TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD.

Carlos Buiza PIR 2 Berta Cejas MIR 3 PSQ. 18 de Febrero de 2009.

TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

QU ES LA PERSONALIDAD?
Conjunto de rasgos que definen a una persona.Tiene 2 componentes: - Temperamento: disposicin innata a reaccionar de forma particular a los estmulos ambientales. Determinado genticamente. - Carcter: experiencias de cada individuo u organizacin dinmica de los patrones conductuales de la persona. Se adquiere durante el crecimiento.

Los rasgos de personalidad son: - Patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse, pensar sobre uno mismo y el entorno, que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. - Se opone a ESTADO. - Slo constituyen Trastornos de Personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.

CONCEPTO DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD:

- Es un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes reas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos. - Es inflexible, desadaptativo y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales y provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. - Es estable y de larga duracin y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o principio de la edad adulta. - No es atribuible a una manifestacin o consecuencia de otro trastorno mental y no es debido a los efectos fisiolgicos de una sustancia ni enfermedad mdica.

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:

GRUPO A: caracterizados por ser excntricos, extraos, introvertidos, dficit social, ausencia de relaciones prximas. - Trastorno Paranoide. - Trastorno Esquizoide. - Trastorno esquizotpico.

GRUPO B: caracterizados por ser impulsivos, emocionales, extravertidos, dramticos, inestabilidad emocional e interpersonal. - Trastorno Antisocial - Trastorno Lmite. - Trastorno Histrinico.
- Trastorno Narcisista.

GRUPO C: caracterizados por ser ansiosos, temerosos, retraimiento, conflictos interpersonales e intrapsquicos. - Trastorno por Evitacin. - Trastorno por Dependencia. - Trastorno Obsesivo Compulsivo. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NO ESPECIFICADO: disponible para dos casos: - cuando el patrn de personalidad cumple el criterio general para TP y hay caractersticas de varios TP diferentes, pero No se cumplen los criterios para ningn TP especfico. - El patrn cumple el criterio general para TP pero se considera que no est concluido en la clasificacin.

ETIOLOGA DEL TLP

ETIPATOGENIA DEL TLP:

A) Socio-Ambientales: Familias Catico- Inestables: crisis familiares, matrimoniales, dependencias,etc. Familias Negligentes y practicantes del Abuso emocional: frialdad con los nios, desmoralizacin, etc. Vivencias traumticas: 71% abusos sexuales. Maltrato fsico y/o psicolgico. Ausencia de modelos educativos estables. Adopcin. Desestructuracin familiar. Deficiente o inexistente red de apoyo fuera de la familia. Sociedades de rpida modernizacin. Ambientes urbanos.

B) Factores Biolgicos: Dficit de la actividad de dopamina Frontal (Rasgo cognitivo). Disminucin del Arousal, disminucin de la MAO plaquetaria y alteraciones de los metabolitos de noradrenalina (rasgo exploratorio). Hiperactividad colinrgica, la hiperactividad de Noradrenalina y la Hipoactividad Serotoninrgica (rasgo afectivo). Hipoactividad Serotonina, alteraciones epileptiformes e hiperactividad Dopamina Subcortical (rasgo impulsivo). Hiperactividad del Receptor Serotoninrgico postsinotico (rasgo ansioso).

C) Factores Genticos: Heredabilidad 47%. 5 veces ms frecuente en los familiares de primer grado que en la poblacin general. Entre gemelos univitelinos la concordancia de TLP es ms alta que en los bitelinos. Se estn estudiando mltiples genes: gen trasportador de serotonina, gen de la monoamino oxidasa A, gen del trasportador de Dopamina y el gen del pptido inhibidor de la gastrina.

TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Inestabilidad emocional Inestabilidad emocional Impulsividad Impulsividad

INFANCIA

ADOLESCENCIA

EDAD ADULTA

PUBERTAD

SNTOMAS TLP

Vulnerabilidad gentica

Estresores ambientales

EPIDEMIOLOGA DEL TLP:

El ms prevalente de todos los trastornos de personalidad. Se estima que la prevalencia es del 2% en la poblacin general. Afecta al 10% de los pacientes ambulatorios. Afecta al 20% de los pacientes ingresados. Afecta al 30-60% de los pacientes diagnosticados de TP. Afecta ms a las mujeres que a los hombres, en relacin 31. Su mayor incidencia se haya entre los 19-34 aos de edad. Se presenta en todas las culturas del mundo.

