ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CONVERSATORIO N 1
CURSO: CICLO: SEMESTRE: MEDICINA INTERNA I VII 2013 I

INTEGRANTES:

CARRILLO YOSSI CLAVO ALVARADO MARCELINO KONC LEI AMOROS KELYA

Lima Per

HISTORIA CLINICA
DATOS FILIATORIOS:

Apellidos y Nombres : GRS Edad : 49 aos Lugar de procedencia : Caete casa RELATO CRONOLOGICO:

Sexo

:F Ocupacin: Ama de

T.E.: 4aos F.I.: Insidioso C: Progresivo Relato: Paciente refiere dolor en la zona lumbar derecha de intensidad (7/10), de tipo sordo ocasionalmente desde hace 4 aos. Hace 1 mes dolor en rodilla izquierda (2/10) que remiti sin tratamiento. Dolor frecuente en la columna zona lumbar que aumenta con la actividad hasta una intensidad (8/10). Hace 1 mes paciente refiere sensacin de alza trmica no cuantificada y escalofros. ANTECEDENTES: Apetito, sed, sueo conservado, aumento 1kg de peso desde hace 1 Accidente de transito hace 22 aos, contusin de la columna mes. vertebral Clculos renales hace 2 aos Hipotrofia renal derecha Osteoporosis desde hace 1 mes (columna y cadera x DMO)

Funciones vitales
PA: 110/80 Talla: 152 cm Fc: 58 X Fr: 18 x Peso: 54 Kg

Examen fsico.
PIEL Y ANEXOS: manchas hipercrmicas diseminadas en rostro, piel tibia, hmeda y blanda TCSC: conservado, no edemas TyP: mv pasa bien AHT crujidos en HT Izq. regin apical CV: rc rtmico de buena intensidad SN: LOTEP no signo menngeos GU: PPL (-)

Paciente refiere (y lo tiene) haber expulsado un lito, no obstante tanto ECO renal cuanto GAMMARENALES muestran moderada o severa hipotrofia renal derecha con severa con ausencia funcin renal; es decir no hay hidronefrosis. Cambio en la textura derecha podran sugerir pielonefritis crnica, no obstante paciente niega y no historia de ITU ha repeticion. As las cosas incluso podran plantearse otras posibilidades para explicar trastorno anatomo funcional derecho:

A) hipoplasia congnita B) TBC nefrourologica C) pielonofritis crnica

HISTORIA CLINICA
ESTRUCTURA CON LA SINTOMATOLOGIA

SAT, no cuantificada y escalofros. DOLOR AUMENTA

dolor en rodilla izquierda I

8/1 0 REMITI O TTX 7/1 0

SINDROME DOLOROSO LUMBALGIA

dolor en la zona lumbar derecha

4AOS

1MESS

Tambin denominada urolitiasis o nefrolitiasis enfermedad causada por la presencia de clculos o piedras en el interior de los riones o de las vas urinarias (urteres, vejiga). Estas se forman de la precipitacin (cristalizacin de partculas disueltas previamente) de determinados compuestos presentes en la orina.

LITIASIS URINARIA

Clculo = piedra urinaria hombre/mujer: 2-4/1 Multifactorial Sexo H: oxalato clcico Edad 30-50 Gentica/familiar litiasis rica, cistnica, xantnica Estacional Alimentario Socioprofesional verano fraccin proteica sedentarismo y ambientes calurosos Incidencia : 4.2%

Recidivante

40% frecuencia media 2-3 aos

Factores predisponentes
Factores intrnsecos
Genticos, hereditario, disturbios metablicos, alteraciones funcineles

Factores extrnsecos
Geogrficos (zonas de temperatura clida), dietas.

o estructurales de las vas urinarias, pobre ingesta hdrica,

Ocupacionales(vida sedentaria).

LITOGNESIS

Orina es una solucin salina Concentracin depende:

solubilidad del soluto pH temperatura fuerza inica del medio

Inhibidores de la precipitacin - Inhibiendo la agregacin de cristales - Formando compuestos ms solubles con la sales litgenas orgnicos: citrato, aminocidos, uromucoide inorgnicos: pirofosfato, magnesio, difosfonatos Facilitadores de la precipitacin cristalina matriz orgnica (mucoproteinas y mucopolisacridos) urato monosdico

LITOGNESIS

Alteraciones anatmicas de va excretora estasis urinario

Factores que aumentan la concentracin de solutos Hipercalciuria absortiva resortiva excretora Hiperuricosuria Hiperoxaluria Cistinuria Xantinuria Factores que alteran equilibrio metastable de orina Estasis urinario Infeccin urinaria pH urinario

ETIOPATOGENIA
TIPOS

Clcicos Sales clcicas Oxalato clcico Fosfato clcico

No clcicos Clculos infecciosos: Fosfato amnico magnsico o estruvita Carbonato apatita Urato de amonio Acido rico Cistina 2,8 dihidroxiadenina

Los clculos ms frecuentes son los de oxalato clcico (65%) Cistina (1 3%) Los clculos menos frecuentes son: Fosfato clcico (5%) La enfermedad litiasica recidiva en el 40% de los casos, con una media de un nuevo calculo cada 2 o 3 aos.

