Sunteți pe pagina 1din 76

Sarcina ectopic

Definiie
Reprezint sarcina rezultat din grefarea i dezvoltarea oului n afara cavitii uterine Termenul de sarcin extrauterin este impropriu, existnd sarcini ectopice uterine: cervical, intramural

Frecven: 0,5-1% din totalul naterilor


n funcie de localizare: Tubar 98%: interstiial, istmic, ampular, pavilionar Ovarian Abdominal 2%: primare sau secundare Intramural Cervical (foarte rare)

INTERSTITIAL

ISTHMIC

0,03%

ABDOMINAL AMPULAR

2%

4%

93%

OVARIAN

0,5%
CERVICAL

0,1%

HETEROTOPIC

1/30000

Sarcina ectopic tubar


Etiopatogenie
Factori care ntrzie sau mpiedic trecerea oului fecundat n cavitatea uterin: Inflamatori: salpingit cronic, TBC, aderene tubo-ovariene Congenitali: malformaii tubare, stenoze, diverticuli Polipoza tubar Endometrioz Plastii tubare Factori funcionali: spasmul tubar, distonia neuro-vegetativ

Sarcina ectopic tubar


Etiopatogenie
Factori care cresc receptivitatea mucoasei tubare pentru implantarea oului: Endometrioza Rspuns decidual al mucoasei tubare Factori hormonali: progesteron, estrogeni

Sarcina ectopic tubar


Fiziopatologie
Nidarea se produce cel mai frecvent n diferitele poriuni ale trompei Peretele tubar nu face fa invaziei trofoblastului, ceea ce duce la: Penetrarea direct a peretelui = ruperea extracapsular Decolarea oului de pe peretele tubar cu eliminarea lui prin ostiul tubar = ruptura intracapsular = avortul tubar

Sarcina ectopic tubar


Fiziopatologie
Modificrile la nivelul uterului: Creterea volumului (discordant cu durata amenoreei) Scderea consistenei Imbibiie Endometrul se transform decidual, apar modificrile Arias Stella nepatognomonice: celule epiteliale mari, nuclei hipertrofici hipercromatici, citoplasm cu aspect vacuolar, tubi glandulari dilatai cu lumen diminuat

Fetus

Falopian tube

Sarcina ectopic tubar


Simptomatologia n sarcina ectopic tubar nerupt
Amenoree = semn inconstant Sngerare vaginal = de obicei redus, de culoarea sepiei, mai rar snge cu caracter menstrual Durere = caracter de colic, de obicei cu punct fix predominant n fosele iliace Tulburri neuro-vegetative = mai estompate

Sarcina ectopic tubar


Examenul clinic genital
Uter cu modificri caracteristice de sarcin, dar mai mic dect vrsta cronologic a acesteia Latero-uterin, o formaiune anexial chistic, dureroas, renitent, uneori pulsatil, de obicei czut n fundul de sac Douglas, care crete n dimensiune la examene repetate (semnul Nard)

Sarcina ectopic tubar


Examene paraclinice
Tabloul hematologic nu este caracteristic, singurul element modificat fiind o discret anemie; numrul de leucocite este normal Puncia vaginal n fundul de sac Douglas (culdocenteza) este negativ n cazul sarcinii ectopice n evoluie Puncia direct n formaiunea latero-uterin sau n zona de maxim mpstare anexial poate extrage snge rou incoagulabil (semn de sngerare recent) sau snge rou coagulabil (semn de sarcin n evoluie)

Sarcina ectopic tubar


Examene paraclinice
Reacia de sarcin este pozitiv n 50% din cazuri Diagnosticul hormonal: dozarea fraciunii HCG n sngele matern Chiuretajul biopsic evideniaz modificri deciduale ale mucoasei uterine, cu absena vilozitilor coriale, iar n 50% din cazuri apar atipiile Arias Stella Histerosalpingografia: Semne directe: ampula tubar dilatat, cu o lips de opacifiere ovalar la nivelul ei Semne indirecte: cavitatea uterin mare, aton, cu orificiul tubar obstruat