CLNICA DEL TLP:

Inestabilidad emocional. Alteracin de la identidad, incertidumbre ante temas vitales,alteracin de la conducta alimentaria, promiscuidad sexual. Comportamiento amenazante, chantajista y manipulativo. Inestabilidad en las relaciones interpersonales, pasando de la idealizacin a la devaluacin. Responde de una forma exagerada a nimias frustraciones, respuestas infatiles, inmaduras. Descontrol de los impulsos, con auto y heteroagresividad. Como resultado del comportamiento de autoinflingirse malos tratos o por los intentos de suicidio fallidos, se puede producir alguna minusvala fsica. Frecuente abuso de sustancias psicoactivas. Frecuentes y rpidos cambios de humor, ideacin paranoide transitoria, descompensaciones de tipo psictico. Frecuentes prdidas de trabajo, interrupciones de los estudios y rupturas matrimoniales.

TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD: IMPULSIVIDAD

MANUALES DIAGNSTICOS
DSM-IV CIE-10

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TLP:

DSMIV: Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican 5 o ms de los siguientes tems: 1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginario. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el criterio 5. 2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y evaluacin. 3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable.

4. Impulsividad en al menos dos reas que es potencialmente daina para s mismo (por ej: gastos, sexo, abusos de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el criterio 5. 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilacin. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (por ej: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das). 7. Sentimientos crnicos de vaco. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej: muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes). 9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.

CIE-10: En esta clasificacin est recogido con el nombre de Trastorno de la Personalidad por Inestabilidad Emocional. El TP por inestabilidad Emocional se caracteriza por una marcada predisposicin a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un nimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificacin es mnima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; stas son fcilmente provocadas al recibir crticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. En el tipo lmite se presentan varias caractersticas de inestabilidad emocional.Adems, la imagen de s mismo, los objetos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o estn alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompaarse de una sucesin de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque stos pueden presentarse tambin sin factores claros precipitantes). Incluye: personalidad borderline y trastorno borderline de la personalidad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Trastorno del estado de nimo: Depresin, Trastorno Bipolar. Trastorno Histrinico de la Personalidad. Trastorno esquizotpico de la Personalidad. Trastorno Paranoide dela Personalidad. Trastorno Narcisista de la Personalidad. Trastorno Antisocial de la Personalidad. Trastorno de la Personalidad por Dependencia. Episodios Psicticos. Cambio de la personalidad debido a una enfermedad mdica. Sntomas que pueden aparecer en asociacin con el consumo de sustancias crnico. Problema de identidad.

COMORBILIDAD DEL TLP:

EJE I: Trastorno Depresivo, es el ms frecuente. Trastorno por Abuso de Sustancias Trastorno por ests post-traumtico. Distimia. Trastorno de la Conducta Alimentaria TOC. Trastorno Bipolar.

EJE II:
Los ms frecuentes son los del grupo B: antisocial, narcisista e histrinico. Otros: Paranoide y esquizotpico (grupo A) y el Trastorno por Dependencia y Evitativo (grupo C).

CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE GNERO:

Mayor prevalencia en mujeres que en hombres (3 a 1). Los varones suelen tener con ms frecuencia problemas con abuso de sutancias y comorbilidad con el Trastorno Narcissita, Antisocial y Esquizotpico. Las mujeres presentan con ms frecuencia comorbilidad con Trastornos de la Conducta Alimentaria, de la identidda, estrs post-traumtico, somatomorfes, histrinicos y TAG. En adolescentes vemos que los chicos son ms agresivos, disruptivos y antisociales.

