BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV

Prof Univ asoc Dr Ruxandra Ulmeanu

Definitie:

Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) este o afeciune respiratorie caracterizat prin limitarea fluxului de aer prin cile respiratorii (sindrom obstructiv). Acest sindrom obstructiv: - nu este complet reversibil - este progresiv - este insoit de un rspuns inflamator anormal la diferite noxe respiratorii, particule inhalate i gaze.

Programul GOLD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease contureaza reperele fundamentale ale diagnosticului si tratamentului in BPOC

Epidemiologie

Prevalenta: mai mare la barbati decat la femei mult mai crecuta la varstnici mai mare in tarile cu prevalenta mare a fumatului Morbiditatea creste paralel cu varsta rata deceselor la pacientii cu BPOC spitalizati este de 15%, mai mare decat pentru infarctul miocardic!!!

BPOC: o boal silenioas

100 Grav

VEMS (% din prezis)

50

Asimptomatic

20

Funcie Funcie pulm. pulm. normal redus

Uor

Axa Progresiei

Sursa: Sutherland E. N Engl J Med 2004;350:2689-97.

Simptome

Mortalitatea 1990 - 2020

1990 Boala coronarian ischemic Boli cerebrovasculare Infecia resp. inferioar Boala diareic Boli perinatale 6. BPOC Tuberculoza Rujeola Accidente rutiere Cancer pulmonar 2020

3.

Cancer gastric HIV Suicid

Sursa: Murray & Lopez, Lancet 1997; 349:1498-1504

Impact economic

Impact economic mare (costuri directe si indirecte)

Anul 2003 => costuri totale = 18 mil USD in USA Anul 2005 => 3 mil decese ; costul/pacient BPOC/an = 2.700-5.900 USD ;

Inflamatie

Cai aeriene mici

Inflamatie Remodelare

Distrugeri ale parenchimului

Distrugerea septurilor alveolare Pierderea elasticitatii pulmonare

Limitarea fluxului de aer

Mecanismul care sta la baza limitarii fluxului de aer in BPOC

FIZIOPATOLOGIE

Hipersecretie de mucus
Disfunctii ciliare Limitarea fluxului de aer

Hiperinflatie pulmonara
Cord pulmonar cronic

Factori de risc

A. Factori de risc individuali B. Expunerea la mediu -Fumatul activ, pasiv, matern.

-Poluarea -Infectiile respiratorii -Factori nutritionali si socioeconomici - Factori profesionali

Factori de risc
FUMUL DE TUTUN ESTE CEA MAI COMUNA CAUZA DE BPOC!

Peste 85% din pacientii cu BPOC sunt fumatori minim 20 de pachete-ani ! Adica 20 de tigari zilnic timp de peste 20 de ani Pana in momentul actual, intreruperea fumatului este singura metoda ce poate incetini declinul VEMS in BPOC

Managementul BPOC

Obiective (conform programului GOLD):

1. Prevenirea progresiei bolii

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Diminuarea simptomelor Ameliorarea tolerantei la effort Ameliorarea starii de sanatate Prevenirea si tratarea complicatiilor Prevenirea si tratarea exacerbarilor Reducerea mortalitatii

Diagnostic pozitiv al BPOC

Istoric amanuntit cu accent pe factorii de risc

Evidentierea sindromului obstructiv incomplet reversibil +- simptomele asociate

Spirometria este obligatorie pentru diagnosticul pozitiv.

Tablou clinic

Tuse Expectoratie Dispnee Istoric de expunere la factorii de risc Wheezingul si constrictia toracica pot varia in aceeasi zi si sunt inconstante: absenta lor nu exclude BPOC-ul!

Spirometria

Masoara limitarea fluxului aerian Exista 3 parametri uzuali:

-Capacitatea vitala fortata (CVF) -VEMS -Raportul VEMS/CVF indicatorul cel mai sensibil pentru sindromul obstructiv

VEMS/CVF < 70% cu VEMS normal arata o limitare precoce a fluxului aerian

BPOC trebuie privita ca patologie pulmonara, dar trebuie luate obligatoriu in considerare manifestarile extrapulmonare si comorbiditatile. Aceasta evaluare in ansamblu este extrem de utila cand se face evaluarea pacientului, a gradului de severitate al bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat. BPOC produce simptome, scaderea tolerantei la efort i reducerea calitii vieii; acesti parametrii pot rspunde la terapia farmacologic. BPOC este n prezent termenul preferat pentru afeciunile pacienilor cu obstrucie cronica a cilor aeriene diagnosticai anterior ca avnd bronit cronic sau emfizem pulmonar.

TRATAMENTUL BPOC-ului

A. TRATAMENT FARMACOLOGIC
B. TRATAMENT NEFARMACOLOGIC - reabilitare - oxigenoterapie - interventii chirurgicale

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Scopuri: - prevenirea simptomelor - controlul simptomelor - imbunatatirea statusului de sanatate - ameliorarea tolerantei la efort NU exista o relatie directa intre degradarea VEMS si simptome. Evaluarea eficacitatii tratamentului in BPOC nu va urmari degradarea sau ameiorarea VEMS, ci ameliorarea calitatii vietii si reducerea frecventei si severitatii exacerbarilor BPOC.

