APENDICITIS

1 a 30 cm

Protuberancia de la porcin terminal del ciego

rgano inmunitario

Participa activamente en la secrecin de Ig A

Tejido linfoide en el apndice

Aparece a la 2 semana del nacimiento Aumenta durante la pubertad Disminuye con el tiempo >60 aos, virtualmente sin tejido linfoide

Tasa de apendicetoma durante la vida 12%

Mas frecuente en la 2 a 4 dcadas de la vida

Tasa de dx errneos:

15,3% HOMBRES 22,2% MUJERES

25%

Tasa de apendicetoma por apendicitis 10/10,000 pacientes al ao

Causa obstruccin de la luz Factor etiolgico predominante

40% apendicitis aguda simple 65% apendicitis gangrenosa sin rotura 90% apendicitis gangrenosa con rotura

Hipertrofia del tejido linfoide

Impacto de Bario por estudios rx Semillas de verduras y frutas

Tumores

Parsitos intestinales

 Obstruccin en asa cerrada

Secrecin de la mucosa continua normalmente

Rpida distencin

Terminaciones nerviosas de fibras viscerales de estiramiento Peristaltismo=clicos

Causa
Dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o epigastrio bajo

Obstruccin proximal de la luz apendicular

Estimula

Por la secrecin continua y la multiplicacin rpida de bacterias

Nauseas y vmitos reflejos Intensificacin del dolor

Se excede la presin venosa

Se ocluyen capilares y vnulas Contina el flujo arteriolar de entrada

Incluye en poco tiempo la serosa del apndice

Compromete peritoneo parietal de la regin

Dolor hacia el cuadrante inferior derecho

Favorece la invasin bacteriana Sufre mas el rea con irrigacin deficiente Infartos elipsoidales en el borde antimesentrico

Por lo regular ocurre despus del punto de obstruccin La mayora de las veces en una de las reas infartadas

Principal sntoma
INICIO: difuso en epigastrio bajo o rea umbilical Intensidad moderada y constante

Muy constante

75% pacientes

Dudar dx si no la tiene

Despus de iniciado el dolor Poco notables, no prolongados

Antecedente de estreimiento, de inicio previo al dolor

Diarrea en algunos ptes, especialmente nios

Antecedente de estreimiento, de inicio previo al dolor Diarrea en algunos ptes, especialmente nios

Anorexia

Dolor abd

Vmito

Los datos fsicos dependen especialmente de la posicin anatmica del apndice y su rotura o no al momento del examen
Signos vitales
Pocos cambios en apendicitis sin complicaciones T FC: complicacin u otro dx

Posicin del pte

Supino, con muslo derecho hacia arriba. Movimientos lentos

Signos en C.I.D
Cuando el apndice es anterior Hipersensibilidad mxima en el punto de McBurney o cerca Hipersensibilidad de rebote directo Hipersensibilidad de rebote referida

Hiperestesia cutnea En el rea inervada por los Nervios raquideos T10, T11 y T12 del lado derecho

Resistencia muscular A la palpacin de la pared abdominal Al inicio: voluntaria A medida que progresa: Involuntaria

Variaciones anatmicas Apndice retrocecal: Hipersensibilidad en flanco Apndice plvico: puede no haber signos abdominales Signo del psoas Prueba del obturador

MANIFESTACION SINTOMAS MIGRACION DEL DOLOR ANOREXIA NAUSEAS Y VOMITO SIGNOS HIPERSENSIBILIDAD CID

PUNTAJE 1 1 1 2

REBOTE T ELEVADA
LABORATORIOS LEUCOCITOSIS DESVIACION A LA IZQUIERDA

1 1
2 1

 Leve: 10,000-18,000 con predominio de PMN >18,000 sugiere perforacin o complicacin

Para descartar patologa de origen urinario

Lecucocitosis

Parcial de orina

 til para descartar otras entidades de abdomen agudo

Medio preciso para establecer el dx

Sensibilidad: 55-96% Especificidad: 85-98%

Ventajas
Bajo costo Accesibilidad Puede realizarse en mujeres en embarazo

Se considera positiva cuando

El apndice es no compresible de 6mm o mas en direccin AP Presencia de un apendicolito Engrosamiento de la pared del apndice Liquido periapendicular

