Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A. STRABISMUL NEPARALITIC
Examinarea pacientului strabic
I. Examenul oftalmologic
Anamneza
Ereditatea deviaiei strabice Circumstanele de apariie Vrsta apariiei Tratamentele oftalmologice sau ortoptice
Examinarea atitudinii generale i poziiei capului Orice poziie anormal a capului poart numele de torticolis. n paraliziile oculare capul este ntors n direcia muchiului paralizat. n nistagmus pacientul i orienteaz privirea spre poziia de blocaj a nistagmusului. n strabismul congenital capul este nclinat de partea ochiului fixator.
I. Examenul oftalmologic
Studiul morfologiei orbito-faciale Asimetrii orbitale Oblicitatea fantelor palpebrale Examenul acuitii vizuale (AV) Vederea la distan Vederea pentru aproape Pn la vrsta de doi ani (copii preverbali) n examinarea AV se vor urmri: urmrirea stimulilor atitudinea la ocluzie alternana fixaiei rspunsul la examinarea nistagmusului optochinetic metoda privirii prefereniale, cu cartoanele Teller plaje cu striuri de diferite grosimi corespunznd fiecare unei anumite AV (urmrind direcia privirii se poate aprecia valoarea AV).
I. Examenul oftalmologic
I. Examenul oftalmologic
Examenul biomicroscopic permite aprecierea mediilor transparente. Examenul fundului de ochi (F.O.) elimin cauza organic a strabismului. Examinarea fixaiei cu vizuoscopul Cuppers stabilete felul fixaiei (central care pote fi stabil sau instabil, excentric, nistagmic) sau absena acesteia. Examinarea ciclotorsiunilor Examinarea refraciei Se practic schiascopia, dup atropinizare corect (atropin 0,5 - 1%, timp de 7-8 zile). Numai peste vrsta de trei ani se poate utiliza, fr consecine neurologice, ciclopentolat, o pictur de trei ori la zece minute.
Poziia ochilor fr fixaie se apreciaz utiliznd ocluzoarele translucide Spielmann, care permit recepionarea luminii dar nu i a formelor (deci fixaia); pot diferenia elementul inervaional de elementul motor periferic (cnd sub ecran ochiul deviaz).
Testul acoperirii monolateral (cover-uncover test). Pacientul fixnd un indicator se acoper un ochi i se observ comportamentul congenerului. Redresarea acestuia confirm prezena unui strabism manifest. n a doua etap se descoper ochiul acoperit iniial urmrindu-i-se comportamentul. Se las fuziunea s-i exercite rolul i se repet testul pentru congener. Acest test permite diferenierea tropiei de forie. Cover testul alternant. Ochii se acoper alternativ, fr pauz. Acest test nu permite diferenierea tropiei de forie.
Sinoptoforul. Se folosesc mirele pentru percepia simultan. La nivelul ochiului strabic reflexul luminos corneean este descentrat, astfel c se mic braul sinoptoforului pn la centrarea reflexului i se citete n aceast poziie deviaia n grade i dioptrii. Se stinge i se aprinde lumina, alternativ, n casetele aparatului pentru a verifica dac ochii nu mai efectueaz micri de redresare.
Bara de prisme Barens reprezint o succesiune de prisme cu orientare n acelai sens i puteri dioptrice diferite (imaginea format pe retin deviaz spre baza prismei (fig. 4-3, 4-4). Se plaseaz bara cu vrful n direcia deviaiei i se crete progresiv puterea prismelor pn la negativarea CT-ului. Puterea prismelor care negativeaz CT-ul reprezint unghiul strabic n dioptrii prismatice.
Fig. 4-3. Fig. 4-4.
Msurarea la perimetru se efectueaz numai n cazul cnd cabinetul nu dispune de sinoptofor. Pacientul privete lumina unei lumnri n punctul de fixaie al perimetrului Frster. O a doua lumnare va fi micat de-a lungul arcului perimetric pn va fi centrat pe ochiul deviat; se citete valoarea n grade
Convergena puterea maxim de convergen poart numele de punct proxim de convergen (p.p.c.) i este
situat la o distan de ochi de 8-10 cm.
Stereoteste
Fig. 4-5. Stereotestele.
Stereoteste
Tratament
Tratamentul urmrete restabilirea ortoforiei cu acuitatea vizual i vederea binocular normale. Trebuie nceput ct mai curnd posibil, dup vrsta de 6 ani, cnd dezvoltarea vederii binoculare este ncheiat rezultatele obinute sunt numai de ordin estetic. Etapele succesive ale tratamentului sunt : 1. Medicamentoas: remontarea strii generale i tratamentul tulburrilor neuropsihice. 2. Optic - corectarea viciilor de refracie dup atropinizare i ochelari purtai permanent. 3. Pleoptic - urmrete desambliopizarea ochiului ambliop. Se face cu succes pn la 4-5 ani, este dificil pn la 6-7 ani i imposibil dup 7 ani. Ambliopia cu fixaie central rspunde prompt tratamentului, care const n acoperirea ochiului sntos pentru reeducarea vederii la ochiul ambliop (se fac exerciii de finee). Corectarea ambliopiei cu fixaie excentric este mai dificil. Este contraindicat ocluzia ochiului sntos, practicndu-se ocluzia ochiului strabic pentru anularea fixaiei excentrice i stimularea maculei cu aparatur de specialitate. Dup suprimarea ambliopiei se ncearc dezvoltarea amplitudinii de fuziune (gradul II) i apoi reeducarea vederii stereoscopice (gradul III al vederii binoculare).