CURSO DEL TLP:

Inicio temprano y curso crnico. Se puede manifestar en las primeras etapas de la infancia, adolescencia o inicio edad adulta (antes de los 25 aos). Los casos que aparecen ms precozmente tienen peor pronstico, sobre todo si van asociados a abuso de sustancias, conductas suicidas y parasuicidas. Aos de mayor virulencia entre los 20 y los 35. No es un trastorno degenerativo. En la mayora de los casos se produce una estabilizacin a partir de los 35-40 aos, suavizndose muchos sntomas, sobre todo la impulsividad.

PRONSTICO DEL TLP:

Viene condicionado por la edad de aparicin de los primeros sntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas. Pronstico Negativo: inicio temprano, alta intensidad sntomas, adicciones, conductas suicidas y/o parasuicidas, conductas disociativas, poca conciencia de enfermedad, negativa a tratamiento. Pronstico Positivo: inicio en la edad adulta (20-25), ausencia conductas adictivas, ausencia de conductas suicidas, aceptacin de tratamiento.

EL SUICIDIO EN EL TLP:
70% TLP han tenido conductas de tipo suicida o parasuicida. Entre 8-10% consuman el suicidio. Suelen tener ms actos de tipo parasuicida y autolesiones que intentos graves de suicidio, de forma que aparecen como llamadas de atencin o manipulaciones. DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA. Factores que pueden precipitar el suicidio: abuso de sustancias, el aislamiento social, la falta de apoyo familiar, el abandono teraputico

EVALUACIN

HISTORIA CLNICA (criterios DSM y CIE y diagnstico diferencial) Entrevista Estructurada (Suicidio)
Test Salamanca

Cuestionario de Personalidad (MCMI-III, MMPI, NEO-PI,) Cuestionarios Terapia Icnica

(Diarios DBT)

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Autolesiones: Destruccin intencional del cuerpo sin un intento suicida y con un propsito no sancionado socialmente. Edad de inicio: 13-14 aos. Formas: - Ms comn: Cortes (70% de los pacientes que se autolesionan). - Poblacin normal: araazos o rasguos, formas ms comunes.

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Prevalencia - 4% de adultos en poblacin general informan de historia de autolesiones - Ms del 1% informan de historia severa. - Recientemente, grandes tasas en adolescentes y adultos jvenes. Canad: 14-15% de adolescentes, informaban de al menos 1 episodio. - Pacientes psiquitricos adultos: 20%. - Pacientes psiquitricos adolescentes: 40-80% de pacientes.

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Gnero: - Creencia de que las mujeres se autolesionaban ms que los hombres. - Estudios recientes: tasas similares. - Mayor diferencia: Mtodo.
- Mujeres: Cortes. - Hombres: Quemaduras.

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Caractersticas psicolgicas: 1. Emocionalidad Negativa: Experimentan emociones negativas de modo ms frecuente e intenso en la vida diaria.
Incremento de experiencias de emociones negativas, posiblemente principal razn para autolesionarse, ya que las autolesiones pueden aliviar temporalmente el distrs emocional.

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Caractersticas psicolgicas: 2. Dficits en Habilidades Emocionales. Dificultades con la experiencia, conciencia y expresin de emociones. Experimentan periodos de disociacin durante los que la experiencia de la emocin est alterada. A veces describen no tener sentimientos o falta de realidad de stos durante los episodios de disociacin. Tienden a ser alexitmicos y son menos conscientes de sus emociones. Tienen ms dificultades en la expresin de sus emociones.

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Caractersticas psicolgicas: 3. Autocrtica. Proclives a ser autocrticos o tener experiencias intensas de ira o aversin autodirigida. Autocastigo y la ira autodirigida: motivaciones para las autoagresiones. Autoagresin: Relacionada repetidamente con la autocrtica, y ms recientemente con baja autoestima. Personas con alta emocionalidad negativa y alta autocrtica: Tienen ms riesgo de autolesionarse.

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

- En Trastornos Mentales, en general, son frecuentes las autolesiones. Pero la presencia de stas no implica un diagnstico particular. - DSM-VI-R, las autolesiones aparecen solo en un trastorno como sntoma: Trastorno Lmite de Personalidad. - Evidencia: Sujetos que se autolesionan, ms sntomas de TLP que los que no. - Relacin entre TLP y Autolesiones no sorprende: Ambos emocionalidad negativa y disregulacin emocional son rasgos centrales.

