NEUMONIA

Dr. Sergio Jaime J.

Medicina Interna Enfermedades Respiratorias

CONCEPTO
Inflamacin del parnquima pulmonar debida a un agente infeccioso NAC: poblacin general. No hospitalizacin en las ltimas 4 semanas

NIH: otros microorganismos. Peor pronstico

 El diagnstico de NAC es fundamentalmente clnico. La Rx de trax es til para confirmar o descartar el diagnstico, pero no debe limitar el inicio de terapia ATB ante la sospecha clnica.

Diagnstico: cuadro clnico compatible + lesiones radiogrficas de aparicin reciente

EPIDEMIOLOGIA
Problema de salud pblica (alta letalidad: 1 - 3% ambulatorio vs 10 -20% hospitalizado. 40% en UCI) EEUU: 5,6 millones de casos / ao. 7 causa de muerte

Afecta con mayor frecuencia a los adultos mayores (6/1000 entre 18 39 aos y 34/1000 en > 75 aos)
En Chile, la tasa de mortalidad el 2009 fue de 20,8 / 100.000 en la poblacin general y de 199,8 / 100.000 en > 65 aos

MECANISMOS DE DEFENSA RESPIRATORIOS

Vas de ingreso al tracto respiratorio:
Colonizacin de va area superior y aspiracin de secreciones orofarngeas Inhalacin de aerosoles contaminados Va hematgena Inoculacin directa

VIAS DE CONDUCCION Tos y estornudo

ZONA DE INTERCAMBIO GASEOSO Lquido de la superficie alveolar

Saliva
Anatoma de la va area IgA y otras inmunoglobulinas Transporte mucociliar Actividad ciliar Competencia microbiana de flora nativa

Opsoninas IgG1, IgG2

Macrfagos alveolares Polimorfonucleares

MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntomas
Fiebre Tos (80%) Expectoracin purulenta Dolor torcico pleurtico Disnea

Signos
Variabilidad Taquipnea Taquicardia Deshidratacin Cianosis Trastornos neurolgicos Examen pulmonar
Normal Condensacin

Embolias spticas (EBSA, meningitis)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Clnica de infeccin aguda (< 10 das)
Sntomas respiratorios: tos, expectoracin, disnea, dolor pleurtico Sntomas sistmicos: fiebre, escalofros, CEG, cefalea, mialgias Signos: taquipnea, taquicardia, hipertermia, consolidacin pulmonar Exmenes: leucocitosis, leucopenia, PCR

Rx de trax con imgenes

No atribuible a otra causa Hasta 48hrs post-manifestaciones clnicas Alteraciones en TAC con Rx normal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TEP + infarto pulmonar Hemorragia alveolar Alveolitis alrgica extrnseca Eosinofilia pulmonar Bronquiolitis obliterante con neumonia en organizacin (BOOP) TBC

Atelectasia pulmonar
Neoplasia pulmonar ICC - EPA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA
Edad.
Jvenes: Mycoplasma pneumoniae >65 aos: S. pneumoniae

Comorbilidad
EPOC ms frecuentemente asociado: H. influenzae y BG (-) entricos Bronquiectasias: Pseudomonas aeruginosa Otras: DM, IRC, DHC, ICC, enfermedades neurolgicas, neoplasias, enfermedades autoinmunes 2 ms comorbilidades: > riesgo de neumococo R a la PNC o infeccin por enterobacterias

Otras:
ATB -lactmico en los ltimos 3 meses: neumococo resistente ATB de amplio espectro > 7 das en el ltimo mes: BG (-) y PAE Corticoides previos: L. pneumophila, PAE y Aspergillus sp Centro geritrico: BG (-) Malnutricin: PAE

ETIOLOGIA
Grmenes tpicos
S. pneumoniae (53%) H. influenzae (44%) S. aureus, M. catarrhalis, E. faecalis

Virus
Influenza A y B (8%) Parainfluenza 1 y 3 (13%)

Bacterias atpicas
P. pneumoniae C.pneumoniae L. Neumophila

ETIOLOGIA

EXAMENES
Radiologa
Rx de trax. AP y lateral TAC de trax

Laboratorio
Hemograma Perfil bioqumico: glicemia, funcin renal, ELP y PCR (evolucin) Gases arteriales

EXAMENES
Microbiologa
Cultivo de expectoracin + GRAM Hemocultivos Puncin pleural Lavado broncoalveolar

Serologa
IgM para Clamydia pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila.