ETIOPATOGENIA
CAUSAS

Clcicos Sales clcicas Oxalato clcico UROLITIASIS CALCICA

Hipercalciuria

Hiperuricosuria

Hiperoxaluria

Hipocitraturia

ETIOPATOGENIA
CAUSAS

Clcicos Sales clcicas Oxalato clcico UROLITIASIS CALCICA

Hipercalciuria

Hiperuricosuria

Hiperoxaluria

Hipocitraturia

Aumento de Ac. Urico en orina Aumento de ingesta Aumento de produccin endgena de purinas

ETIOPATOGENIA
CAUSAS

Clcicos Sales clcicas Oxalato clcico UROLITIASIS CALCICA

Hipercalciuria

Hiperuricosuria

Hiperoxaluria

Hipocitraturia

Primarias Defecto enzimtico Dficit de alanina: glioxilato aminotransferasa (AGT)

Secundarias

Pcts con mala absorcin intestin

Toxicidad del oxalato resulta de la formacin de cristales insolubles de oxalato clcico en el tracto urinario y del parnquima renal que conducen a la urolitiasis, a la nefrocalcinosis, IRT

ETIOPATOGENIA
CAUSAS

Clcicos Sales clcicas Oxalato clcico UROLITIASIS CALCICA

Hipercalciuria

Hiperuricosuria

Hiperoxaluria

Hipocitraturia

Se asocia con acidosis tubular renal tipo I, Terapia con tiazidas Diarrea crnica y deshidratacin, ITU recurrente

CLINICA

CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELOURETERAL

CALCULO IMPACTADO EN URETER LUMBO ILIACO

CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL

Manifestaciones clnicas de Crisis Renoureteral

Clico nefrtico o clico renal Dolor sordo atpico en regin lumbar Hematuria sintomtica Bacteriuria sintomtica Litiasis sintomtica Anuria Hidronefrosis, pionefrosis, pielonefritis litiasica

EXAMENES DE LABORATORIO

Exmenes de laboratorio
Examen de orina completo
Nos proporciona importantes elementos clnicos que sirven para la evaluacin patolgica del rin

Anlisis

Color Aspecto
pH

Resultado s

Normal

Amarillo Turbio

Amarillo transparent e 1010-1020 4.5-8

Densidad 1000
7

Examen qumico
Resultad os

Protenas Glucosa
Cuerpos cetnicos

Negativo Normal Negativ o Normal Negativ o 1+ Negativ o Negativo

Urobilingeno Bilirrubina Sangre

Hemoglobina Nitritos

Sedimento
Resultado s Normal

Leucocitos
Clulas epiteliales

abundantes 2-3xc 10-12xc 2+

Fosfat. Amorfos 2+

Hasta 6xc

0-2xc
2-3xc

Hemates Grmenes Cristales

Cilindros
Otros

No se observa No se observa

Evaluacin de la funcin renal

Depuracin de creatinina Creatinina srica Creatinina en orina
67.3 mL/min 0.8 mg/dL 19 mg/dL 669 mg/dL

Creatinina en orina de 24 h Talla

Peso Superficie corporal Factor de correccin Volumen minuto Volumen total

1.52 m
53 kg 1.49 m2

1.16
2.44 ml/min 3 520 mL

Diagnstico por imgenes

Ecografa

renal

-Permite conocer el tamao renal -til en la demostracin de litiasis renal El clculo se observa como una zona hiperecognica con sombra acstica posterior.

Urografa excretora

Indicaciones
Todas las edades Se utiliza en el diagnostico de una amplia gama de sntomas atribuibles a las vas urinarias, en la determinacin de la presencia de anomalas de las vas urinarias, en ciertas enfermedades sistmicas. Evaluacin de incontinencia urinaria (especialmente ante sospecha de implantacin ureteral ectpica) Sospecha de calculo en el tracto urinario Alteraciones morfolgicas.

Urografa excretora

Contraindicaciones:
Historia de reacciones graves de hipersensibilidad al medio de contraste. Deshidratacin severa o shock. Embarazo. Recien nacidos menores de dos semanas por inmadurez renal.