Sarcina ectopic tubar


Examene paraclinice
Ecografia evideniaz prezena formaiunii cu prezena sacului ovular i a ecourilor embrionare n afara cavitii uterine Uterul cu mucoasa ngroat nu prezint sac gestaional Ecografia abdominal identific cu dificultate produsul de concepie n tub Ecografia trans-vaginal reprezint un test mai sensibil dect ecografia abdominal Ecografia vaginal color i Doppler pulsatil identific zona de inserie placentar prin culoarea vascular; n zona placentar, imaginea caracteristic este de inel de foc

Sarcina ectopic tubar


Examene paraclinice
Celioscopia este metoda de diagnostic cea mai precis Permite vizualizarea direct a organelor genitale i a sarcinii ectopice, trompa destins violacee, uneori sngernd prin pavilion Examenul anatomo-patologic al piesei

Sarcina ectopic tubar


Diagnosticul pozitiv = semne clinice + paraclinice Diagnosticul diferenial:
Sarcina normal intrauterin, mai ales angular (Piskacek) reactiv la proba Reeb Sarcina cu chist, fibrom Avortul incipient, n curs Metropatie hemoragic funcional Chiste ovariene cu hemoragii funcionale Apendicit acut Salpingit acut Colic renal

Sarcina ectopic tubar


Complicaii imediate
Ruptura tubar = posibilitatea evolutiv cea mai grav, urgen chirurgical absolut Simptomatologie: Sindromul abdominal acut Sindromul hemoragiei interne Debut brutal, cu durere vie (n pumnal) n una din fosele iliace, stare sincopal, transpiraii reci, alterarea rapid a strii generale cu oc i colaps progresiv

Sarcina ectopic tubar


Complicaii imediate
Examen obiectiv Semnele colapsului vascular Abdomen discret meteorizat, cu durere la palpare, de multe ori cu contractur antalgic Uneori, o coloraie albastr n jurul ombilicului = semnul Cullen Durere nalt toracic n regiunea mamar, umr = semnul Laffont, ce traduce o iritaie diafragmatic reflex prin snge revrsat n peritoneu

Sarcina ectopic tubar


Complicaii imediate
Examen genital TV foarte dureros, cu fundul de sac Douglas foarte sensibil (iptul Douglas-ului - Proust) Dificultate n aprecierea uterului i anexelor ce par c plutesc n fundul de sac posterior (din cauza sngelui revrsat semnul lui Mander) Bombarea fundului de sac vaginal posterior Semne de sarcin i anex dureroas palpabil

Sarcina ectopic tubar


Diagnosticul pozitiv
Se impune n faa triadei:
Durere sincopal n etajul abdominal inferior Semnele hemoragiei interne

iptul Douglas-ului
+ puncia Douglas-ului pozitiv (sngele extras este cu mici cheaguri, nu mai coaguleaz)

Sarcina ectopic tubar


Diagnosticul diferenial
Chist folicular sau luteinic cu hemoragie intra-peritoneal Ruptur de varice pe uter fibromatos Ruptur de splin, ficat, ulcer perforat

Sarcina ectopic tubar


Avortul tubo-abdominal
Este precedat de colici violente tubo-uterine Deschiderea de vase d, uneori, hemoragie care realizeaz tabloul inundaiei peritoneale

Avortul tubo-uterin
Dup colici violente evolueaz ca un avort spontan Poate apare concomitent un revrsat sanguin peritoneal

Sarcina ectopic tubar


Tardive: hematocelul pelvin
Este consecina unui avort tubar sau unei rupturi tubare cu hemoragie moderat i blocat de epiploon
Sngele se acumuleaz frecvent n fundul de sac Douglas, mai rar latero- sau pre-uterin n jurul trompei bolnave unde coaguleaz, formnd o mas pseudotumoral

Sarcina ectopic tubar


Simptomatologie
Antecedente de accident acut de intensitate minor sau mijlocie Metroragii Dureri persistente Stare de oboseal inexplicabil Subfebriliti sau chiar febr n caz de suprainfecie Paloare, uneori subicter Tulburri urinare (polakidisurie) Tulburri de tranzit (constipaie cu sau fr tenesme)

Sarcina ectopic tubar


Examen clinic
TV formaiune chistic ru delimitat, latero- sau retro-uterin, dureroas, fundul de sac vaginal sensibil, uterul mai mare i moale

