Sunteți pe pagina 1din 46

PREZENTARE DE CAZ

GR 45,46 28-NOV-
2008
DATE GENERALE

 B.C.
 sex masculin
 în vârstă de 11 ani
 din mediu rural

 Data internarii: 21.11.08

 Motivele internarii: evaluare clinico-biologica


ANAMNEZA FAMILIALA
 Este al doilea copil al unui cuplu tânăr,
neconsangvin
 T – 41 ani
 M – 38 ani
 o sora – 12 ani
 un frate – 3 ani

 Un unchi matern a avut o afecţiune musculară

 nu a mers niciodată (a necesitat scaun cu rotile)


 a decedat la 18 ani
ARBORE GENEALOGIC
ANAMNEZA PERSONALA

 In evoluţia sarcinii, a naşterii şi cea postnatală nu


se remarcă evenimente deosebite

 Gn = 3300 g
 Tn = 47 cm
ISTORICUL BOLII
 Boala a debutat insidios la vârsta de 7 ani şi 6
luni cu astenie musculară la membrele
inferioare apărută la efort (mers, fugă, urcatul
scărilor).

 In timp evoluţia a fost spre agravare


 micşorarea distanţei de mers la care apare
astenia
 imposibilitate de mers după efort susţinut
 creşterea consistenţei muşchilor
 (mama spunea : " s-au întărit muşchii").
EXAMEN CLINIC
 Stare generala: relativ buna
 Hipotrofie staturo-ponderala:
 Talia=126 cm(DS= -3.01)
 Greutatea=23.5 Kg(DS= -3,94)
 Facies: miopatic, inexpresiv
 Tegumente:
 palide,curate,elastice
 pată mongoloidă coapsa dreaptă
 Mucoase: discreta congestie faringiana
 Fanere: normal implantate
EXAMEN CLINIC
 Tesut conjunctiv adipos: slab reprezentat
 Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
 Sistem muscular:
 hipotrofii la nivelul membrelor superioare şi al
coapselor
 hipertrofia muşchilor soleari bilateral, duri şi dureroşi
la palpare (psudohipertrofie)
 mers cu baza largă de susţinere, legănat
 dificultate de ridicare din clinostatism în ortostatism –
manevra Gowers pozitivă.
 diminuarea fortei musculare la nivelul membrelor
(proximal)
MIHAI MACOVEI 02.28.06
EXAMEN CLINIC
 Sistem osteoarticular:
 scapulae alatae
 stern uşor înfundat
 hiperlordoză lombară

 Aparat respirator – clinic normal


 Aparat cardiovascular – clinic normal
 Aparat digestiv – clinic normal
 Aparat urogenital – clinic normal
 SNC
 dezvoltare psihomotorie normala conform varstei
 organe de simt aparent normale
 ROT prezente bilateral simetric
DIAGNOSTIC DE ETAPA
 În această etapă
suspiciunea
clinică de
diagnostic este
de distrofie
musculară pe
baza:
DIAGNOSTIC DE ETAPA
Ţinând cont de prezenţa acestora la un copil ne orientăm spre :
DIAGNOSTIC DE ETAPA

Diagnosticul diferenţial se impune între DMD şi DMB.


INVESTIGATII PARACLINICE
 GA = 6300 / mm3  CPK = 5700 U/l
 PN = 49%  TGP = 300 U.I.
 E = 12%  TGO = 290 U.I.
 L = 35%
 M = 4%  PT = 77 g/l
 G = 0.77 g/l
 VSH = 35 mm/h  Ur =0.32 g/l

ECG: RITM SINUSAL, 100 BPM, AQRS=+80, PQ=0.12, TENDINTA DE SUPRASOLICITARE A VS


DIAGNOSTIC POZITIV
EVOLUTIE
COMPLICATII
PROGNOSTIC
TRATAMENT
 nu există tratament specific

 s-a instituit tratament cu prednison a la


long cu recomandarea evitării apariţiei
efectelor adverse
 rolulprednisonului este de a întârzia
progresia clinică.
TRATAMENT SUPORTIV
 Exerciţii fizice zilnice pentru a preveni
debutul contracturilor
 Modificarea dietei pentru a preveni
obezitatea
 Suportul familial
 Suportul la şcoală din partea profesorilor
 imobilizarea prelungită în bancă contribuie la
deformarea suplimentară a coloanei
 Reevaluare periodică cu monitorizarea
funcţiei cardiace, pulmonare, deformările
coloanei
 Consultarea unui psiholog.
SFAT GENETIC
 s-a iniţiat imediat după stabilirea
diagnosticului.
 s-au testat enzimatic mama, sora, fratele
 mama : CK =218 UI/l (uşor crescută)
 sora : CK =1630 UI/l (≈9x VN) - sora este purtătoare
 fratele : CK=13702 UI/l (foarte crescut)

la frate s-a stabilit diagnostic presimptomatic de DMD.

 s-a recomandat ca la următoarea reevaluare a


copilului părinţii să beneficieze de sfat
genetic care va avea printre obiective şi
aprecierea riscului la următoarele sarcini
(50% pentru o sarcină de sex masculin).
 se va avea în vedere sfatul genetic pentru
sora probandului.
PARTICULARITATEA CAZULUI
 facies miopatic
 diagnostic retroactiv la unchiul matern
decedat
 debut tardiv
 se recomanda:
 biopsie musculara cu dozare de distrofina
 test MLPA pentru identificarea mutatiei
DISTROFIA
MUSCULARA
DUCHENNE

DATE TEORETICE
GENERALITATI
 Distrofia musculară Duchenne (OMIM
300377)