Terapia inhalatorie cu bronhodilatatoare este recomandata ca fiind de electie si de prima intentie pentru pacientii cu BPOC.

Severitatea BPOCUSOR,MODERAT,SEVER,F SEVER

VEMS/CV < 70% 50%>VEMS<80 % VEMS 80% VEMS/CV < 70%

VEMS/CV < 70%

VEMS/CV < 70%

30%>VEMS<50 %

VEMS < 30% sau VEMS < 50% + prezena insuficienei respiratorii cronice

Cu sau fr Simptome Cu sau fr Simptome Cu sau fr Simptome

Stadiu I : Stadiu II: BPOC uoar BPOC moderat

Stadiu III: BPOC sever

Stadiu IV: BPOC foarte sever

Evitarea factorilor de risc Vaccinarea antigripal Bronhodilatatoare cu aciune scurt la nevoie Adaug tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu aciune lung. Adaug reabilitarea. Adaug glucocorticoizi inhalatori dac sunt exacerbri repetate Adaug oxigenoterapie de lung durat dac e IRC. Consider tratamentul chirurgical

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

BRONHODILATATOARELE reprezinta tratamentul de electie si de prima intentie in BPOC

- mai multe clase de medicamente: 1. 2- adrenergice 2. metilxantine 3. anticholinergice

Bronhodilatatoarele sunt medicatia obligatorie pe termen lung in BPOC Bronhodilatatoarele cu durata lunga de actiune sunt de preferat in terapia BPOC

Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune (BADSA)

se administreaz la nevoie pentru ameliorarea simptomelor i relativ regulat n exacerbri. (GOLD 2008) beta 2-agonist cu aciune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin, fenoterol; durata de aciune este de 4-6 ore anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durata de aciune este de 6-8 ore

Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat

este mai eficient i mai convenabil dect cel cu bronhodilatatoare de scurt durat. (GOLD 2008)

Bronhodilatatoare cu durat lunga de aciune (BADLA)

Anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune: tiotropium 18 g x 1/zi; durata de aciune este de 24 de ore Beta 2-agonist cu durat lung de aciune inhalator (BADLA): salmeterol 50 g x 2/zi, formoterol 18 g x 2/zi; durata de aciune este de 12 ore

Bronhodilatatoare cu durat lunga de aciune (BADLA)

Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore Deoarece este necesar monitorizarea concentraiilor plasmatice i a interaciunilor medicamentoase se recomanda prescrierea teofilinei numai dup ce s-a ncercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii Se recomand precauie la pacienii vrstnici.

Particularitati ale BPOC in Romania Utilizarea in exces a xantinelor Romaniaboli obstructive respiratorii domina xantinele si in mod special aminofilinele Desi toate studiile care au demonstrat eficacitatea xantinelor in BPOC au fost facute cu preparate cu eliberare lenta la noi in tara cele cu durata scurta de actiune sunt cele mai frecvent utilizate in tratamentul BPOC.

Particularitati ale BPOC in Romania

Ghidul de diagnostic si tratament GOLD demonstreaza eficienta teofilinelor cu durata lunga de actiune in BPOC insa subliniaza potentialul toxic al acestora (doze terapeutice eficiente apropiate de doze toxice).
Terapia inhalatorie cu bronhodilatatorea este recomandata ca fiind de electie si de prima intentie pentru pacientii cu BPOC. La noi in tara medicatia inhalatorie de fond nu reprezinta mai mult de 12-14% din totalul medicatiilor utilizate in bolile obstructive respiratorii

CORTICOSTEROIZII

Rol controversat in terapia pe termen lung a BPOC Se recomanda tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacientii simptomatici cu BPOC cu VEMS<50%, care au exacerbri repetate (ex. 3 exacerbari in ultimii 3 ani). (GOLD 2008)

CORTICOSTEROIZII SISTEMICI nu sunt recomandati pentru terapia pe termen lung a BPOC

se utilizeaza in BPOC numai pentru:

- exacerbari cu durata maxima 2 saptamani

- exacerbari severe cu spitalizare

Evoluia clinic a BPOC

BPOC
Limitarea fluxului expirator

Exacerbri

Air trapping Hiperinflaie Dispnee

Declinul funciei fizice

Calitatea vietii
Rezistena la efort redus

Inactivitate

Invaliditate

Progresia bolii

Deces

Evoluia Clinic a BPOC stadializarea GOLD

VEMS/CV < 70% VEMS 80%

VEMS/CV < 70% 50%>VEMS<8 0%

VEMS/CV < 70% 30%>VEMS<50 %

VEMS/CV < 70% VEMS < 30% sau VEMS < 50% + prezena insuficienei respiratorii cronice

Cu sau fr Simptome

Cu sau fr Simptome

Cu sau fr Simptome