Ecografia
Evideniaz prezena coleciei

Puncia trans-vaginal a fundului de sac Douglas


Extrage snge lacat i cheaguri

Sarcina ectopic tubar


Evoluie
Mai rar spre organizare i resorbie lent Cel mai frecvent spre: Continuarea sngerrii cu inundaie peritoneal Suprainfecie Erodarea i deschiderea n intestinul subire, colon, rect, vagin (excepional)

Sarcina ectopic tubar


Diagnosticul diferenial n hematocelul necomplicat
Chistul ovarian Endometrioza peritoneal Fibromul uterin pediculat Inflamaiile pelvine

Sarcina ectopic tubar


Diagnosticul diferenial n hematocelul infectat
Procese supurative pelvine: Piosalpinx Flegmon de ligament larg Abces tubo-ovarian Procese supurative abdominale (apendicular)

Sarcina ectopic tubar


Tratament
Medical Metotrexat (inhib sinteza acidului folic i consecutiv a ADN-ului) administrat pe: Cale sistemic Injectat n sacul gestaional sub control ecografic sau celioscopic Prostaglandine, antiprogestative (RU 486)

Sarcina ectopic tubar


Tratament
Laparoscopic indicat n cazul unei sarcini ectopice n evoluie; se pot practica:
Intervenii conservatoare pe tromp, dac pacienta mai dorete copii, cu incizia trompei i evacuarea sarcinii (salpingotomie) Salpingectomie parial sau total

Sarcina ectopic tubar


Tratament
Chirurgical
Este tratamentul clasic al sarcinii ectopice n evoluie i singurul posibil n cazul sarcinii ectopice complicate

Se poate practica salpingectomie total sau parial cu sau fr rezecie cuneiform (pt. a evita o ulterioar sarcin interstiial)
n hematocelul supurat intervenia se termin cu drenajul cavitii peritoneale i antibioterapie

Sarcina ovarian
Are o simptomatologie comun sarcinii tubare, diagnosticul pre-operator fiind foarte dificil, iar diagnosticul pozitiv fiind pus dup laparotomie Diagnosticul cu certitudine se impune pe examenul anatomo-patologic (evidenierea de trofoblast la nivelul ovarului) Tratament: ovarectomie parial sau total, sau chiar anexectomie

Sarcina abdominal
Fiziopatologie
Inseria placentei pe un organ abdominal nu realizeaz o placentaie de calitate, iar condiiile de dezvoltare a ftului sunt improprii, ceea ce duce frecvent la moartea sa Inseria placentei pe aceste organe se comport, pn la un punct, ca o formaiune malign, invazia, cu erodarea vaselor, a pereilor organelor cavitare, favoriznd apariia infeciilor, ocluziilor Placentaia defectuoas realizeaz conexiuni intime cu organele, cu hemoragii la decolare

Sarcina abdominal
Simptomatologie
Disgravidia accentuat Micrile fetale i BCF mai accentuate Evoluia sarcinii dureroas Hemoragiile lipsesc, n general

Apariia de contracii uterine la termen, care dispar rapid

Sarcina abdominal
Examen clinic
Uterul prezint semne de sarcin, dar nu crete paralel cu vrsta cronologic a acesteia Se percepe o formaiune chistic abdominal care crete Balotarea fetal este accentuat, segmentele fetale se palpeaz cu uurin sub peretele abdominal Colul lung, fr modificri

Sarcina abdominal
Paraclinic
Examenul radiologic evideniaz prezena nalt, deasupra spinelor sciatice, a scheletului fetal, de o claritate neobinuit comparativ cu organele materne Ecografia

Sarcina abdominal
Evoluie
Moartea ftului este regula Evoluia sarcinii la termen este rar: ftul este cu vicii scheletice prin poziii forate Oul se poate resorbi complet, uneori se poate infecta sau ftul se poate calcifica cu transformare n lithopedion

Complicaii
Infecia sacului fetal poate genera peritonita Aderenele pot genera fenomene ocluzive Ruptura urmat de inundaie peritoneal

