Epifiolisis de Cadera

INTRODUCCIN
La enfermedad de Perthes y epifisiolisis de cadera se asemejan en cuanto a su forma de presentacin clnica con dolor y disbacia generalmente referido a la rodilla. Son patologas de mayor incidencia en la PRE adolescencia que comproeten una articulacin de carga como la cadera con secuelas muy graves e invalidantes segn el compromiso de la superficie de la epfisis femoral.
EPIFIOLISIS DE CADERA
Se trata de un deslizamiento de la epfisis femoral sobre la metfisis, generalmente progresivo e ntimamente ligado a una alteracin del cartlago de crecimiento, con disminucin de su resistencia, que permite que fuerzas mecnicas, originadas en esta regin anatmica, desplacen la epfisis hacia abajo y atrs, con el resultado de coxa vara, por esto se conoce como coxa vara del adolescente.
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Hospital Clnico Universitario. Departamento de Ciruga. Facultad de Medicina y Odontodologa. Universidad de Valencia. J. GASC, M. J. SANGESA y M. CASTEJN Rev Esp Cir Osteoart 1994; 29: 93-110
FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGA
Esquema mostrando los posibles factores que pueden influir alterando la fisis, entre los cuales las alteraciones hormonales y los factores mecnicos son los que hoy requieren ms atencin.
EPIFIOLISIS DE CADERA
Afecta con ms frecuencia el lado izquierdo y en el 50%60% es bilateral, aunque con distinta cronologa. Con escasa frecuencia se asocia a una endocinopata y en estos casos suele producirse el inicio bilateral simultneo. Son ms frecuentes las formas de curso crnico que las agudas, con una evolucin de semanas o incluso meses.
ETIOLOGA
La etiologa es desconocida y persiste la controversia entre el origen puramente mecnico y la influencia de otros factores patolgicos que pudieran alterar la resistencia de dicha estructura. Hasta un 60% de los casos sern adolescentes con sobrepeso en edades comprendidas entre los 7 y 17 aos, estando en percentiles prximos o superior al 90. Ha sido denominada como la enfermedad de la cadera del pre o adolescente obeso.
MANIFESTACIONES
ESTABLES:
Es la forma de presentacin ms frecuente y tpica por desplazamiento lento de la epfisis. Se caracteriza por la presencia de un dolor o simple molestia referida a la regin inguinal, rea trocantrica , muslo o rodilla del lado afecto, a veces con claudicacin de instauracin progresiva.
MANIFESTACIONES
El dolor que presentan es poco intenso, calma o desaparece con el reposo y se acenta con el ortostatismo prolongado y con la actividad. El paciente no suele interrumpir sus actividades incluso las deportivas, puesto que los sntomas cursan con perodos asintomticos. La marcha la realizan con actitud de rotacin externa del miembro afecto segn el grado de desplazamiento posterior de la epfisis femoral. Afecta, en especial la abd y rot int. Tambin presentarn claudicacin a la marcha y un signo de trendelemburg +, ms o menos intensos segn la gravedad del desplazamiento.
MANIFESTACIONES
INESTABLES:
Cursan con un dolor agudo, de comienzo brusco y que data de una duracin menor a las 3 semanas. El paciente suele acudir de urgencia a un centro hospitalario, caminando con gran dificultad, o con una impotencia funcional absoluta sin posibilidad de carga.
EXPLORACIN RADIOGRFICA
Deben siempre realizarse radiografas en proyecciones anteroposteriores y axial de Lauenstein de ambas caderas. El hecho de que el desplazamiento sea con frecuencia hacia la cara posterior, hace que sea necesaria la radiografa en proyeccin axial para su valoracin.
TRATAMIENTO
ESTABLES: Depender del grado de desplazamiento: Desplazamientos mnimos y moderados. Para los desplazamientos hasta los 60 grados de deformidad se puede utilizar la epifiodesis mediante injerto o la fijacin epifisiaria con osteosntesis.
EPIFISIODESIS
FIJACIN EPIFISIARIA
TRATAMIENTO QX
INESTABLES La osteosntesis mediante un tornillo canulado puede realizarse a travs de una pequea incisin antero-lateral o percutneamente con control radiolgico.
TRATAMIENTO QX
DESPLAZAMIENTOS GRAVES: Para los desplazamientos graves mayores de los 60 se recurre a la osteotoma de cadera.
COMPLICACIONES
Artrosis degenerativa, la necrosis avascular y la condrolisis. La artrosis es inherente con la historia natural de la enfermedad y est ntimamente relacionada con la cantidad de desplazamiento, cifrndose como valor crtico el de 50 de deslizamiento. En desplazamientos no intensos se ha comprobado que no existe marcado deterioro de las caderas siendo baja la demanda de tratamiento operatorio Como tratamiento suele utilizarse la artroplastia. En los casos intervenidos previamente de osteotoma trocantrica, pueden haber problemas para realizar esta ltima, y que solucionan algunos autores mediante una osteotoma de enderezamiento realizada en el mismo acto operatorio, compensado el acortamiento mediante la eleccin de un cuello mayor en la prtesis
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento no quirrgico de la epifisilisis de cadera no ha tenido xito. Por tanto, todo paciente, tan pronto como se haga el diagnstico de epifisilisis de cadera, debe ser hospitalizado y sometido a un tratamiento quirrgico; ya que, si la cadera no se descarga, se puede producir una mayor deformidad de la misma.
ENFERMEDAD DE LEGG-CALV PERTHES