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Funciones de las Autolesiones: 1. Regulacin Afectiva.

Funcin ms prevalente. Estrategia para aliviar la intensidad de las emociones negativas. Ira, Ansiedad, Frustracin. Presentes antes de la autolesin. Alivio y Calma, como consecuencia de la autolesin.

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Funciones de las Autolesiones: 2. Autocastigo.

Autocastigo o Ira, como motivacin para la autolesin. Consistente con la investigacin sobre autocrtica y baja autoestima en personas que se autolesionan. La autolesin se experimenta como familiar, egosintnica.

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Funciones de las Autolesiones: 3. Influencia Interpersonal. Menos extendida que la regulacin afectiva o el autocastigo. Deseo de influir en los dems. Bsqueda de cuidado o apoyo de los dems, del control de la conducta de los otros.

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Funciones de las Autolesiones: 4. Antidisociacin. Autoagresores: Sentimientos de falta de realidad o a veces dicen no sentir nada. Experiencias desagradables, utilizan las autolesiones para interrumpir estos estados disociativos.

Agresin fsica o visin de la sangre, parece sacudir el sistema y ayudar a recuperar el sentido de s mismo. (Para sentime real, Para dejar de sentirme entumecido, Para sentir algo, aunque sea dolor).

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Funciones de las Autolesiones: 5. Antisuicida.

Funcin de resistir la urgencia del intento suicida.

Podra relacionarse con la regulacin afectiva, aliviando emociones negativas que podran dirigir al suicidio.

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Funciones de las Autolesiones: 5. Lmites Interpersonales.
Como afirmacin de los lmites de s mismos.

AUTOLESIONES Y TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Identificar las funciones para un paciente concreto puede guiar el tratamiento. - Afrontamiento de emociones negativas:
- Terapias focalizadas en la regulacin de emociones.

- Funcin de influencia interpersonal ms prominente:

- Terapia centrada en fomentar habilidades interpersonales efectivas y vas alternativas de reaccionar a situaciones interpersonales que dirigen a las autoagresiones.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL TLP:

FARMACOLGICO:
A) Predominancia de alteracin cognitiva-desorganizacin conceptual: - Antipsicticos Atpicos: Paliperidona (3-9 mg da), Risperidona (1-12 mg da), Olanzapina (5-15 mg da), Quetiapina (100-400 mg da), Amisulpiride (200-400 mg da), Ziprasidona (120-160 mg da), Clozapina (100-450 mg da). - Bajas dosis de Antipiscticos Tpicos: Haloperidol. - Benzodiacepinas a dosis bajas.

- En el caso de que se asocien sntomas afectivos se

podra aadir un ISRS como Fluoxetina (20-40 mg da), Escitalopram (10-30 mg da), Sertralina (50-200 mg da), Fluvoxamina (50-150 mg da). Tambin se pueden utilizar duales como Venlafaxina (75-225 mg da), Duloxetina (60-120 mg da). - Si el cumplimiento teraputico se encuentra comprometido se pueden utilizar los antipiscticos de liberacin prolongada via intramuscular: Risperidona inyectable a una dosis de 25 a 75 mg cada 14 das. Otra opcin es el Decanoato de Flufenacina (25mg cada 29 das).

B) Predominio de Impulsividad-Agresividad: - ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopram. - En caso de resistencia a los ISRS cambiaremos a duales: Venlafaxina o a los Tricclicos como Imipramina (150mg da). - A veces la asociacin con Carbonato de Litio (4001200 mg da) potencia la accin antidepresiva. - Si predomina la impulsividad se recomiendan los Anticomiciales: Carbamacepina (300- 1200 mg da), Oxcarbacepina (300- 1200 mg da), Valproato (1200 mg da), Lamotrigina (150-300 mg da), Topiramato (150200 mg da), Gabapentina (1200 mg da). - En caso de resistencia al tratamiento previo se asocia un Antipsictico a tpico a dosis bajas: Paliperidona, Risperidona, Olanzapina.

