Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiie
Reprezint sarcina rezultat din grefarea i dezvoltarea oului n afara cavitii uterine Termenul de sarcin extrauterin este impropriu, existnd sarcini ectopice uterine: cervical, intramural
INTERSTITIAL
ISTHMIC
0,03%
ABDOMINAL AMPULAR
2%
4%
93%
OVARIAN
0,5%
CERVICAL
0,1%
HETEROTOPIC
1/30000
Fetus
Falopian tube
iptul Douglas-ului
+ puncia Douglas-ului pozitiv (sngele extras este cu mici cheaguri, nu mai coaguleaz)
Avortul tubo-uterin
Dup colici violente evolueaz ca un avort spontan Poate apare concomitent un revrsat sanguin peritoneal
Ecografia
Evideniaz prezena coleciei
Se poate practica salpingectomie total sau parial cu sau fr rezecie cuneiform (pt. a evita o ulterioar sarcin interstiial)
n hematocelul supurat intervenia se termin cu drenajul cavitii peritoneale i antibioterapie
Sarcina ovarian
Are o simptomatologie comun sarcinii tubare, diagnosticul pre-operator fiind foarte dificil, iar diagnosticul pozitiv fiind pus dup laparotomie Diagnosticul cu certitudine se impune pe examenul anatomo-patologic (evidenierea de trofoblast la nivelul ovarului) Tratament: ovarectomie parial sau total, sau chiar anexectomie
Sarcina abdominal
Fiziopatologie
Inseria placentei pe un organ abdominal nu realizeaz o placentaie de calitate, iar condiiile de dezvoltare a ftului sunt improprii, ceea ce duce frecvent la moartea sa Inseria placentei pe aceste organe se comport, pn la un punct, ca o formaiune malign, invazia, cu erodarea vaselor, a pereilor organelor cavitare, favoriznd apariia infeciilor, ocluziilor Placentaia defectuoas realizeaz conexiuni intime cu organele, cu hemoragii la decolare
Sarcina abdominal
Simptomatologie
Disgravidia accentuat Micrile fetale i BCF mai accentuate Evoluia sarcinii dureroas Hemoragiile lipsesc, n general
Sarcina abdominal
Examen clinic
Uterul prezint semne de sarcin, dar nu crete paralel cu vrsta cronologic a acesteia Se percepe o formaiune chistic abdominal care crete Balotarea fetal este accentuat, segmentele fetale se palpeaz cu uurin sub peretele abdominal Colul lung, fr modificri
Sarcina abdominal
Paraclinic
Examenul radiologic evideniaz prezena nalt, deasupra spinelor sciatice, a scheletului fetal, de o claritate neobinuit comparativ cu organele materne Ecografia
Sarcina abdominal
Evoluie
Moartea ftului este regula Evoluia sarcinii la termen este rar: ftul este cu vicii scheletice prin poziii forate Oul se poate resorbi complet, uneori se poate infecta sau ftul se poate calcifica cu transformare n lithopedion
Complicaii
Infecia sacului fetal poate genera peritonita Aderenele pot genera fenomene ocluzive Ruptura urmat de inundaie peritoneal
Sarcina abdominal
Tratament: chirurgical
Laparotomie cu deschiderea sacului amniotic i evacuarea ftului
Cordonul ombilical se ligatureaz la inseria lui i se rezec membranele Dac placenta este inserat pe organe inextirpabile, se las pe loc, urmnd s se resoarb sau s se marsupializeze la tegumente Se administreaz Metotrexat sau Dactinomycin Dac placenta este inserat pe un organ extirpabil chirurgical, se rezec n bloc
Sarcina cervical
Etiopatogenie
Condiii neprielnice de nidaie intrauterin: Endometrit
Atrofii endometriale
Factori ce in de calitatea oului Factori ce in de particularitile nveliului trofoblastic
Sarcina cervical
Fiziopatologie
Mucoasa endocervical neprielnic nidaiei d o placent defectuoas, ntins, cu proasta nutriie a oului Lipsa de extensibilitate a cavitii cervicale nu permite evoluia sarcinii peste o anumit limit Lipsa elementelor musculare, contractile n peretele colului uterin mpiedic hemostaza la nivelul vaselor erodate de trofoblast
Sarcina cervical
Simptomatologie
Amenoree Sngerare vaginal cu sau fr fragmente tisulare negricioase Caracteristic pentru sarcina cervical este sngerarea indolor Semne neuro-vegetative mult atenuate
Sarcina cervical
Examen clinic
EV col hipertrofiat, tumefiat, violaceu, cu vascularizaie accentuat, cu aspect caracteristic de butoia TV Orificiul extern este ntredeschis i se constat un endocol crateriform n care se palpeaz fragmente mai anfractuoase, sngernde Corpul uterin este de volum normal, avnd un aspect de clepsidr Raportul col uterin / corp uterin este mai mare dect 1
Sarcina cervical
Paraclinic
Testul imunologic de sarcin este pozitiv Ecografia pune n eviden localizarea oului Examenul anatomo-patologic pune diagnosticul de certitudine
Sarcina cervical
Diagnosticul diferenial cu avortul n 2 timpi