Descrita simultneamente en 1909 por Arthur Legg Perthes (Alemania) y Henning Waldenstrom (Suecia). Sinonimia: Osteocondritis Idioptica, Osteocondritis Deformante Juvenil, Coxa Plana, Pseudocoxalgia.

Es un trastorno adquirido de la epfisis femoral proximal, caracterizado por la hipertrofia del cartlago y la necrosis sea.
Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 169 Mayo 2007 Mara Ins Acosta, Mara Jos Caiz, Cecilia Anala Grela Dr. Ezequiel Mateo Araujo SINDROME DE LEGG CALVE PERTHES
EPIDEMIOLOGA
Incidencia: 1/1500 nios Sexo: masc/fem R:4:1 Edad Promedio: 4-8 aos Asociada a baja estatura y edad sea retardada. Nivel socioeconmico bajo. Bilateral en el 10% de los casos.
ETIOLOGA
Es el resultado de la isquemia de la epfisis femoral proximal. La causa se desconoce, puede ser arterial relacionada con traumatismos o sinovitis transitoria o venosa debido al flujo venoso lento.
ETIOPATOGENIA
EVOLUCIN
Etapa Inicial (o de sinovitis): duracin promedio de 6 meses (1-14 meses). Etapa de Fragmentacin: de 8 meses (2-35 meses). Etapa de Reosificacin o cicatrizacin de 51 meses (2-122 meses). Etapa Residual o Remodelacin: Continua hasta la madurez esqueltica.
EVOLUCIN
FASE INICIAL Se produce la interrupcin del aporte vascular y la necrosis sea. Radiolgicamente podemos encontrar un ncleo epifisiario ms pequeo y ms denso. En aproximadamente un tercio de los casos encontramos una fractura subcondral.
Aumento de densidad de la epfisis y la lnea radiolucente de fractura subcondral por colapso seo.
EVOLUCIN
FASE DE FRAGMENTACIN Se inicia un proceso de reabsorcin del hueso necrtico. Radiolgicamente aparecen lucencias y zonas esclerosas en el ncleo epifisiario.
Aumento importante de densidad (esclerosis) del hueso necrtico y la aparicin de zonas lucentes alrededor.
EVOLUCIN
FASE DE REOSIFICACIN Aparicin de hueso subcondral en la cabeza femoral con regeneracin progresiva de la epfisis.
Aparicin progresiva de hueso nuevo ocupando toda la epfisis de la cabeza femoral.
EVOLUCIN
FASE FINAL O DE CURACIN. Sustitucin completa del hueso necrtico por hueso de nueva formacin. Como el hueso neoformado tiene una consistencia ms dbil puede remodelarse progresivamente siguiendo el molde acetabular, de modo que la morfologa de la cabeza femoral no ser definitiva hasta el final de la maduracin sea.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Trastorno para la marcha Claudicacin durante la marcha Dolor leve o moderado Limitacin a la rotacin interna y a la abduccin Atrofia muscular de glteos y muslo Marcha de trendelemburg
DIAGNSTICO
Historia clnica Ex. Fsico Rx AP y axial de cadera TAC Gammagrafa con Tcc 99 RNM Arteriografa
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
OBJETIVO
Contener la cabeza femoral dentro de la cavidad cotilodea.
Evitar que se deforme.
TRATAMIENTO
CONSERVADOR: Reposo en cama Ortesis Descarga Marcha Asistida Traccin QUIRRGICO: Osteotoma Valguizante de fmur Acetabuloplastias Tenotomas

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Aparicin progresiva de hueso nuevo ocupando toda la epfisis de la cabeza femoral.

Contener la cabeza femoral dentro de la cavidad cotilodea.

Evitar que se deforme.

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