Sunteți pe pagina 1din 35

Examinarea dezechilibrelor oculomotorii

A. STRABISMUL NEPARALITIC
Examinarea pacientului strabic

Examenul oftalmologic Examenul ortoptic Bilan motor Bilan senzorial

I. Examenul oftalmologic
Anamneza
Ereditatea deviaiei strabice Circumstanele de apariie Vrsta apariiei Tratamentele oftalmologice sau ortoptice

Examinarea atitudinii generale i poziiei capului Orice poziie anormal a capului poart numele de torticolis. n paraliziile oculare capul este ntors n direcia muchiului paralizat. n nistagmus pacientul i orienteaz privirea spre poziia de blocaj a nistagmusului. n strabismul congenital capul este nclinat de partea ochiului fixator.

I. Examenul oftalmologic
Studiul morfologiei orbito-faciale Asimetrii orbitale Oblicitatea fantelor palpebrale Examenul acuitii vizuale (AV) Vederea la distan Vederea pentru aproape Pn la vrsta de doi ani (copii preverbali) n examinarea AV se vor urmri: urmrirea stimulilor atitudinea la ocluzie alternana fixaiei rspunsul la examinarea nistagmusului optochinetic metoda privirii prefereniale, cu cartoanele Teller plaje cu striuri de diferite grosimi corespunznd fiecare unei anumite AV (urmrind direcia privirii se poate aprecia valoarea AV).

I. Examenul oftalmologic

ntre 2 - 2,5 ani se vor folosi (animale, jucrii) (fig.4-1).

optotipi coninnd desene

Dup 3,5 ani se pot folosi E-urile Snellen.

Fig. 4-1. Optotip.

I. Examenul oftalmologic
Examenul biomicroscopic permite aprecierea mediilor transparente. Examenul fundului de ochi (F.O.) elimin cauza organic a strabismului. Examinarea fixaiei cu vizuoscopul Cuppers stabilete felul fixaiei (central care pote fi stabil sau instabil, excentric, nistagmic) sau absena acesteia. Examinarea ciclotorsiunilor Examinarea refraciei Se practic schiascopia, dup atropinizare corect (atropin 0,5 - 1%, timp de 7-8 zile). Numai peste vrsta de trei ani se poate utiliza, fr consecine neurologice, ciclopentolat, o pictur de trei ori la zece minute.

II. Examenul ortoptic


1. Bilanul motor
Examenul staticii oculare este util pentru aprecierea poziiei ochilor att n timpul fixaiei ct i n afara fixaiei. Poziia ochilor cu fixaie se apreciaz n timp ce pacientul privete un indicator situat la 5 m (fixaie la distan) sau un indicator situat la 33 cm (fixaie la aproape).

Poziia ochilor fr fixaie se apreciaz utiliznd ocluzoarele translucide Spielmann, care permit recepionarea luminii dar nu i a formelor (deci fixaia); pot diferenia elementul inervaional de elementul motor periferic (cnd sub ecran ochiul deviaz).

II. Examenul ortoptic


Examinarea ochiului dominant pune probleme n strabismele alternante i intermitente. Aceasta se realizez prin testul gurii i testul creionului. Testul gurii: pacientul privete un indicator (aproape i la distan) printr-o hrtie cu un orificiu central; el va fixa indicatorul, prin gaur, cu ochiul dominant. Testul creionului: pacientul privete cu ambii ochi un obiect situat la o distan de 2-3 m suprapunnd peste aceast imagine un creion pe care l ine n mn. nchiznd alternativ cte un ochi creionul rmne suprapus peste obiect numai cnd este fixat cu ochiul dominant. Privind cu ochiul congener creionul va apare deplasat fa de obiect.