Sarcina abdominal
Tratament: chirurgical
Laparotomie cu deschiderea sacului amniotic i evacuarea ftului
Cordonul ombilical se ligatureaz la inseria lui i se rezec membranele Dac placenta este inserat pe organe inextirpabile, se las pe loc, urmnd s se resoarb sau s se marsupializeze la tegumente Se administreaz Metotrexat sau Dactinomycin Dac placenta este inserat pe un organ extirpabil chirurgical, se rezec n bloc

Sarcina cervical
Etiopatogenie
Condiii neprielnice de nidaie intrauterin: Endometrit

Atrofii endometriale
Factori ce in de calitatea oului Factori ce in de particularitile nveliului trofoblastic

Sarcina cervical
Fiziopatologie
Mucoasa endocervical neprielnic nidaiei d o placent defectuoas, ntins, cu proasta nutriie a oului Lipsa de extensibilitate a cavitii cervicale nu permite evoluia sarcinii peste o anumit limit Lipsa elementelor musculare, contractile n peretele colului uterin mpiedic hemostaza la nivelul vaselor erodate de trofoblast

Sarcina cervical
Simptomatologie
Amenoree Sngerare vaginal cu sau fr fragmente tisulare negricioase Caracteristic pentru sarcina cervical este sngerarea indolor Semne neuro-vegetative mult atenuate

Sarcina cervical
Examen clinic
EV col hipertrofiat, tumefiat, violaceu, cu vascularizaie accentuat, cu aspect caracteristic de butoia TV Orificiul extern este ntredeschis i se constat un endocol crateriform n care se palpeaz fragmente mai anfractuoase, sngernde Corpul uterin este de volum normal, avnd un aspect de clepsidr Raportul col uterin / corp uterin este mai mare dect 1

Sarcina cervical
Paraclinic
Testul imunologic de sarcin este pozitiv Ecografia pune n eviden localizarea oului Examenul anatomo-patologic pune diagnosticul de certitudine

Sarcina cervical
Diagnosticul diferenial cu avortul n 2 timpi
Criteriile diagnostice Dikman Corpul uterin este mai mare n avortul n 2 timpi dect n sarcina cervical n avortul n 2 timpi sunt deschise att orificiul intern, ct i cel extern al colului, n timp ce n sarcina cervical orificiul intern este nchis n avortul n 2 timpi, resturile sarcinii sunt prezente att n col, ct i n cavitatea uterin

Sarcina cervical
Evoluie
Nu este posibil evoluia sarcinii dect n cazuri excepionale n trimestrele I i II De regul, accidentul hemoragic apare n primele VII X sptmni, ca urmare a avortului cervical

Sarcina cervical
Tratament
n sarcinile oprite n evoluie, se poate ncerca evacuarea prin chiuretaj digital sau chiar chiuretaj blnd, urmat de tamponament strns

Datorit sngerrii abundente, necesit histerectomie de hemostaz


S-au mai practicat:

Secionarea colului i hemostaza vaselor la vedere


Amputaia colului cu solidarizare uter vagin

Sarcina intramural
interstiial, cu o activitate vilozitar marcat i penetraie adnc n miometru

Deriv dintr-o sarcin intrauterin sau una ectopic

Diagnosticul se pune, de obicei, intraoperator Complicaii: ruptura peretelui uterin i hemoragia intern Tratament: chirurgical
Extirparea segmentului de uter afectat, histerorafie
Mai rar, histerectomie fundic, supraistmic sau subtotal

Mola vezicular (hidatiform)


Definiie
Este un proces anormal de gestaie caracterizat prin degenerescen chistic a vilozitilor coriale cu: Distrofie conjunctiv Absena vascularizaiei vilozitare Hiperplazie epitelial

Frecvena: 1/6.000 nateri

Mola vezicular
Etiopatogenie
Necunoscut Rol important au endometrita, unele infecii virale

Este mult mai frecvent la multipare

Mola vezicular
Clasificare
Mola complet (total) = vilozitile coriale sunt interesate n totalitate, produsul de concepie lipsete, iar aspectul este de ciorchine de strugure Mola parial = modificrile hidatiforme sunt mai puin exprimate i este prezent ftul sau cel puin un sac amniotic; vilozitile avasculare coexist cu alte viloziti vasculare