C) Inestabilidad afectiva: - ISRS o Venlafaxina. - Antidepresivos Tricclicos. - Carbonato de Litio. - Anticomiciales.

D) Ansiedad- Inhibicin: - ISRS con accin sedativa: Paroxetina, Sertralina, Fluvoxamina. - Benzodiacepinas. - Antipsicticos Atpicos. - En los casos de inhibicin asociado al TP se recomienda un ISRS ms activador, como la Fluoxetina o el Citalopram.

HOSPITALIZACIN:
Suicidio o autodestruccin graves persistentes. Peligro inminente para los dems. Incumplimiento del tratamiento ambulatorio. Trastorno comrbido del Eje I resistente, que amenaza potencialmente la vida. - Comorbilidad grave con dependencia o abuso de sustancias y que no responde al tratamiento ambulatorio. - Episodios psicticos asociados a la prdida de control de impulsos, alteraciones en el juicio o ambos. - Sntomas de gravedad suficiente para interferir con el funcionamiento y el trabajo o la vida familiar que no responden al tratamiento ambulatorio.

- Este tipo de ingreso resulta necesario, pero no solucionan el problema. - Los TLP son frecuentadores en las Unidades de Agudos, 23 ingresos anuales. - La convivencia en las Unidades de Agudos distorsiona la evolucin del TLP. - Aprenden nuevos sntomas que posteriormente utilizar. - El paciente los vive como protectores y utiliza la Unidad para evitar la problemtica y esconderse.

TERAPIAS PSICOLGICAS

El Eje II (DSM-IV) incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. Tambin puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y caractersticas desadaptativas de la personalidad. Enumerar los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado asegura que se tomar en consideracin la posible presencia de trastornos de la personalidad y retraso mental, anomalas stas que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta atencin directa a trastornos del Eje I, habitualmente ms floridos. Cuando una persona tiene ms de un trastorno del Eje II, situacin relativamente frecuente, deben hacerse constar todos los diagnsticos.

TRASTORNO DE LA ESTRUCTURA DEL YO

Sentimiento: Modo de sentir intenso, cambiante y altamente reactivo Sentimientos hirientes ( miedo al abandono e ira inapropiada) Reacciones emocionales construdas sobre sentimientos crnicos de vaco ( sensacin visceral en abdomen y pecho; anomalas en el desarrollo afectivo del apego: no saben tranquilizarse) Inestabilidad emocional ( cambios bruscos de humor, emergencia emocional) Episodios de depresin, ansiedad, irritabilidad e ira Vivencia de s mismo: Carecen de un sentido de s mismos central y constante Lucha por establecer una identidad Relacin: Miedo a la intimidad Intolerancia a la separacin Idealizacin devaluacin / Manipulacin Carecen de la constancia del objeto Cambiantes y poco realistas en sus demandas Caprichosos y manipuladores, generando angustia, rechazo y frustracin a su alrededor Relaciones interpersonales caticas, intensas y con dificultades

Pensamiento: Valoraciones extremistas y cambiantes de las cosas Dificultad para integrar formas ambivalentes de concebir la realidad Pensamiento dicotmico y extremo Escaso espacio para la empata y la comprensin Planteamiento de metas y solucin de problemas poco realistas No consideran las dificultades, ni las consecuencias de sus acciones, ni planifican su conducta Sntomas transitorios de prdida de juicio de realidad asociados a momentos de estrs agudo Conducta: Intensa emergencia emocional Confusin acerca de s mismos Impulsividad en relacin con rabia Cambios bruscos de humor Necesidad inmediata de gratificacin
Cleptomana, promiscuidad, gconsumo sustancias, gastos, episodios bulmicos

Suicidio y autolesiones Mmesis ( actuar como si)

MARSHA M. LINEHAM
TERAPIA DIALCTICOCOMPORTAMENTAL

Disfuncin emocional Disfuncin interpersonal Disfuncin comportamental Disfuncin cognitiva Alteracin de la identidad