Urografa excretora
Sustancia de contraste iodada: 5mL

A los 5 minutos

A LOS 15 MINUTOS

A LOS 30 MINUTOS

Dx de litiasis por TEM

Tomografa Espiral Multicorte no requiere preparacin del paciente para su obtencin, esta tiene una duracin de escasos segundos. Procedimientos ms cmodos, ms certeros y de menor duracin pudiendo acortar el tiempo diagnstico, tratar rpidamente su dolencia y reincorporarlo rpidamente a sus actividades.

RENOGRAMA.
estudio medicina nuclear basndose Seguimiento imaginologico y grfico durante un tiempo determinado Radiactividad procedente de los riones inyeccin intravenosa de un radionclido que es tomado y excretado por estos rganos

evaluar su funcin.

Tipos de Renograma
Renograma secuencial isotpico
Est indicado: Valoracin de la filtracin glomerular, insuficiencia renal, calculo de funcin renal diferencial, uropata obstructiva, trastornos vasculares renales, trasplante renal, urgencias urolgicas, y comprobacin de los resultados
con o sin diurtico:

Los radiofarmacos

Tc99m-MAG3 (mercapto-acetiltriglicina),que valora flujo plasmtico renal efectivo. El Tc99m-DTPA (cido dietilentriaminopentactico), que valora filtracin glomerular
Riesgos en funcin a la situacin clnica

Embarazada Perdiodo de lactancia

Renograma post captopril:

(se usan los mismos radio-frmacos que en el estudio anterior)

Estudia funcionalmente la hipertensin de origen renovascular y predice la respuesta al manejo.

Renograma cortical:

indicada en la deteccin de pielonefritis aguda cicatrices renales, v aloracin de anomalas congnitas, clculo de la funcin renal relativa,

el radio frmaco usado comnmente es: Tc99m-DMSA (cido dimercaptosuccnico).

SECUENCIA DE ADQUISICION Y CURVA RENOGRAFICA

FASE PRECOZ O VASCULAR

FASE DINAMICA (CAPTACION Y ELIMINACION)

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

TRATAMIENT O DE UROLITIASIS

Tratamiento urgente del clico nefrtico

Tratamiento para la eliminacin del clculo

Evitar las recidivas

-Tratamiento del clico nefrtico -Tratamiento con Litotripsia Extracorprea (ESWL)

-Tratamiento endoscpico: Nefrolitotomia para clculos coraliformes o pseudocoraliformes Uroterorrenoscopia para clculos ureterales plvicos, en especial, y que por su dureza, no son fragmentables.

-Tratamiento quirrgico tradicional: nefrolitotomia, ureterolitotomia

Tratamiento para la eliminacin del clculo

Conservador < 10 mm aumentar la diuresis (ingesta de 2-3 litros/da) AINE Vigilancia mdica

Activo

-- Litotricia: (LEOC, percutanea, endoscpica)

-- Ciruga abierta o laparoscpica: nefrolitotoma, pielolitotoma, ureterolitotoma cistolitotoma, nefrectoma Litlisis qumica -- solucin acidificante: estruvita -- bicarbonato: cido rico directamente por catteres indirectamente oral o endovenosa

Tratamiento

El riesgo de formacin y crecimiento de clculos disminuye si se aumenta la cantidad de lquido ingerido por el paciente:
Vlido para todos los casos independientemente de su composicin. Ingerir 2 a 3 litros diarios a excepcin de la leche y el t, que son productos ricos en calcio y oxalato.

La dieta depender de cada tipo de litiasis pero se aconsejar:

Dieta no superior a 2000 Kcal/da. Restringir el sodio.

TRATAMIENTO DEL CLICO

Dependiendo de la intensidad del clico y el lugar de atencin se utilizar

AINES Endovenosos AINES Intramusculares AINES orales

Los anti-espasmdicos no tienen ninguna utilidad

TRATAMIENTO DEL CLICO

El Mejor AINE es el Diclofenaco Sodico Diclofenaco solo afecta la VFG en pacientes con funcin renal deteriorada (2a) Presenta mejor respuesta a la administracin seguida en episodios de recurrencia ( 1b)

TRATAMIENTO DEL CLICO

Indicaciones de Hospitalizacin
Embarazo Clico renal subintrante Mono renal Fiebre o infeccin urinaria demostrada Descompensacin patologa de base IRA Hematuria macroscpica severa Trasplantado

TRATAMIENTO SEGN CLASIFICACIN TOPOGRFICA Y DE TAMAOS

CALCULOS RENALES GRUPO I

Clculo pilico

Litiasis calicilar
CALCULOS URETERALES GRUPO II

Litiasis Renal radiotrasparente.

Clculo de urter superior

Clculo de urter pelviano

Clculo de urter sacro

CALCULOS CORALIFORME GRUPO III

Litiasis coraliforme tipo I Litiasis coraliforme tipo II

Litiasis coraliforme tipo III

Litiasis coraliforme tipo III

Litotricia extracorprea con ondas de choque (ESWL)

-Se conocen con el nombre de Litotriptor Extracorpreo. -El procedimiento porcentaje de xito, cercano al 95%.