II. Examenul ortoptic


Testul acoperirii (Cover Test-C.T.) (fig. 4-2)

Testul acoperirii monolateral (cover-uncover test). Pacientul fixnd un indicator se acoper un ochi i se observ comportamentul congenerului. Redresarea acestuia confirm prezena unui strabism manifest. n a doua etap se descoper ochiul acoperit iniial urmrindu-i-se comportamentul. Se las fuziunea s-i exercite rolul i se repet testul pentru congener. Acest test permite diferenierea tropiei de forie. Cover testul alternant. Ochii se acoper alternativ, fr pauz. Acest test nu permite diferenierea tropiei de forie.

II. Examenul ortoptic

Fig. 4-2. Testul acoperirii.

II. Examenul ortoptic


Msurarea deviaiei strabice

Sinoptoforul. Se folosesc mirele pentru percepia simultan. La nivelul ochiului strabic reflexul luminos corneean este descentrat, astfel c se mic braul sinoptoforului pn la centrarea reflexului i se citete n aceast poziie deviaia n grade i dioptrii. Se stinge i se aprinde lumina, alternativ, n casetele aparatului pentru a verifica dac ochii nu mai efectueaz micri de redresare.

II. Examenul ortoptic

Bara de prisme Barens reprezint o succesiune de prisme cu orientare n acelai sens i puteri dioptrice diferite (imaginea format pe retin deviaz spre baza prismei (fig. 4-3, 4-4). Se plaseaz bara cu vrful n direcia deviaiei i se crete progresiv puterea prismelor pn la negativarea CT-ului. Puterea prismelor care negativeaz CT-ul reprezint unghiul strabic n dioptrii prismatice.
Fig. 4-3. Fig. 4-4.

II. Examenul ortoptic

Msurarea la perimetru se efectueaz numai n cazul cnd cabinetul nu dispune de sinoptofor. Pacientul privete lumina unei lumnri n punctul de fixaie al perimetrului Frster. O a doua lumnare va fi micat de-a lungul arcului perimetric pn va fi centrat pe ochiul deviat; se citete valoarea n grade

II. Examenul ortoptic


Examenul micrilor oculare

Examinarea duciilor Examinarea versiilor Examinarea vergenelor

Convergena puterea maxim de convergen poart numele de punct proxim de convergen (p.p.c.) i este
situat la o distan de ochi de 8-10 cm.

II. Examenul ortoptic


2. Bilanul senzorial, etap a examenului
ortoptic, permite s apreciem dac i n ce msur dezechilibrul oculomotor a influenat starea senzorial vederea binocular. Sinoptoforul Stereotestele Testul Worth Sticlele striate Bagolini Testul biprisme Gracis Bara cu filtre Bagolini

II. Examenul ortoptic


Sinoptoforul, utilizat astzi ntr-o mai mic msur pentru tratamentul dezechilibrelor oculomotorii, rmne actual i foarte util n diagnosticul acestora. Principiul metodei const n percepia simultan a unor imagini diferite, a celor doi ochi. Exist mire diferite pentru examinarea celor trei trepte ale vederii binoculare. Pentru percepia simultan mirele sunt diferite dar complementare de exemplu, leul i cuca. Pentru fuziune mirele sunt aproape identice, diferena dintre ele fiind un mic detaliu de exemplu, un copil cu o gletu ntro mn i un copil cu o minge n cealalt mn. Mirele pentru vederea stereoscopic sunt dou imagini ale aceluiai obiect, vzute din perspectiva fiecrui ochi. n vederea binocular testul este vzut n relief.

II. Examenul ortoptic


Stereotestele sunt tot mai des uzitate n practica oftalmologic (fig. 4-5). Stereotestele Wirt permit pacientului cu vedere binocular bun s perceap imagini (musca) n relief cu ajutorul unor ochelari polaroizi. Stereotestele Lang se prezint sub forma unor cri potale pe care sunt desenate figurine i funcioneaz pe principiul punctelor aleatoare. Sunt superioare stereotestelor Wirt ntruct pot detecta tulburri mai fine ale vederii binoculare.

Stereoteste
Fig. 4-5. Stereotestele.