GRAM DE EXPECTORACION
Muestra satisfactoria: < 10 cls escamosas + > 25 neutrfilos / campo Gua inicial en terapia emprica

Ampliacin de cobertura inicial a etiologas menos comunes (S. aureus, micobacterias)

No todos los pacientes Observador-dependiente

CULTIVO DE EXPECTORACION
Antes de inicio de antibiticos Buena muestra (saliva, grmenes orales) Concordancia con GRAM Baja sensibilidad y especificidad. Diagnstico en 30% Utilidad
Grmenes resistentes a antiboticos en uso Grmenes no cubiertos con antibiticos en uso Micobacterias, hongos, Legionella

HEMOCULTIVOS
Positividad 4-18% en hospitalizados con NAC Uso previo de ATB: < 5% (+)

Hemocultivo (+): especficos. Certifica etiologa

Principal indicacin: neumonia grave Ms frecuente: neumococo

OTROS CULTIVOS
Lquido pleural
GRAM y cultivo Glucosa, pH, clulas, ADA

Lavado broncoalveolar
Pacientes graves Que no responden Inmunocomprometidos

SEROLOGIA
Legionella, Mycoplasma, Chlamydia No siempre disponibles No en todos los pacientes. Positivos
4 veces el ttulo inicial en IgM, IgG o IgA Chlamydia: IgM > 1:16 Legionella: IgM > 1:256 Mycoplasma: IgM > 1:64

ANTIGENOS
Antgeno urinario para Legionella:
Sensibilidad 70-90% Especificidad 99% (+) el primer da de la enfermedad

Antgeno urinario para neumococo

Sensibilidad y especificidad > 80% Positividad puede durar hasta 3 meses

Influenza
Test pack: A y B PCR: S y E 100%. Ms lento

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

PSI (pronstico-mortalidad) clase 1
Edad < 50 aos + no comorbilidad + no alteracin de constantes vitales

Comorbilidad: cardaca, heptica, renal, SNC, neoplasia

Constantes vitales:
PAS < 90mmHg FC > 125xmin FR > 30xmin T < 35 > 40 C Confusin

Parmetros

Puntuacin

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

PSI 2 5
Grupo de riesgo 1 2 3 4 5 Puntuacin Sin predictores de riesgo 70 71 90 91 130 > 130 Lugar de tratamiento Ambulatorio Ambulatorio Observacin Hospital Hospital

Demogrficos Hombre Mujer Interno Residencia de ancianos Comorbilidad Neoplasia +30 Aos Aos-10 Aos + 10

Hepatopata
ICC Enfermedad vascular cerebral Enfermedad renal Examen fsico Conciencia FR PAS T < 35C > 40C FC > 125xmin Laboratorio-Radiologa pH arterial < 7,35 BUN > 30mg/dL Sodio < 130mEq/L Glucosa > 250mg/dL Hematocrito < 30% PaO2 < 60mmHg

+20
+10 +10 +10

+20 +20 +20 +15 +10

+30 +20 +20 +10 +10 +10

Derrame pleural

+10

PRONOSTICO EN URGENCIAS
CURB 65 (BTS)
C= Confusin mental U=Urea > 7 mmol/L. Creatinina > 1,5 mg/dL R=Frecuencia Respiratoria > 30xmin B=PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mm Hg.

Con 1 criterio: ingreso Con 2 criterios mortalidad 20 veces 3 o ms: UCI

INGRESO A UCI

1 mayor 3 menores

TRATAMIENTO
Inicio inmediato luego de planteado el diagnstico clnico SIN esperar el resultado de la Rx de trax

Retardo en el inicio del tratamiento ATB: > riesgo de complicaciones y muerte Rx de trax en la 1 consulta: descarte de otros diagnsticos

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO

Grupo 1 (domiciliario). 5-7 das
Eleccin: moxifloxacino / macrlidos Alternativa: amoxicilina + macrlido

Grupo 2 (vigilancia < 24hrs en Urgencia). 7-10 das

Eleccin: levofloxacino EV y luego oral / moxifloxacino / macrlidos Alternativa: ceftriaxona o amoxicilina-clavulnico + macrlido

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO

Grupo 3 (hospitalizados en sala). 7-10 das
Eleccin: levofloxacino EV y luego oral Alternativa: Ceftriaxona + macrlido VO o EV / amoxicilina-clavulnico + macrlido

Grupo 3 (UCI). 10-14 das

Eleccin: cefepime + levofloxacino EV Alternativa: cefepime + macrlido EV

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO

Riesgo de neumonia aspirativa: amoxicilinaclavulnico o clindamicina Riesgo de Pseudomonas: cefepime + aminoglucsidos o quinolonas. Otros: carbapenmicos

CAUSAS DE NO RESPUESTA
Infeccin primaria: microorganismo no presente en los cultivos iniciales (M. tuberculosis - P. jirovecci) Infeccin persistente: el mismo microorganismo inicial en cultivos repetidos (resistencia antibitica) o en focos insospechados (empiema) Infeccin nosocomial. Diagnstico alternativo

CONDUCTA DIAGNOSTICA
Re-evaluacin de cultivos iniciales Nueva evaluacin microbiolgica:
Hemocultivos Tcnicas rpidas FBC + lavado broncoalveolar Cultivo de lquido pleural Biopsia pulmonar.

Tcnicas complementarias:
TAC de trax (derrame pleural, cavitacin, tumores) Angio TAC (TEP)

CONDUCTA TERAPEUTICA
Neumona progresiva: cambio de ATB (cobertura para microorganismos intrahospitalarios como S.aureus meticilino resistente y P. aeruginosa). Luego ajustar segn cultivos o empricamente.

Falta de respuesta persistente: considerar corticoides ante eventual BOOP

BIBLIOGRAFIA
Gua clnica de Neumonia 2010, Hospital Clinic de Barcelona Gua MINSAL 2011 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2)

Enfermedades Respiratorias 2011. Rodrguez Undurraga. Ed. Mediterrneo