 Boală recesiva transmisă legat de X

 Incidenţă de circa 1 la 3300 nou-născuţi


de sex masculin

 Gena a cărei mutaţii determină distrofia


musculară Duchenne a fost identificată
în 1986 fiind una dintre primele
descoperiri majore care au evidenţiat
potenţialul pe care îl are medicina
moleculară.
ETIOLOGIE
 gena DMD este cea mai mare genă umană, cu o
lungime de peste 2 Mb, adică 1,5% din lungimea
cromosomului X.
 această lungime explică cel puţin în parte rata
crescută a mutaţiilor/locus comparativ cu alte gene
 cele mai frecvente mutaţii la pacienţii cu distrofie
musculară Duchenne sunt:

 deleţiile (60%) care în marea lor majoritate sunt localizate în


regiunea 5' sau în zona centrală a genei.
 mutaţiile punctiforme reprezintă circa 30% din cazuri şi sunt
răspândite pe întreaga lungime a genei.
 circa o treime din cazurile de DMD sunt determinate de mutaţii
de novo, în timp ce restul provin de la mame purtătoare ale
mutaţiei.
DISTROFINA
 Gena DMD este alcătuită din 79 de exoni, cu 7
promotori care sunt responsabili de producerea de
izoforme cu specificitate tisulară

 Izoforma majoră este o proteină voluminoasă (427


kD) care predomină în muşchii scheletici, in
miocard şi în creier şi îndeplineşte două funcţii
majore:
 rol structural în menţinerea integrităţii membranei
(prin medierea interacţiunii între citoscheletul
actinic şi matricea extracelulară)
 rol în funcţionarea joncţiunilor sinaptice.
DISTROFINA
 distrofina este un component de baza al
complexului membranar distrofin-glicoproteic.
 acesta se intinde de-a lungul menbranei celulare a
fibrelor musculare ancorand citoscheletul de
matricea extracelulara.
 datorita structurii sale acest complex functioneaza
ca un amortizor ce absoarbe undele de soc,
reducand stresul mecanic pe care celulele
musculare trebuie sa il suporte in timpul
contractiilor.
 de asemenea, distrofina ‘tapeteaza’ interiorul
celulelor musculare conferindu-le rezistenta si
flexibilitate
MIHAI MACOVEI 02.28.06
DISTROFINA

colorare prin imunofluorescenta a distrofinei:


 (stg) celule musculare normale
 (dr) celule in care distrofina este absenta
(sau prezenta in cantitati infime)
DIAGNOSTIC CLINIC
 mers leganat (~3-6 ani)
 semn GOWERS +
 hiperlordoza
 pseudohipertrofie a muschilor soleari
 semne de hipotrofie (distrofie) musculară (proximala)
manifestată predominant prin hipotonie musculară.
 aceasta debutează la nivelul musculaturii membrelor inferioare
şi evoluează ascendent
 imposibilitatea de a urca pe scari (~8 ani)
 pulmonar - capacitatea vitala scade treptat:
 letargie
 cefalee
 evolutie rapid progresiva (scaun cu rotile la ~12 ani)
 exitus prin insuficienta cardio-respiratorie (~18-20
ani)
DIAGNOSTIC PARACLINIC
 CPK: N = 5-200 U/l
 DMD >10x (50-100x)
 BMD > 5x
 Rx coloana vertebrala / torace
 scolioza / hiperlordoza
 EMG
 ECG
 biopsie musculara
 dozare de distrofina
 diagnostic molecular:
 PCR / MLPA
DIAGNOSTIC PRENATAL
 in60-70% din cazuri (determinate de
deleţii) defectul poate fi pus în evidenţa
prin:
 Southern blot
 PCR multiplex
 in
familiile în care mutaţia nu este
cunoscută se pot utiliza:
 analizele de înlănţuire
 identificarea
femeilor purtătoare printre
rudele unor băieţi afectaţi se poate
realiza cu succes în 75% din cazuri prin:
 dozarea nivelului creatinkinazei serice.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Distrofia musculara Becker
• Distrofia musculara Emery-Dreifuss
• Distrofia musculara congenitala
• Miopatii congenitale
• Dermatomiozita / polimiozita
• Miopatii endocrine
• Tulburari ale metabolismului carbohidratilor
• Distrofia facio-scapulo-humerala
• Miopatia asociata infectiei cu HIV
• Hepatite cronice
• Atrofia musculo-spinala
TRATAMENT

 Prednison

 Efect de stabilizare a membranelor


 Efect antiinflamator
 0.75 mg/kg/zi – 3 luni apoi 0.6 mg/kg/zi timp de ~
3 ani
 poate intarzia imobilizarea in scanul cu rotile cu
pana la 2 ani.

 Deflazacort (derivat sintetic de prednisolon)

 Oxandrolone (anabolic steroid)


TRATAMENT
 Terapia imunosupresoare
 Imunosupresia cu azathioprina - ineficienta
 Ciclosporina (miopatie indusa de ciclosporina)
 Creatina monohidrat ?
 Aminoglicozide, PTC124
 pana la 15% din indivizii cu DMD prezinta mutatii
genice prin substitutii nucleotidice urmate de aparitia
unui codon stop prematur.
 aminoglicozidele determina o citire gresita a unor
codoni stop determinand insearea unui aminoacid
corespunzand acestui situs.
 Terapia cu celule stem ?
 Transferul de mioblasti - ineficient
TRATAMENT
 TERAPIE GENICA

 substitutie genica
 vector: parvovirus

 gene repair
 exon skipping
MIHAI MACOVEI
02.28.06
COMPLICATII, EVOLUTIE, PROGNOSTIC
 COMPLICATII:
 cardio-pulmonare
 musculo-osteo-articulare

 EVOLUTIE:
 imobilizare în scaun cu rotile
 afectare pulmonară şi cardiacă
 deces in jurul vârstei de 18-20 ani

 PROGNOSTIC:
 rezervat