Stereoteste

Tratament
Tratamentul urmrete restabilirea ortoforiei cu acuitatea vizual i vederea binocular normale. Trebuie nceput ct mai curnd posibil, dup vrsta de 6 ani, cnd dezvoltarea vederii binoculare este ncheiat rezultatele obinute sunt numai de ordin estetic. Etapele succesive ale tratamentului sunt : 1. Medicamentoas: remontarea strii generale i tratamentul tulburrilor neuropsihice. 2. Optic - corectarea viciilor de refracie dup atropinizare i ochelari purtai permanent. 3. Pleoptic - urmrete desambliopizarea ochiului ambliop. Se face cu succes pn la 4-5 ani, este dificil pn la 6-7 ani i imposibil dup 7 ani. Ambliopia cu fixaie central rspunde prompt tratamentului, care const n acoperirea ochiului sntos pentru reeducarea vederii la ochiul ambliop (se fac exerciii de finee). Corectarea ambliopiei cu fixaie excentric este mai dificil. Este contraindicat ocluzia ochiului sntos, practicndu-se ocluzia ochiului strabic pentru anularea fixaiei excentrice i stimularea maculei cu aparatur de specialitate. Dup suprimarea ambliopiei se ncearc dezvoltarea amplitudinii de fuziune (gradul II) i apoi reeducarea vederii stereoscopice (gradul III al vederii binoculare).

Tratament
4. Tratamentul ortoptic preoperator urmrete restabilirea celor 3 grade ale vederii binoculare. Se face prin: - combaterea neutralizrii i a scotomului funcional; - normalizarea corespondenei retiniene; - restabilirea fuziunii i a amplitudinii de fuziune; - reeducarea vederii stereoscopice. 5. Tratamentul chirurgical - vizeaz redresarea axelor vizuale. 6. Tratamentul ortoptic postoperator - urmrete consolidarea vederii binoculare. La deviaii strabice peste 20-25 tratamentul iniial este cel chirurgical.

Tratament
Tratamentul chirurgical const n: I. Metode chirurgicale de slbire muscular - urmresc slbirea muchiului care determin deviaia strabic: - retropoziia, ce const n dezinseria tendonului ocular i retropoziionarea lui; - tenotomia, metod ce a fost abandonat; alungirea. II. Metode de ntrire a muchilor - realizeaz ntrirea muchiului slab: - scurtri prin plisare sau secionare cu excizie - avansri.

Tratament
Tratamentul chirurgical const n:
I. Metode chirurgicale de slbire muscular urmresc slbirea muchiului care determin deviaia strabic: - retropoziia, ce const n dezinseria tendonului ocular i retropoziionarea lui; - tenotomia, metod ce a fost abandonat; -alungirea. II. Metode de ntrire a muchilor - realizeaz ntrirea muchiului slab: - scurtri prin plisare sau secionare cu excizie - avansri.

B. HETEROFORIA
HETEROFORIA reprezint deviaia axelor vizuale, meninut n stare de laten prin fuziune. ochiului care se descoper dintr-o poziie anormal n ortoforie. Aceast revenire se poate produce dinspre: nazal = esoforie, temporal = exoforie, de sus = hiperforie, de jos = hipoforie.

CT-ul monolateral relev micarea de revenire a

C. STRABISMUL PARALITIC
1.

2.
3.

4.

5.
6. 7. 8.

9.