Se puede observar
Apndice inflamado >5mm Pared engrosada Fecalitos Inflamacin con grasa sucia

Desventajas
Costo No puede usarse en embarazo Alergia al medio de contraste

Es el mejor estudio diagnstico

Sensibilidad: 92-97% Especificidad: 85-94%

Tasa total de apendicitis perforada 25,8% Nios: 45% >65 aos: 51% Ocurre con mayor frecuencia En un punto distal respecto de la obstruccin luminal

Sospechar en caso de
Fiebre >39C Leucocitosis >18,000 clulas /mm3 Mayora de los casos La rotura se limita El pte muestra hipersensibilidad localizada al rebote

Mecanismo de aislamiento ineficaz Peritonitis generalizada 2-6% presentan una masa definida

Flemn: asas enredadas de intestino adheridas al apndice inflamado adyacente Absceso periapendicular Pacientes con sntomas prolongados: 5-7 das
Se tratan de modo conservador A/B IV Abscesos localizados: Drenaje percutneo Abscesos complejos: Drenaje qx Se recomienda apendicetoma de intervalo: 6 semanas despus del cuadro agudo

DEPENDE DE: 1. LOCALIZACIN ANATOMICA DEL APNDICE INFLAMADO 2. ETAPA DEL PROCESO 3. EDAD DEL PACIENTE 4. SEXO DEL PACIENTE

Dx diferencial mas frecuente en nios

Generalmente hay antecedente de infex de vias respiratorias altas

Dolor difuso, hipersensibilidad no localizada

Rara vez hay rigidez verdadera

Sospechar en caso de
Observar al pte y el proceso resuelve espontaneamente

En caso de duda dx
Exploracin inmediata

Infeccion generalmente bilateral Si se limita a la trompa derecha, puede confundirse con apendicitis

50% ptes presentan nauseas y vomito Dolor e hipersensibilidad de localizacin mas baja

v
El movimiento del cuello uterino causa dolor intenso Realizar frotis de flujo vaginal

Ocurre en el punto medio del ciclo menstrual

Dolor e hipersensibilidad difusos Leucocitosis y fiebre mnimas o nulas

Cuando los quistes del lado derecho se rompen o sufren torsin

Las manifestaciones son muy similares a las de apendicitis

Posible palpacin de masa

Dx con imgenes

Tratamiento qx de urgencia

Antecedente de alt menstruales

Caracteristica la presencua de una tumoracion pelvica Niveles de Gonadotrofina corionica elevados Hto por hemorragia intraabdominal Manejo qx urgente

Caracterizada por: Comun en la infancia De facil diferenciacion

Diarrea profusa Nauseas Vmito

Los clicos abdominales por de peristaltismo preceden a las evacuaciones acuosas

Abdomen relajado entre los clicos

Sin signos de localizacin

Cuadro similar a la apendicitis aguda

El diverticulo se localiza en los 60 cm distales del leon

La inflamacin de esta lesion se relaciona con las complicaciones de apendicitis

Requieren manejo qx urgente

Las manifestaciones de enteritis regional aguda, simulan apendicitis La ausencia de:

Vmito Nauseas Anorexia PRESENCIA de diarrea

Fiebre Leucocitosis Hipersensibilidad CID Dolor

Ayudan a diferenciar el diagnstico

Lx del colon

Diverticulitis Ca perforante de ciego o sigmoide

IVU

Pielonefritis=simula apendicitis retoileal Escalofri, hipersensibilidad, piuria y bacteriuria

Al localizarse cerca al apndice Dolor referido: labios, escroto o pene, hematuria ausencia de fiebre o leucocitosis. (pielografa y TC)

