la reseccin quirrgica en huso con cierre primario y control transoperatorio de los mrgenes y lecho es un tratamiento expedito y barato, por lo que es el tratamiento de eleccin en la mayora de las lesiones.

Las lesiones pequeas de bajo riesgo requieren un margen de .5 cm

CE, tipo morfea, los recurrentes, pliegues naturales con mrgenes mal definidos:1 cm.

OPERACIN MICROGRFICA DE MOHS

lesiones que no pueden ser resecadas con mrgenes amplios debido a su cercana a estructuras difciles de reparar lesiones recurrentes carcinomas agresivos, CBC tipo morfea
La radioterapia radical buenos resultados en lesiones en las que una ciruga producira secuelas estticas o funcionales considerables, como las que comprometen prpados, comisuras labiales o alas de nariz. Es menos eficaz cuando hay invasin sea o cartilaginosa

T2 Y MAYORES

radioterapia

1.-no pueden asegurarse bordes satisfactorios o se 2.obtiene el informe inesperado de bordes positivos y la reescisin no es apropiada

tratamiento combinado

1.-Px con tumores recurrentes o persistentes 2.-CE >4 cm, fijos o que invaden estructuras profundas, como hueso o cartlago, que se presentan con metstasis ganglionares.

RESECCIN QX EN TUMORES AVANZADOS

Objetivo: reseccin completa con mrgenes tridimensionales,

las lesiones grandes, agresivas, ubicadas en los pliegues naturales, y las lesiones recurrentes, que requieren mrgenes amplios, ameritan reconstruccin cuidadosa y bien planeada. La ciruga de Mohs

lesiones que comprometen cartlago y hueso, ya que la radioterapia suele ser menos efectiva.
Se indica reseccin de la tabla externa cuando el tumor est fijo al periostio de la bveda craneana; pero, si hay invasin sea, se indica reseccin del tumor en continuidad con la bveda craneana y con margen de al menos 1 cm. La reconstruccin se planea de manera individualizada.

RADIOTERAPIA EN TUMORES AVANZADOS

radioterapia posoperatoria
abatir el riesgo de recada. mrgenes son cercanos o positivos lesiones mayores de 4 cm con compromiso de hueso o cartlago tumores recurrentes cuando no es factible una nueva reseccin. Invasin perineural

Radioterapia radical

tratamiento inicial: en tumores considerados irresecables delimitar el tumor y volverlo resecable.

TRATAMIENTO DE METSTASIS REGIONALES

no est indicado el tratamiento electivo de dichos ganglios. diseccin electiva o biopsia del ganglio centinela en los carcinomas epidermoides con uno o varios de los siguientes factores de riesgo: 1. mayores de 2 a 4 cm, profundos (> 4 a 5 mm), 2. poco diferenciados 3. con diseminacin perineural y recurrentes. El tratamiento de la enfermedad ganglionar implica diseccin ganglionar, radioterapia o ambas.

glndula partida est comprometida en forma directa: parotidectoma con preservacin del nervio facial (si est intacto) + diseccin ganglionar

SEGUIMIENTO
recadas durante los 2 primeros aos

evaluacin trimestral o cuatrimestral

En cada revisin hacer una inspeccin cuidadosa de la piel en riesgo y las zonas linfoportadoras. instruir a los pacientes para la autoexploracin de las zonas accesibles y la exploracin asistida de las zonas ocultas.

PRONOSTICO Y PREVENCIN
La supervivencia a 10 aos
px con compromiso ganglionar regional < 20%

Si hay metstasis
los ganglios regionales sufren compromiso en 85% de los casos, mientras que en el resto se comprometen sitios como pulmones e hgado.

excelente en px con CE y en casi todos los casos de CBC y pobre en enfermedad metastsica.

px con metstasis a distancia <10%

PREVENCIN