Examinarea deviaiei strabice Examinarea duciilor evideniaz ducii limitate n direcia muchiului paralizat. Examinarea versiilor se realizeaz n cele nou poziii diagnostice ale privirii. Este important aprecierea urmtoarelor aspecte: limitarea micrii unui ochi sau micare excesiv ntr-o anumit direcie pe de o parte, i apariia incomitenelor (inegalitilor) de unghi n diferite direcii ale privirii, pe de alt parte. Examinarea diplopiei Examinarea cu sticl roie Testul Hess Crucea Maddox Test de traciune Examen electro-oculografic

D. NISTAGMUSUL
Nistagmusul (gr.nystagmos = oscilaie) reprezint o tulburare postural n sistemul oculostatic sau oculogir, care se manifest prin secuse ritmice involuntare (orizontale, verticale, rotatorii sau mixte) ale globilor oculari, care se suprapun micrilor normale, afectnd astfel fixaia.
Nistagmusul nu este dect exagerarea unui fenomen fiziologic. Ochii nu sunt absolut imobili, fiind animai de micri imperceptibile destinate asigurrii i meninerii fixaiei. Atunci cnd vederea central este deficitar, dezechilibrul oculomotor produs de un deficit de fixaie poate determina apariia nistagmusului.

Congenital Idiopatic Albinism Aniridie Boala Leber (amauroza congenital) Hipoplazia bilateral a nervului optic Cataract congenital bilateral Afeciuni maculare congenitale Dobndit Afeciuni ale SNC (hemoragia talamic, tumori, traumatisme, scleroza multipl) Afeciuni labirintice Toxic/metabolic (alcool, litiu, barbiturice, salicilai, anticonvulsivante, sedative, peniciline) Miastenia gravis, cecitate

Nistagmusul poate fi congenital sau dobndit.

Examinarea pacientului cu nistagmus


Anamneza vrsta apariiei poziia capului boli oculare sau sistemice (n antecedentele personale sau heredocolaterale) medicamente Examinarea complet ocular Fenomene obiective: micri ritmice ale globilor oculari; micri ritmice ale capului (n nistagmusul congenital, al minerilor i n spasmus nutans); nclinarea capului, meninut n poziie opus celei n care nistagmusul se blocheaz sau diminueaz. Fenomene subiective: scderea acuitii vizuale, prin lipsa unei fixaii maculare constante; afectarea simului cromatic; micarea aparent a obiectelor nconjurtoare, diplopie, falsa proiecie apar de obicei n nistagmusul vestibular.

Examinarea pacientului cu nistagmus


Examenul clinic pune accent pe testarea acuitii vizuale, pentru aproape i la distan, msurat n fixaie

binocular i monocular (nistagmus), n pozie primar, n pozitia torticolisului i n poziia opus torticolisului.

n formele de nistagmus cu blocaj n poziie lateral, prin examinarea AV n aceast poziie, se poate obine o AV superioar, maximal. AV msurat pentru aproape poate evidenia o poziie de blocare a nistagmusului n hiperconvergen; n acest caz AV poate fi mai mare dect AV msurat la distan.
Electronistagmografia permite aprecierea nistagmusului prin: morfologia, intensitatea secuselor nistagmice, frecvena, direcia.

Examinarea pacientului cu nistagmus


Electronistagmografic se descriu trei tipuri de nistagmus:

(fig. 4-10 A); n resort (n sacade) cu o faz lent i o faz rapid (care denumete sensul nistagmusului) (fig. 4-10 B); mixt pendulo-resortic (fig. 4-10 C). Examen CT sau RMN la nivel cerebral, se efectuez pentru eliminarea altor cauze de nistagmus.

pendular cu vitez i amplitudine egale .n toate direciile

Fig. 4-10. Nistagmus; A pendular, B n resort, C mixt.

Tratamentul nistagmusului congenital


Tratamentul nistagmusului congenital Corecie optic adecvat Corecie prismatic dac exist poziie de blocaj (baza prismelor n direcia torticolisului) Exerciii pleoptice i de consolidare a vederii binoculare Tratament medicamentos unele forme de nistagmus idiopatic se amelioreaz dup administrarea de neuromediatori Toxina botulinic acioneaz asupra muchilor hipertoni, ns cu efect tranzitor Tratament chirurgical intervenii pe muchii extrinseci prin scurtri i retropoziii pentru aducerea poziiei de blocaj n poziie primar