Disfuncin emocional Hiperreactividad emocional o Episodios de depresin, ansiedad, irritabilidad e ira Desequilibrio interpersonal o Miedo al abandono ( SENTIMIENTO) o Relaciones interpersonales caticas, intensas y con dificultades Desequilibrio comportamental o Impulsividad extrema y problemtica o Conductas suicidas y parasuicidas Desequilibrio cognitivo o Pensamiento dicotmico o Episodios breves de disociacin, despersonalizacin y delirios Alteraciones de la identidad o Sentimientos crnicos de vaco ( SENTIMIENTO) o Confusin en el sentido de la identidad personal

Visin del mundo y supuestos bsicos

PERSPECTIVA DIALCTICA:
Visin molar. Interrelacionalidad de las

pautas de conducta (autocontrol + control) Realidad NO esttica. Tesis anttesis sntesis (polaridad = fracaso dialctico)
Aceptacin-Cambio Dependiente-Autnomo Llevar razn-Equivocarse (cambio)

Terapia NO centrada en mantener

ambiente estable. Evoluciona con el paciente y el terapeuta.

Disfuncin emocional
Alta vulnerabilidad emocional Dificultades en la modulacin emocional

Ambiente invalidante

Disfuncin emocional
Ambiente Invalidante
INTERPESONAL

COMPORTAMENTAL

INESTABILIDAD EMOCIONAL
IDENTIDAD COGNITIVO

DILEMA DIALCTICO
Vulnerabilidad emocional (Agona emocional, falta de control, incapacidad de afrontamiento)

Biolgico Social

----------------------------------------

Auto-invalidacin (Odio a s mismo, rechazo del dolor y las dificultades, expectativas no realistas)

Dependencia autonoma Soledad compaa Control descontrol Victimizacin Cuidado Idealizacin devaluacin Autorresponsabilizacin culpabilizacin Ambigedad y ambivalencia Intensidad e inestabilidad de las emociones Eficacia Ineficacia Sentimiento de vala sentimiento de fracaso

La autora Marsha Linehan en su libro : Cognitive- Behavioral Treament of Borderline Personality Disorder (1993), destaca entre otros los siguientes rasgos: Vulnerabilidad emocional: Pueden experimentar una activacin emocional extra elevada, siendo muy sensibles a los estmulos emocionales negativos. Les cuesta mucho ms tiempo bajar al nivel base de activacin con la consiguiente dificultad para controlarse e impulsividad Autoinvalidacin: Tendencia a invalidar sus propias emociones, pensamientos, creencias y conductas; estableciendo a veces expectativas demasiado elevadas y poco realistas para consigo mismos. Esto puede dar lugar a un intenso sentimiento de vergenza, odio e ira dirigida a s mismos. Afliccin inhibida: Tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas, especialmente aquellas asociadas con dolor y prdidas, incluyendo tristeza, ira, culpabilidad, vergenza, ansiedad o pnico. ( inhibir emociones; crisis extremas) Aparente competencia: Tendencia a parecer ms competente de lo que en esos momentos se es. A veces ocultan bajo una especie de mscara su verdadero estado. ( competencia aparente pasividad activa)

Vulnerabilidad emocional Crisis extremas

Pasividad activa

------------------------------------

Competencia aparente Auto - invalidacin

Inhibir emociones

El uso de este manual requiere que se comprenda la filosofa de tratamiento y los principios bsicos de la TDC. La filosofa y la teora son importantes porque determinan la actitud del terapeuta frente al tratamiento y sus clientes. La relacin teraputica es importantsima en el tratamiento de sujetos suicidas y con trastorno de personalidad lmite

ACEPTACIN
Validacin

CAMBIO
Solucin de Problemas

DIALCTICA

METAS ESPECFICAS:

Reducir:
Desequilibrio interpersonal Caos interpersonal Desequilibrio emocional Inestabilidad emocional Desequilibrio comportamental Impulsividad Y cognitivo problemas de pensamiento Alteraciones de la identidad Confusin sobre uno mismo

Aumentar:
Aceptacin:

Habilidades de toma de conciencia Habilidades de tolerancia al malestar

Cambio:

Habilidades sociales Habilidades de regulacin emocional

TERAPIA ICNICA
Soledad Santigo Lpez

Modelo integrado:

modelo explicativo de conducta inadaptada o inestable + modelo teraputico o de conducta adaptativa

VULNERABILIDAD ( criterios 2, 3, 5, 6, 7)
Esquemas cognitivos negativos Bajo autoconcepto ( hipersensibilidad a la crtica, sentimiento de fracaso, soledad, necesidad constante de confirmacin de amor) Pensamiento dicotmico Dependencia excesiva Baja tolerancia a la frustracin ( expectativa no cumplida) y ansiedad Sentimientos de vaci

AUTOAGRESIN ( criterio 3, 5, 6)
Autoverbalizacin negativas Conductas de desmotivacin Abandono personal Autolesis / autolisis

HETEROAGRESIN ( 2,5, 6,8)

Reacciones de atribucin externa Culpabilizar a otros Hostilidad, insultos, goles a objetos o peleas fsicas

ESCAPE ( criterio 4)
Conductas de huida: episodios bulmicos, consumo txicos, gastos excesivo, promiscuidad, conduccin temeraria

CONDUCTAS COMPENSATORIAS Idealizacin devaluacin ( criterio 3) Manipulacin ( criterio 1)

Aportaciones
MAPA ORIENTATIVO EVOCACIN POR IMGENES USO DE REFRANES METFORAS USO DIQUES VERBALES Logros en zig-zag Aprendizaje de errores Preguntas estructuradas para guiar terapia

PSICOEDUCACIN TLP (Diamantes En Bruto)

Dolores Mosquera

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA TERAPUTICO 1. Autoobservacin (reflexin y atencin a sus comportamientos, pensamientos y sentimientos) y

2. Autocuidado (abordaje de las conductas destructivas y autolticas)

El primer objetivo sin duda, es la seguridad del paciente y el autocuidado. Es muy importante prestar atencin a las autolesiones para ayudar al paciente a recurrir a conductas alternativas pero para esto es importante que la persona sepa a qu se deben estos comportamientos, cundo suelen darse y cmo poder evitarlos. Para esto es imprescindible un primer acercamiento a la autoobservacin. A veces es necesario que el paciente sepa, pueda y est preparado para autoobservarse, para comprender lo que le lleva a actuar de una determinada manera y as, poder recordarlo. En ocasiones, especialmente en situaciones de carga emocional importante, a las personas con TLP les resulta muy difcil recordar lo aprendido, pararse a pensar en lo que ha funcionado y sobre todo recordar que hay alternativas menos destructivas y dainas. Para facilitar el recuerdo de esto, se pueden utilizar cuadros divididos en: sentimiento, pensamiento o ganas de actuar y alternativas disponibles (as, podr aprender a relacionar estos sentimientos, pensamientos y comportamientos). Por eso, en el programa de tratamiento, empiezo por ejercicios centrados en la autoobservacin. Aunque quieran cuidarse y no hacerse dao, su impulsividad y labilidad afectiva complica este propsito. Adems, hay muchos comportamientos autodestructivos que llevan realizando aos pero que no son conscientes de utilizar, comportamientos que interfieren enormemente en su calidad de vida. La autoobservacin les permite obtener una comprensin de cmo se generan los comportamientos que interfieren en su calidad de vida y en sus relaciones con los dems y por tanto, facilita el abordaje teraputico.

3. Psicoeducacin especfica acerca del TLP Mecanismos de defensa Impulsividad Motivos para los comportamientos destructivos Vulnerabilidad emocional Falta de lmites Alteracin de la identidad ( habilidades de conciencia) Problemas en las relaciones interpersonales Tolerancia del malestar y frustracin Etc 4. Evaluaciones intermedias, 5. manejo de emociones 6. Tcnicas de afrontamiento