-Tratamiento no invasivo
-Esta mquina funciona utilizando ondas de choque de carcter acstico, que se introducen y se concentran en algn punto dentro del organismo, para desintegrar los clculos.

ESLW

Las ondas penetran en el organismo por una pequea membrana de silicona.

Protocolo analgsico para ESLW

100 mg de Dolantina: -- 50 mg VI previamente --50 mg disueltos en 100 cc de suero fisiolgico durante los primeros 1000 impulsos -1 ampolla de metoclopramida (antiemtico) junto al primer bolo de Dolantina. -Adems administrar 1000cc de suero durante el procedimiento DOLANTINA:Analgsico opiceo, agonista puro. Derivado de la fenilpiperidina, con propiedades semejantes a la morfina pero de ms rpida aparicin y ms corta duracin.

Litotricia Percutnea. Indicaciones:

Clculos grandes (> 25 mm), mltiples, coraliformes. Clculos en divertculos caliciales, riones mal rotados, en cliz inferior, > 20 mm. Fallo de la litotricia extracorprea (clculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado). Contraindicaciones de la litotricia extracorprea. Deseo de certeza de estado libre de litiasis.

Contraindicaciones: Coagulopata no corregida.

Nefrolitectoma Percutnea

Nefrolitectoma Percutnea

NEFROSCPIO PERCUTNEO Y LITOTRIPTOR INTRA CORPREO

MANEJO DE LITIASIS RENAL POR NEFROLITECTOMA PERCUTNEA

Indicacin : Litiasis renal mayor de 2 cm o 500mm2 y/o fracaso LEC

Intervenciones Urolgicas

Complicaciones:
Sangrado, aunque menos del 5 % requiere transfusin. Hemorragias tardas (< 0,5 %), que pueden ser debidas a fstulas arteriovenosas y requerir embolizacin selectiva. Fallos en el acceso. Perforacin de rganos vecinos (< 1 %). Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier infeccin urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos. Litiasis residual.

MANEJO DE LITIASIS URETERALES

Ureterolitotomia endoscopica
INDICACIONES

-Litiasis < 0.5 cm. de dimetro que no se elimina espontneamente en 4 a 6 semanas y /o causando sntomas que no ceden con analgesia -Litiasis > 0.5 cm. de dimetro

MANEJO DE LITIASIS URETERALES

Ubicacin. (clasificacin radiolgica)

Urter proximal
LEC Ureteroscopa flexible

Urter medio
Ureteroscopia LEC

Ureter Distal
Ureteroscopia LEC

Ureterolitotomia endoscpica

CIRUGIA ABIERTA
2% de todos los tratamientos para litiasis Indicaciones: 1.Litiasis compleja 38% 2. Rin no funcionante 20% 3. Falla terapias mnimo acceso 16% 4. Otros

Cistolitotomia

CALCULOS URETERALES GRUPO II

Estos clculos pueden ser tratados mediante ESWL in situ, con un 82% de xito global

Clculo de urter superior

Aunque la indicacin principal es la ESWL, el nmero de sesiones global se eleva a 1.8 sesiones/paciente. Si falla: URS versus ciruga

Clculo de urter pelviano

Indicacin absoluta de ESWL (88% de xito global) en un mximo de 3 sesiones. Si no se observan signos de rotura tras la 3 sesin pasar a URS. Clculo de urter sacro La indicacin principal es la ESWL, el nmero de sesiones promedio global es 1.2 sesiones.

CALCULOS CORALIFORME GRUPO III

tipo de litiasis ms complicada de trata

Litiasis coraliforme tipo I

Tamao inferior a 3 cm de dimetro Predominio pilico Clices poco alterados Infundibulos calicilares normales o anchos Buen funcionalismo renal. Tratamiento: monoterapia con ESWL

Litiasis coraliforme tipo II

Tamao superior a 3 cm de dimetro (superficie 9 cm2) Dureza media o aumentada Gran predominio central Infundibulos anchos Clices poco ramificados Funcionalismo conservado Tratamiento: NLP

Litiasis coraliforme tipo III

Distribucin global de predominio central Ausencia de estenosis infundibulares Proliferacin de clices ocupados por litisis Funcionalismo conservado + ectasia calicilar Tratamiento: NLP + ESWL versus ciruga.

Litiasis coraliforme tipo IV

Gran masa litisica global Estenosis calicilar/clices aislados Hidronefrosis de cualquier grado Clculo de gran dominio perifrico Funcin deteriorada / ausencia de funcin Tratamiento: ciruga abierta.