Tratament
4. Tratamentul ortoptic preoperator urmrete restabilirea celor 3 grade ale vederii binoculare. Se face prin: - combaterea neutralizrii i a scotomului funcional; - normalizarea corespondenei retiniene; - restabilirea fuziunii i a amplitudinii de fuziune; - reeducarea vederii stereoscopice. 5. Tratamentul chirurgical - vizeaz redresarea axelor vizuale. 6. Tratamentul ortoptic postoperator - urmrete consolidarea vederii binoculare. La deviaii strabice peste 20-25 tratamentul iniial este cel chirurgical.
Tratament
Tratamentul chirurgical const n: I. Metode chirurgicale de slbire muscular - urmresc slbirea muchiului care determin deviaia strabic: - retropoziia, ce const n dezinseria tendonului ocular i retropoziionarea lui; - tenotomia, metod ce a fost abandonat; alungirea. II. Metode de ntrire a muchilor - realizeaz ntrirea muchiului slab: - scurtri prin plisare sau secionare cu excizie - avansri.
Tratament
Tratamentul chirurgical const n:
I. Metode chirurgicale de slbire muscular urmresc slbirea muchiului care determin deviaia strabic: - retropoziia, ce const n dezinseria tendonului ocular i retropoziionarea lui; - tenotomia, metod ce a fost abandonat; -alungirea. II. Metode de ntrire a muchilor - realizeaz ntrirea muchiului slab: - scurtri prin plisare sau secionare cu excizie - avansri.
B. HETEROFORIA
HETEROFORIA reprezint deviaia axelor vizuale, meninut n stare de laten prin fuziune. ochiului care se descoper dintr-o poziie anormal n ortoforie. Aceast revenire se poate produce dinspre: nazal = esoforie, temporal = exoforie, de sus = hiperforie, de jos = hipoforie.
C. STRABISMUL PARALITIC
1.
2.
3.
4.
5.
6. 7. 8.
9.
Examinarea deviaiei strabice Examinarea duciilor evideniaz ducii limitate n direcia muchiului paralizat. Examinarea versiilor se realizeaz n cele nou poziii diagnostice ale privirii. Este important aprecierea urmtoarelor aspecte: limitarea micrii unui ochi sau micare excesiv ntr-o anumit direcie pe de o parte, i apariia incomitenelor (inegalitilor) de unghi n diferite direcii ale privirii, pe de alt parte. Examinarea diplopiei Examinarea cu sticl roie Testul Hess Crucea Maddox Test de traciune Examen electro-oculografic
D. NISTAGMUSUL
Nistagmusul (gr.nystagmos = oscilaie) reprezint o tulburare postural n sistemul oculostatic sau oculogir, care se manifest prin secuse ritmice involuntare (orizontale, verticale, rotatorii sau mixte) ale globilor oculari, care se suprapun micrilor normale, afectnd astfel fixaia.
Nistagmusul nu este dect exagerarea unui fenomen fiziologic. Ochii nu sunt absolut imobili, fiind animai de micri imperceptibile destinate asigurrii i meninerii fixaiei. Atunci cnd vederea central este deficitar, dezechilibrul oculomotor produs de un deficit de fixaie poate determina apariia nistagmusului.
Congenital Idiopatic Albinism Aniridie Boala Leber (amauroza congenital) Hipoplazia bilateral a nervului optic Cataract congenital bilateral Afeciuni maculare congenitale Dobndit Afeciuni ale SNC (hemoragia talamic, tumori, traumatisme, scleroza multipl) Afeciuni labirintice Toxic/metabolic (alcool, litiu, barbiturice, salicilai, anticonvulsivante, sedative, peniciline) Miastenia gravis, cecitate
binocular i monocular (nistagmus), n pozie primar, n pozitia torticolisului i n poziia opus torticolisului.
n formele de nistagmus cu blocaj n poziie lateral, prin examinarea AV n aceast poziie, se poate obine o AV superioar, maximal. AV msurat pentru aproape poate evidenia o poziie de blocare a nistagmusului n hiperconvergen; n acest caz AV poate fi mai mare dect AV msurat la distan.
Electronistagmografia permite aprecierea nistagmusului prin: morfologia, intensitatea secuselor nistagmice, frecvena, direcia.
(fig. 4-10 A); n resort (n sacade) cu o faz lent i o faz rapid (care denumete sensul nistagmusului) (fig. 4-10 B); mixt pendulo-resortic (fig. 4-10 C). Examen CT sau RMN la nivel cerebral, se efectuez pentru eliminarea altor cauze de nistagmus.