TLP: DESREGULACIN EMOCIONAL ( Linehan), AMBIENTE HERENCIA; VULNERABILIDAD: TEORA BIOSOCIAL

VULNERABILIDAD EMOCIONAL: Estados emocionales negativos que aumentan la probabilidad de estar demasiado sensible a nivel emocional ( mente emocional); sacado de Linehan LINEHAN: CONSEGUIR EQUILIBRIO ENTRE NECESIDAD DE ACEPTACIN Y NECESIDAD DE CAMBIO; Esta terapia se deriva de las tcnicas cognitivo-conductuales (y se puede considerar una forma de terapia cognitivoconductual) pero se centra en el intercambio y la negociacin entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo emocional y entre la aceptacin y el cambio (de ah el nombre de dialctica). DISREGULACIN EMOCIONAL: respuesta emocional pobremente modulada y que no entra dentro de los rangos convencionalmente aceptados para las respuestas emocionales. El conjunto de respuestas no son necesariamente negativas y a veces incluso pueden incluirse dentro del rango de las emociones positivas. Ejemplos comunes de disregulacin emocional son la ira o la histeria inapropiada. La disregulacin emocional es un fenmeno de amplias proporciones que entra como componente de muchos trastornos mentales. Est tpicamente asociado con la experimentacin de traumas psicolgicos tempranos o malos tratos como abusos o negligencia en los cuidados a los nios, por parte de la familia o las instituciones. Est ms frecuentemente asociado con el trastorno de la personalidad limtrofe y con el trastorno complejo por estrs postraumtico.

FALTA DE RECUPERACIN EMOCIONAL ( RESILIENCIA; Soledad Santiago)

VULNERABILIDAD EN EL TLP: bajo autoconcepto, dependencia, pensamiento dicotmico, esquemas cognitivos, sentimiento crnico de vaco ( Soledad Santiago)

BECK Y FREEMAN

EL TLP MANTIENE TRES SUPOSICIONES BSICAS QUE INFLUYEN NEGATIVAMENTE EN CONDUCTA Y EMOCIONES: El mundo es peligroso y malvolo Soy dbil y vulnerable Soy inaceptable en esencia Segn la teora de Beck, los supuestos bsicos del individuo juegan un papel central, al influir en la percepcin e interpretacin de los acontecimientos conformando la conducta y las respuestas emocionales. En los pacientes con TLP se encuentran tres supuestos que parecen desempear un papel relevante en el trastorno: 1) El mundo es peligroso y malo: esta creencia lleva al individuo a la conclusin que es peligroso bajar la guardia, asumir riesgos, revelar la propia debilidad. Por lo cual aparece tensin, ansiedad crnica, actitud de alerta. 2) Soy impotente y vulnerable: ante un mundo que es peligroso y malo hace que el individuo limite no sea capaz de enfrentar con eficacia las exigencias de la vida cotidiana. Resolviendo esta situacin tornndose dependientes. 3) Pero la opcin de ser dependiente se ve bloqueada por una tercera creencia Soy intrnsecamente inaceptable lo que promueve conductas inadecuadas para evitar el rechazo

El dilema del individuo se plantea de la siguiente manera: convencidos de estar relativamente desamparados, en un mundo hostil, sin una fuente de seguridad, vacilan entre la autonoma y la dependencia sin confiar ni en una ni en la otra, forjando un pensamiento dicotmico, con distorsiones cognitiva, que hacen que evalen en categoras mutuamente excluyentes, la experiencia vital.

ESQUEMAS INADAPTADOS TEMPRANOS YOUNG Y SWIFT

Esquemas inadaptados tempranos Abandono o perdida No merecer ser amado Dependencia Sometimiento, falta de individualizacin

Expresin posible Siempre estar solo, nunca podr contar con nadie Nadie me amara o querra estar cerca de mi si realmente me conociera No puedo valerme solo. Necesito a alguien en quin pueda apoyarme. Debo someter mis deseos a los deseos de los otros, o ellos me abandonaran o atacaran. La gente me har dao, me atacaran, se aprovecharn de mi, tengo que protegerme. No puedo controlarme o adoptar ninguna disciplina Debo controlar mis emociones o suceder algo terrible Soy una mala persona merezco ser castigado Nunca hay nadie que satisfaga mis necesidades, que vele por m, que me cuide

Desconfianza Autodisciplina inadecuada Miedo a perder el control emocional Culpa, castigo Privacin emocional