Algoritmo Diagnstico del Derrame Pleural

Dr. Carlos A. Saavedra Leveau Jefe del Servicio de Neumologa INEN

Derrame Pleural

Exudado

Trasudado

LDH pl > del L.S. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Col pl/Col s > 0,3

LDH pl < del L.S. LDH s LDH pl/LDH s < 0,6 Prot pl/Prot s < 0,5 Col pl/Col s < 0,3

Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med Vol.346, No. 25 June 2002

>10 mm En Rx dl o en Eco??

No

Observacin

Tiene ICC??

No

Tiene ICC??

No
Toracocentsis

S
Derrame asimtrico? Dolor?? Fiebre??

S
Toracocentsis Diursis y observacin

No

Si persiste > 3 das Toracocentsis

Toracocentsis Trasudado ICC Sd. No. Cirrosis Etc..

Si es linfoctico pedir marcadores para TBC Si no se establece la causa, pensar en TEP

Exudado Rto diferencial Glucosa Citologa Cultivos

Trasudado

Insuf. Cardaca Congestiva

Cirrosis Hepitica

Sndrome nefrtico Hipoproteinemia marcada

Dilisis Peritonea (Trasudado + Glucosa > 300)l

TEP

Exudado: Criterios de Light (2002)

LDH pl/LDH s >0,6 LDH pl > L.S. LDH s Colesterol > 60 mg/dl Col pl / Col s > 0,3 Prot pl/Prot s > 0,5 Alb s alb pl 1,2 gr/dl

Exudado: pedir:
Fsico-qumico: LDH, protenas, colesterol,
albmina, glucosa

Medir en suero LDH, protenas totales, albmina,

colesterol y glucosa

pH: usar la mquina de medicin de gases en

sangre y no el pHmetro

Recuento celular diferencial

Citologa

Derrame Pleural Paraneumnico

T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197 M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-1562 G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321 O. Asencio de la Cruz, J. Blanco Gonzlez et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumnicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282

T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

Derrame pleural paraneumnico

< 10 mm Pequeo a moderado Severo (> hemitrax) y/o loculado

Tratamiento mdico

Toracocentesis

toracostoma

Drenaje completo

Drenaje incompleto

Buen drenaje Y resolucin clnica

Mal drenaje

Tratamiento mdico

Considerar Tubo de drenaje

Tratamiento mdico

Fibrinolisis

Resuelve

No resuelve

Drenaje quirrgico

Rx en decbito
> 1 cm toracocentesis pH, Glucosa, F-Q < 1 cm Controlar en 72 hs

+ Cuadro Clnico (tos, expectoracin, fiebre, Leucocitosis) Derrame no complicado Tratamiento mdico Cont. Tratamiento mdico Derrame complicado Nueva toracocentesis Empiema Tratamiento quirrgico

Gua Orientativa
Cuadro Clnico y radiolgico pH Fsico-qumico Directo y Cultivo para Grmenes Comunes
y Anaerobios Citologa

Derrame Paraneumnico no Complicado

pH > 7,20 Glucosa > 60 mg/dl Tincin de Gram (-) Cultivos (-) LDH < 1000 UI/ml PMN entre 10.000 a 50.000/ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamao en Rx de decbito lateral o por ecografa pleural

Derrame Paraneumnico Complicado

pH < 7,20 (indica actividad bacteriana) Glucosa < 60 mg/dl (indica actividad
PMN) LDH > 1000 UI/ml (indica actividad inflamatoria) PMN > 50.000/ml

Empiema Pleural
pH < 7,20 7,10 Tincin de Gram (+) Presencia de pus Loculacin LDH > 1.000 UI/ml Glucosa < 40 mg/dl

Colocacin de Drenaje Quirrgico

Pus u olor ptrido Tincin de Gram (+) Cultivos (+) pH < 7,20 Derrame pleural > hemitrax Derrame loculado (por ecografa o TAC)

Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del Colgeno

AR LES Sarcoidosis

Pleuresa Reumatoidea
5% (clnicamente significativo) Derrame pequeo a moderado, unilateral Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides) LDH Glucosa < 40 mg % pH < 7,20

Lupus Eritematoso Sistmico

Dolor torcico en el 45 % de los casos Incidencia: 16 al 37 % Ms frecuente en sexo femenino Son pequeos y bilaterales Resuelven rpidamente con corticoides Dx: clulas LE, ANA pleural > 1,0

Sarcoidosis
Incidencia de derrame pleural: 0 5 %
Se da sobre todo en los estados II y III Resuelven por lo general en 3 meses

Dx: cuadro clnico y radiolgico

Derrame Pleural Maligno

S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22,6:607-615 G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981983 H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-1415 R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977

Causas ms frecuentes:
Cncer de Pulmn:
Cncer de Mama:
40%
25%

Cncer de Ovario:
Cncer Gstrico: Linfoma:

5%
5% 10 %

 Rendimiento diagnstico:
70 % Sumando la Puncin Biopsia Pleural 80%, prefirindose VATS Sospecha de Linfoma: citometra de flujo Marcadores tumorales: (sensibilidad 50%) pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronstico

Puncin Pleural Simple en Derrames Neoplsicos

Derrame Pleural probablemente maligno

F-Q exudado Predominio linfocitario Citologa (+)

F-Q exudado Predominio linfocitario Citologa (-) Descartar TBC Puncin biopsia pleural (-) Cultivo para TBC Puncin biopsia pleural (+) Tratamiento

Bsqueda del T. Primitivo Tratamiento

VATS

VATS (-)

VATS (+)

Derrame Pleural de Orgen Desconocido

Tratamiento

V. Villena, V. Prez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest 2002;121:470-474

Amilasa Pleural

Solicitarla ante sospecha de:

Pancreatitis Aguda (4 al 20%) Pancreatitis Crnica Perforacin Esofgica

Amilasa pl / Amilasa s > 1,0

Puede aumentar tambin en:
neumona aguda enfermedad maligna embarazo ectpico complicado hidronefrosis cirrosis heptica

Eosinofilia Pleural

Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) - Hemotrax - Neumotrax Enfermedades parasitarias: paragonimiasis Derrames malignos Infecciones micticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, nitrofurantona Derrame pleural por asbestosis Infarto pulmonar Churg Strauss

Derrames Pleurales Hemticos

Clculo: Hto pleural / Hto srico
Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotrax

Recuento Celular Diferencial

Linfocitosis: 85 al 95 %
TBC Linfoma Sarcoidosis Derrame Reumatoideo Sd. de Uas Amarillas Quilotrax Carcinomatosis Pleural (50%) Leucocitosis: procesos agudos - Neumona aguda - TEP

Derrame por Tuberculosis

Incidencia: 4 al 23 % Linfocitosis: linfocitos pequeos Protenas pleurales > 4 gr/dl Gucosa < 60 mg/dl Citologa: > 5% de clulas mesoteliales sobre el total PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) ADA > 40 UI (especificidad 99,6%) Interfern Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

Algorritmo Diagnstico del Derrame por TBC

Sospecha de Derrame TBC
Puncin Pleural Simple (+) (40%) Puncin Pleural Simple (-) (60%) Puncin Biopsia: ( Rdito al 70%)

Tratamiento

(-)
VATS (90 100%)

(+)
Tratamiento

Quilotrax
Color lechoso Triglicridos > 110 mg/dl TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 Gold Standard: presencia de QM TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoprotenas Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotrax