Manejo General de Intoxicaciones

DEFINICIN
Una intoxicacin es un evento donde un organismo vivo es expuesto a un qumico que afecta adversamente el funcionamiento del mismo.

Los envenenamientos pueden resultar de: 1. Exposiciones accidentales 2. Intentos suicidas 3. Sobredosis durante el curso de una terapia

4. Errores de prescripcin 5. Consecuencia de abuso

Epidemiologa

Circunstancia de la Exposicin

La mayora de los casos reportados involucra a nios menores de 5 aos (50 %). La causa principal de exposicin al txico es accidental. En adolescentes y adultos, por el contrario, un gran porcentaje de las Datos registrados por CITUC en ficha consultas se debe a ingesta
elaborada por OMS

Va de exposicin

Ms recurrente es a travs de la ingesta del txico, con ms de un 70% de los casos. En segundo lugar se observan las picaduras o mordeduras, con alrededor de un 10%. Exposicin inhalatoria, drmica, ocular y otras, como las inyecciones de txicos. Datos registrados por CITUC en ficha
elaborada por OMS

Grupo de agentes txicos

El principal grupo de agentes txicos corresponde a los medicamentos de uso humano. Un gran porcentaje de los agentes txicos son los medicamentos de uso veterinario. El tercer grupo corresponde Datos registrados por CITUC en ficha al uso de elaborada por los OMS plaguicidas.

Medicamentos ms frecuentes
Los medicamentos de uso frecuente que ms intoxicaciones producen son: 1.Sistema Nervioso Central:

Psicolpticos: con un 40%. Ansiolticos (Benzodiazepinas) Psicoanalpticos: con un 26%. Antidepresivos tricclicos (amitriptilina) Inhibidores de la recaptacin de serotonina (fluoxetina).

Medicamentos ms frecuentes
2.

Otorrinolaringolgicos y neumolgicos
Antihistamnicos sistmicos: Dosis txica 3 - 4 veces la dosis diaria mxima. Antigripales y antitusgenas. La dosis txica es por cada frmaco (pseudoefedrina tiene como dosis toxica 180 mg en total u 11 mg/kilo). Antiasmticos

Medicamentos ms frecuentes
3.

Agentes de uso osteoarticular y muscular.

Los antiinflamatorios son los que ms se utilizan. No tienen dosis txica. El ms importante es el ibuprofeno. Se considera seguro hasta los 200 mg/kilo de peso. De 200 mg a 400 mg/kilo de peso se deriva al paciente a Urgencias ya que se produce insuficiencia renal.

Medicamentos ms frecuentes
4.

Agentes de uso gastrointestinal y metablico Antiespasmdicos y anticolinrgicos Suplementos minerales: Vitamina A 300.000 UI, Vitamina D 16.000 UI, Hierro 40 mg/kilo Drogas antidiabticas. Metformina 1700 mg. Glibenclamida 2.5 mg. Produce hipoglicemia.

Medicamentos ms frecuentes

5.Productos de uso domstico Limpiadores: Poett Blanqueadores desinfectantes: Cloro. neumona qumica Termmetros: A 37C se volatiliza, se aspira, barrera hematoenceflica, neurotoxicidad.

Tipo de Poblacin en las intoxicaciones

Circunstancias de exposicin:
Intoxicaciones intencionales Los medicamentos aparecen en ms del 90%. En todos los grupos etreos predomina el sexo femenino que rebasa al masculino por 3 veces. Intoxicaciones accidentales Los medicamentos aparecen en ms del 40%. Predomina el sexo masculino en los nios menores de 6 aos.

Manejo General
El principal objetivo es mantener con vida al paciente.

Lo ms importante es tratar al paciente y no al txico.

Diagnstico
Examen fsico: Signos vitales + Signos fsicos

Alteracin sensorial Convulsiones Tamao y respuesta a luz pupilas T y humedad de la piel Presencia o ausencia RHA

Exmenes

ECG 12 derivaciones o 3 (SU) Gases venosos o arteriales Glicemia Electrolitos plasmticos Especficos : TProtrombina,CoHb, P.Hepticas, P.Renales, Rx trax

Anamnesis

Nombre del medicamento o sustancia qumica. Cantidad aproximada a la que se expuso el paciente. Va de exposicin. Tiempo transcurrido desde la exposicin. Sntomas presentes. Presencia de vmitos. Consumo de algn medicamento en forma habitual. Existencia de otros familiares con los mismos sntomas. Con paciente inconsciente o intento suicida averiguar datos con familiares y testigos. Frente a ingestas desconocidas, asumir siempre el peor Escenario posible.

ABC de la Reanimacin
A. B. C.

ABC de las Intoxicaciones

A.

Va area permeable. Respiracin. Circulacin.

Evitar absorcin del txico. Favorecer adsorcin del txico. Aumentar eliminacin del txico. Antagonizar el txico.

B.

C.

D.

ABC de las Intoxicaciones

A.

Evitar absorcin del txico: Evitar el paso del agente txico a la circulacin sistmica.

1. Jarabe de Ipeca 2. Lavado gstrico 3. Descontaminacin de piel y mucosas 4. Irrigacin Intestinal Total

1.

Jarabe de Ipeca
Jarabe preparado a partir de un extracto de raz de Cephalis Ipecacuanha

ACTUALMENTE NO SE Contiene dos alcaloides, UTILIZA poco absorbidos en el

Mecanismo de Accin de Ipeca

tubo digestivo.

Emetina

El jarabe de Ipeca produce un vmito central, contiene emetina y encefalina, entonces, cuando al paciente se le da jarabe de Ipeca, se

Cefalina

La cantidad de txico eliminado es variable. Tiene la desventaja de complicar el uso posterior de carbn activado por la accin emetizante prolongada. El uso intrahospitalario retarda la posibilidad de realizar otras maniobras de descontaminacin. Se han descrito complicaciones graves: Ruptura Gstrica, Muerte Es por esto que en la actualidad no se

2. Lavado gstrico
Es de mayor valor si se realiza dentro de la primera hora post ingesta. Indicaciones

Paciente que ha ingerido una sustancia que provoque un riesgo vital. Ingestin de txicos no adsorbidos por carbn activado. Intoxicaciones por compuestos que retarden el vaciamiento gstrico.

Tcnica

Debe haber reflejos de proteccin de va area activo o asegurar va area mediante intubacin orotraqueal. Posicin del paciente DLI y Trendelenburg. Introduccin de la sonda Aspiracin de contenido gstrico previo lavado (anlisis). Se introducirn 200 -300 ml/ciclo de SF en adultos y 10-15 ml/kg nios (100 ml). Se aspirar la cantidad introducida. Se repite esta operacin hasta que el lquido extrado sea claro.

Introduccin de la sonda nasogstrica Procedimiento:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Lvese las manos. Prepare bandeja con material necesario. Verifique la indicacin mdica e identifique al paciente. Traslade el equipo a la unidad del paciente. Explique procedimiento y solicite su cooperacin. Coloque al paciente en posicin fowler 45 si su condicin lo permite. En caso contrario mantener en decbito dorsal, lateralizando cabeza.

7. 8.

Colquese los guantes de procedimiento. Pida al paciente que limpie su nariz o haga limpieza de ella utilizando gasa hmeda. Mida desde el lbulo de la oreja hasta la aleta nasal y desde all hasta el pendice xifoide. 10.Marque el punto determinado y lubrique la punta de la sonda. 11.Levante la cabeza del paciente e introduzca suavemente la sonda por el orificio nasal. 12.Cuando la sonda llega a la garganta (el paciente presentar nauseas), baje la cabeza del paciente y facilite vaso con agua

9.

13. 14.

15. 16.

a) Introduzca el extremo bajo agua y observe burbujas, si las hay retire. b) Introduzca 20 cc. de aire y simultneamente ausculte en la regin epigstrica. c) Aspire contenido gstrico con jeringa de 20 cc. si no obtiene contenido corrija la posicin de la sonda. d) Medir el pH gstrico el que

Haga tragar agua cada vez que introduce la sonda. Verifique especialmente en paciente inconsciente si la sonda no est enrollada en la boca, usando un baja lengua, de ser as repita el procedimiento. Siga introduciendo hasta llegar al estmago (medida marcada anteriormente). Verifique si est en el estmago de cualquiera de las siguientes maneras:

17.Fije

la sonda con tela adhesiva a la nariz evitando comprimir la aleta nasal. el procedimiento por el cual coloc la sonda, si es drenaje a cada libre conecte el extremo distal de la sonda con un alargador a un frasco. cmodo al paciente, retire el equipo y ordene. manos. los guantes y lvese las

18.Realice

19.Deje

20.Qutese

21.Registre

el procedimiento en la hoja de enfermera indicando fecha, hora, calidad y cantidad del contenido gstrico, reaccin del paciente y nombre del

Contraindicaciones

Complicaciones Trauma nasal. Aspiracin Bronquial. Intubacin traqueal. Lesin mecnica de laringe, esfago o estmago. Desbalance hidroelectroltico (hipernatremia). Hipotermia. Perforacin esofgica o gstrica.

Compromiso de conciencia o riesgo de convulsiones sin proteccin de va area. Custicos (por el riesgo aumentado de perforacin esofgica). Como el cido muritico. Hidrocarburos (por riesgo de neumonitis qumica). Riesgo de hemorragia o perforacin intestinal. Historia de ciruga

3. Descontaminacin de piel y mucosas.

Contacto Drmico

Importante medida en pesticidas (organofosforados), hidrocarburos aromticos (tolueno, xileno, benzeno y trementina), derivados del petrleo (kerosene, lquido de encendedores, ter de petrleo y bencina blanca o bencina comn). Remover la ropa contaminada. Lavar inmediatamente la piel con abundante agua, lavar cabello, uas y pliegues cutneos. Solo lavar con agua jabonosa. No utilizar ningn tipo de agente para neutralizar. Lo nico que hace la neutralizacin es generar una reaccin exotrmica, que provoca calor y aumenta el dao.

3. Descontaminacin de piel y mucosas.

Contacto Ocular

Remover lentes de contacto. Irrigar el ojo expuesto con abundante agua a temperatura ambiente durante 15. Cuando cae un lcalis al ojo, 30. Los lcalis producen necrosis de los tejidos. No utilizar ningn tipo de agente para neutralizar. Puede utilizarse un agente anestsico local. La diferencia de realizar un lavado ocular en la casa y la Urgencia es que esta ltima posee proparacaina en gotas. Se coloca una en cada ojo, y como es un anestsico potente, se puede

4. Irrigacin intestinal total.

Acelerar el trnsito intestinal: eliminacin de comprimidos enteros.

Solucin de polietilenglicol (Colyte o Golytely) oral o por SNG Dosis adultos: 2 Lt/hr. Dosis nios: 20 ml/kg/hr. Hasta que el efluente rectal sea claro y no se encuentre evidencia radiogrfica de toxina en el tracto gastrointestinal.

Indicaciones.

Sustancias mal adsorbidas por el carbn activado Sustancias con cubierta entrica. Preparados de liberacin retardada. Hierro.

4. Irrigacin intestinal total.

Efectos adversos

Nuseas, vmitos, meteorismo, alteraciones electrolticas, etc.

Contraindicaciones

Pacientes en riesgo de rpido compromiso de SNC o convulsiones, hasta que la va area se asegure por intubacin endotraqueal. Pacientes con obstruccin intestinal, perforacin intestinal, megacolon, colitis txica.

B. Favorecer adsorcin del txico Carbn activado.

Constituye el principal adsorbente de materiales txicos Material altamente poroso: Pulpa de la madera, carbn o petrleo, sometido a altas temperaturas con el fin de aumentar su superficie de adsorcin.

La superficie de contacto de los preparados de carbn activado van desde 950 - 2000 m2/g, siendo ms comunes los de 950 m2/g. Disminuye entre un 30-66% la absorcin y biodisponibilidad de diversas drogas cuando se administra dentro de una hora. Se da a beber o por SNG.

Dosis

Nios hasta 12 aos: 1 g/kg Adolescentes y adultos: 1 a 2 g/kg Se recomienda usar un mnimo de 240 cc de agua, por cada 30 gramos de carbn activado.

Contraindicacione s

Complicaciones
Neumona aspirativa Obstruccin intestinal Trastornos electrolticos Vmitos: El 20% de los nios vomita dentro de 2h postcarbn.

Previo a endoscopa. Riesgo de compromiso de conciencia o convulsiones sin proteccin de va area. Obstruccin intestinal. Sustancias pobremente adsorbidas.

cidos.

B. Favorecer adsorcin del txico

Tierra de Fller.
Es una sustancia tipo arcilla que compuesta de silicatos de aluminio hidratados con capacidad adsorbente usada principalmente en la intoxicacin por paraquat.

Adultos: 100 a 150 gramos Nios: 2 g/kg

C. Aumentar Eliminacin del Txico

1. Depuracin renal

Diuresis Alcalina Diuresis Forzada

2. Hemodilisis 3. Carbn activado en mltiples dosis (CAMD)

1. Depuracin renal
Alcalinizar orina

Asegurar un pH urinario de 7,5 a 8 Administrar 1 to 2 mEq/kg de NaHCO3 como bolo EV. 1 Lt. SG5% + 88 a 132 mEq/lt de NaHCO3 + 20 a 40 mEq/Lt. de KCl a razn de 2 a 3 ml/kg/hr. para producir un flujo urinario de 2 a 3 ml/kg/hr. Ajustar dosis SOS. Indicaciones: Salicilatos, Fenobarbital, Herbicidas Clorofenoxy. Monitorizar ELP y pH urinario cada 1 a 2 hrs.

Riesgos

Hiperpotasemia

1.

Depuracin renal

Forzar Diuresis

ACTUALMENTE NO SE UTILIZA

Incrementar la diuresis para aumentar la eliminacin de sustancias txicas. Se utilizan fludos endovenosos y diurticos. No se ha demostrado efectividad en la remocin de txicos

2. Hemodilisis

C. Aumentar Eliminacin del Txico

Se realiza al hacer circular la sangre a travs de filtros especiales. Indicaciones:

Metanol Etilenglicol Salicilatos Litio

Para que el txico se hemodialice de forma eficaz se requiere:

Volmen de distribucin < 1.0 L/kg Significa que el txico puede ser encontrado en el compartimiento vascular Unin a protenas < 50 %

C. Aumentar Eliminacin del Txico

Usos principales en Toxicologa

Alcoholes (metanol, etanol) Salicilatos Etilenglicol Teofilina Fenobarbital Ac. Valproico Litio.

C. Aumentar Eliminacin del Txico

3. Carbn activado en mltiples dosis (CAMD)

Dilisis gastrointestinal Incrementa la remocin de drogas que ya han sido absorbidas. Interrumpe la circulacin enteroheptica de los txicos. Adsorbe medicamentos y sustancias excretadas activamente al lumen intestinal o que difunden de manera pasiva. Establecimiento de gradiente de concentracin entre circulacin sangunea del tubo digestivo y el lumen intestinal.

Se recomienda utilizar dosis mltiples de carbn activado Drogas de liberacin retardada Con circulacin enteroheptica: barbitricos, carbamazepina, digitlicos, teofilina. Productos altamente txicos. Se aconseja administrar una dosis de catrtico 1 o 2 veces al da. Usos principales en toxicologa: Carbamazepina Ciclosporina Fenobarbital Fenitona Piroxicam Teofilina Salicilatos Digoxina, Metotrexate Antidepresivos tricclicos

Complicaciones Neumona aspirativa (va area no protegida, dilucin inadecuada y administracin por el tubo endotraqueal). Obstruccin intestinal (pacientes con peristaltismo disminuido). Trastornos electrolticos (uso excesivo de catrticos como sulfato de magnesio o sorbitol). Vmitos: El 20% de los nios vomita dentro de 2h postcarbn. Deposiciones negras, constipacin, nuseas.

Catrticos
Su utilizacin es controversial, en nios son poco utilizados ya que pueden llevar a prdida excesiva de lquidos pudiendo provocar hipocalcemia e hiponatremia.

Lactulosa: adultos: 15-45 ml nios: 2,5 a 15 ml Sorbitol: adulto: 1-2 gr/kg/dosis (mximo 150 gr/dosis) Nios: 1 - 1.5 gr/kg/dosis (mximo 50 gr/dosis) Sulfato de Mg: adulto 20-30

Efectos Adversos

Nuseas Vmitos Calambres abdominales Alteraciones electroltica

D. Antagonizar el txico.
Antdotos Sustancia teraputica utilizada para contrarrestar las acciones txicas de un xenobitico especfico.

Se dispone de antdotos especficos para pocos txicos. No se deben usar indiscriminadamente.

Antdoto Acetilcistena Antiveneno Loxosceles Laeta Amilo, nitrito Atropina Anticuerpos digoxin-especficos Deferoxamina Dimercaprol Edetato disdico de calcio (CaNa2-EDTA) Etanol Fitomenadiona (vitamina K1) Flumazenil Hidroxocobalamina Azul de Metileno Naloxona Obidoxima - Toxogonin Penicilamina Piridoxina Sodio,nitrito Sodio, tiosulfato Succimer

Uso Paracetamol Loxosceles Laeta Cianuro Organofosforados Glicosidos Cardiacos Hierro Metales Pesados Plomo Metanol; Etilenglicol Derivados Cumarnicos Benzodiazepinas Cianuro Metahemoglobinemia Opiceos Insecticidas Organofosforados Cobre Isoniacida Cianuro Cianuro Metales Pesados