Criteriile diagnostice Dikman Corpul uterin este mai mare n avortul n 2 timpi dect n sarcina cervical n avortul n 2 timpi sunt deschise att orificiul intern, ct i cel extern al colului, n timp ce n sarcina cervical orificiul intern este nchis n avortul n 2 timpi, resturile sarcinii sunt prezente att n col, ct i n cavitatea uterin
Sarcina cervical
Evoluie
Nu este posibil evoluia sarcinii dect n cazuri excepionale n trimestrele I i II De regul, accidentul hemoragic apare n primele VII X sptmni, ca urmare a avortului cervical
Sarcina cervical
Tratament
n sarcinile oprite n evoluie, se poate ncerca evacuarea prin chiuretaj digital sau chiar chiuretaj blnd, urmat de tamponament strns
Sarcina intramural
interstiial, cu o activitate vilozitar marcat i penetraie adnc n miometru
Diagnosticul se pune, de obicei, intraoperator Complicaii: ruptura peretelui uterin i hemoragia intern Tratament: chirurgical
Extirparea segmentului de uter afectat, histerorafie
Mai rar, histerectomie fundic, supraistmic sau subtotal
Mola vezicular
Etiopatogenie
Necunoscut Rol important au endometrita, unele infecii virale
Mola vezicular
Clasificare
Mola complet (total) = vilozitile coriale sunt interesate n totalitate, produsul de concepie lipsete, iar aspectul este de ciorchine de strugure Mola parial = modificrile hidatiforme sunt mai puin exprimate i este prezent ftul sau cel puin un sac amniotic; vilozitile avasculare coexist cu alte viloziti vasculare
Mola vezicular
Anatomie patologic
Macroscopic: Mas crnoas compus din vezicule translucide, de dimensiuni variabile, n ciorchine de strugure Greutatea = 500-1000 gr.; poate fi: Mol plin (total) Mol cavitar Mol embrionat
Mola vezicular
Anatomie patologic
Microscopic: Proliferarea trofoblastic Edemul stromei sanguine Absena vaselor sanguine n raport cu aspectul anatomo patologic exist i alterri ale cariotipului celulelor tumorale cu att mai grave cu ct forma anatomo patologic vireaz spre malignitate: mola hidatiform, mola invaziv, chorioadenoma destruens, choriocarcinom
Mola vezicular
Simptomatologie i examen clinic local
Semnul dominant = hemoragia inconstant, capricioas, rareori abundent Greuri, vrsturi (n general mai intense) Dac mola evolueaz pn n trim. II, poate s se asocieze cu preeclampsia (HTA, proteinurie, edeme generalizate) Expulzia pe cale vaginal a veziculelor molare reprezint un semn patognomonic
Uterul este mrit excesiv fa de durata amenoreei; poate crete prin acumularea de snge intracavitar i-i poate reduce dimensiunile dup o hemoragie (uter n acordeon)
Se pot evidenia tumori chistice ovariene uni- sau bi-laterale
Mola vezicular
Explorri paraclinice
Nivelurile HCG n urin peste 50.000 UI n 24h, dar pot fi i normale Studiul HPL Creterea paralel a HCG/HPL = indicator de benignitate a sarcinii molare Disocierea HCG crescut/HPL sczut = indicator pentru eventuala degenerescen malign Ultrasonografia Exclude prezena unei sarcini normale Evideniaz ecouri mixte i mici zone lipsite de ecouri lichidiene (veziculele) ce umplu n totalitate cavitatea uterin (aspect de fulgi de zpad sau fagure de miere) Pune n eviden chisturile luteinice
Mola vezicular
Diagnosticul diferenial
Sarcina cu iminen de avort Metrita parenchimatoas
pe baza uterului mare hemoragic
Gemelaritatea
Mola vezicular
Evoluie, complicaii, prognostic
Expulzia molei se produce, de obicei, n luna III-IV de sarcin n 80% din cazuri, evolueaz spre vindecare dup declanarea avortului molar Evoluia spre chorioepiteliom este rar Complicaii: Anemie de diferite grade Infecie Perforarea uterului n mola disecant Preeclampsie eclampsie Degenerescena malign
Mola vezicular
Tratament
Golirea cavitii uterine prin chiuretaj sau prin aspiraie, mai rar digital Supravegherea dup avortul molar: 1-2 controale/ spt. de dozare a concentraiei HCG n ser sau urin pn cnd acesta este de 3 x consecutiv negativ; apoi 1-2 controale/lun pn la 1 an Bolnava este considerat vindecat dac:
Mola vezicular
Chorioepiteliomul
Este o tumor trofoblastic extrem de malign Dup avortul molar, poate s se manifeste prin: Hemoragii trenante, anemiante, involuie lent a uterului Apariia de metastaze pulmonare, cerebrale, vaginale, osoase Niveluri ale HCG care se menin mari sau cresc de la determinare la alta
Mola vezicular
Chorioepiteliomul
Tratament Chimioterapia Metotrexat parenteral 0,5 mg/kg.c., 5 zile succesiv, cu o pauz de 6-15 zile Seriile terapeutice se succed la 2 spt. i se repet pn la dispariia definitiv a gonadotrofinei n caz de metastaze sau de rspuns terapuetic inadecvat se vor asocia: Adriamicina D, Vinblastina, Vincristina Tratamentul chirurgical Numai n cazurile de hemoragii care impun histerectomie de hemostaz sau pentru unele metastaze