Mola vezicular
Anatomie patologic
Macroscopic: Mas crnoas compus din vezicule translucide, de dimensiuni variabile, n ciorchine de strugure Greutatea = 500-1000 gr.; poate fi: Mol plin (total) Mol cavitar Mol embrionat

Mola vezicular
Anatomie patologic
Microscopic: Proliferarea trofoblastic Edemul stromei sanguine Absena vaselor sanguine n raport cu aspectul anatomo patologic exist i alterri ale cariotipului celulelor tumorale cu att mai grave cu ct forma anatomo patologic vireaz spre malignitate: mola hidatiform, mola invaziv, chorioadenoma destruens, choriocarcinom

Mola vezicular
Simptomatologie i examen clinic local
Semnul dominant = hemoragia inconstant, capricioas, rareori abundent Greuri, vrsturi (n general mai intense) Dac mola evolueaz pn n trim. II, poate s se asocieze cu preeclampsia (HTA, proteinurie, edeme generalizate) Expulzia pe cale vaginal a veziculelor molare reprezint un semn patognomonic

Uterul este mrit excesiv fa de durata amenoreei; poate crete prin acumularea de snge intracavitar i-i poate reduce dimensiunile dup o hemoragie (uter n acordeon)
Se pot evidenia tumori chistice ovariene uni- sau bi-laterale

Mola vezicular
Explorri paraclinice
Nivelurile HCG n urin peste 50.000 UI n 24h, dar pot fi i normale Studiul HPL Creterea paralel a HCG/HPL = indicator de benignitate a sarcinii molare Disocierea HCG crescut/HPL sczut = indicator pentru eventuala degenerescen malign Ultrasonografia Exclude prezena unei sarcini normale Evideniaz ecouri mixte i mici zone lipsite de ecouri lichidiene (veziculele) ce umplu n totalitate cavitatea uterin (aspect de fulgi de zpad sau fagure de miere) Pune n eviden chisturile luteinice

Imagini ecografice ale molei

Mola vezicular
Diagnosticul diferenial
Sarcina cu iminen de avort Metrita parenchimatoas
pe baza uterului mare hemoragic

Fibromul uterin hemoragic


Hidramniosul
pe baza uterului mare

Gemelaritatea

Mola vezicular
Evoluie, complicaii, prognostic
Expulzia molei se produce, de obicei, n luna III-IV de sarcin n 80% din cazuri, evolueaz spre vindecare dup declanarea avortului molar Evoluia spre chorioepiteliom este rar Complicaii: Anemie de diferite grade Infecie Perforarea uterului n mola disecant Preeclampsie eclampsie Degenerescena malign

Mola vezicular
Tratament
Golirea cavitii uterine prin chiuretaj sau prin aspiraie, mai rar digital Supravegherea dup avortul molar: 1-2 controale/ spt. de dozare a concentraiei HCG n ser sau urin pn cnd acesta este de 3 x consecutiv negativ; apoi 1-2 controale/lun pn la 1 an Bolnava este considerat vindecat dac:

Uterul involueaz normal, sngerarea se oprete


Gonadotrofinele scad la zero i nu mai cresc Chistele ovariene dispar n max. 6 sptmni

Mola vezicular
Chorioepiteliomul
Este o tumor trofoblastic extrem de malign Dup avortul molar, poate s se manifeste prin: Hemoragii trenante, anemiante, involuie lent a uterului Apariia de metastaze pulmonare, cerebrale, vaginale, osoase Niveluri ale HCG care se menin mari sau cresc de la determinare la alta

Mola vezicular
Chorioepiteliomul
Tratament Chimioterapia Metotrexat parenteral 0,5 mg/kg.c., 5 zile succesiv, cu o pauz de 6-15 zile Seriile terapeutice se succed la 2 spt. i se repet pn la dispariia definitiv a gonadotrofinei n caz de metastaze sau de rspuns terapuetic inadecvat se vor asocia: Adriamicina D, Vinblastina, Vincristina Tratamentul chirurgical Numai n cazurile de hemoragii care impun histerectomie de hemostaz sau pentru unele metastaze

S-ar putea să vă placă și