Calculo uretral

Peritonitis primaria
Pt: Sx nefrtico, cirrosis, inmunosupresin endgena o exgena Simula apendicitis perforada + peritonitis secundaria Aspiracin + GRAM

yersiniosis
Yersinia enterocolica o Y. pseudotuberculosis Puede provocar diversos Sx: colitis, ileitis, apendicitis. Puede tener resolucin espontanea Tetraciclinas, estreptomicina, ampicilina

 Difcil dx
interrogatorio Retraso del dx

Frecuencia de enf. Del TGI

Progreso rpido a rotura Epipln subdesarrollado

25% apendicetomas (-) 45% perforaciones

5-12 aos
10% apendicectoma (-) 20% perforaciones

< 5 aos

Perforada 11% infex. Tras el tto 6% absceso intraabdominal Proteccin antibitica 7-10 das Cx inmediata

No perforada 2.8% infex. Tras el tto 3% absceso intraabdominal Proteccin antibitica 24-48 horas

<incidencia >morbimortalidad

Factores q contribuyen retraso en el dx

Progresin+ rpida a la perforacin

Enfermedades concomitantes

>80 aos 49% perforacin 21% morbilidad

Tto Cx

1/2.000

Comn en los 2 primeros trimestres

Nauseas o vmito

Dolor CID o hipersensibilidad

Rebote o defensa mucular poco frecuente

Tras 1 trimerstre o inicio nuevo

Leucocitosis > a lo normal 1520.000 con predominio PMN

Si hay duda

ultrasonografa

PP 10-15%

TTO Cx

perforacin

Muerte materno-fetal

APENDICITIS EN PT CON SIDA O INFECCIN POR VIH..

Incidencia 0.5% > poblacin general
Dolor periumbilical irradiado a CID, hipersensibilidad, rebote y fiebre No leucocitosis absoluta

Mayor riesgo de ruptura apendicular

Retraso en la presentacin, Cifras bajas de CD4

Diagnostico diferencial
Se suman infecciones oportunistas : CMV, sarcoma de Kaposi, linfomas, TBC y otras causas de colitis infecciosa

APENDICITIS EN PT CON SIDA O INFECCIN POR VIH..

CMV
Ocasiona vasculitis de la submucosatrombosis-isquemia ulcera- gangrenaperforacin

Peritonitis espontanea
CMV, mycobacterium aviumintracellulare, M. tuberculosis, cryptococcus neoformans y estrongilodes

TRATAMIENTO

Cx
hidratacin Correccin electrolitos

Abordar procedimiento s
Cardiacos Pulmonares Renales

Antibitico terapia
Perforada No perforada Cefalosporinas de 3ra generacin, aminoglucosidos y proteccin contra anaerobios

TRATAMIENTO (APENDICECTOMA ABIERTA)

Incisin McBurney o rocky-davis Hipersensibilidad max. o masa palpable Incisin lateral (sospecha absceso)

Irrigacin de cavidad y cierre por planos

Localizacin y diseccin del apndice

Duda del dx (incisin mas baja en lnea )

Gangrena o perforacin

Cierre por segunda intencin 4-5 despus

En nios cierre primario (no aumenta la infex.)

TRATAMIENTO (APENDICECTOMA LAPAROSCPICA)

Anestesia general SNG y vesical Se colocan 3 trocares

3) 5mm CII, epigastrio o CSD

2)Supra pbico y 10-12mm

Menor dolor estancia hospitalaria

1) Ombligo 10mm

Exploracin abd (excluir patologas)

Identificacin, diseccin y extraccin del apndice

irrigacin y retiro de trocares

TRATAMIENTO (APENDICECTOMA DE INTERVALO)

Apendicitis acompaada de

Flemn absceso

Tto conservador apendisectoma de intervalo

6-10 sem despus

Tto inicia antibitico IV+ reposo intestinal

APENDICITIS CRNICA
Esta en duda la existencia de esta entidad incidencia Dolor mas Exmenes prolongado y de < de vmito menor Leucocitos Es tpica la intensidad normales anorexia y las nauseas, dolor al TC movimiento y Casi nunca son malestar dx