Dr. Enrique Zapata B.

La neuropata perifrica dolorosa responde variablemente al tratamiento con ADT (ej., amitriptilina, 50-150 mg vo por la noche) o anticonvulsivante (ej., carbamazepina, 100 a 400 mg vo cada 12 hs o gabapentina) Manual de Washington Teraputica Mdica

puede facilitar la analgesia por un simple proceso de sumacin o sinergia de mecanismos farmacolgicos. Este sera el caso de administrar 10 a 25 mg de amitriptilina, en ningn caso esta dosis tiene efecto antidepresivo

Paciente con dolor crnico grave y depresin asociada

 Los

ADT o clsicos (de primera generacin)son sustancias sintticas. Su estructura fundamental formada por tres anillos. En el anillo intermedio se origina una cadena lateral de carbonos, con un tomo de nitrgeno. Segn el numero del grupo metilo unido a este tomo de nitrgeno, los ADT se dividen en: AMINAS terciarias AMINAS secundarias.

CLASIFICACION

FARMACOS
Amitriptilina Imipramina Clomipramina Trimipramina Doxepina Lofepramina Nortriptilina Desipramina Protriptilina Amoxapina

Aminas Terciarias

Antidepresivos tricclicos o clsicos (de primera generacin)

Aminas secundarias Dibenzoxacepinas Antidepresivos tetracclicos Antidepresivos cclicos de segunda generacin

Maprotilina Mianserina Nefazodona Trazodone

Cimelidina Viloxacina Amfebutamona Fluvoxamina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram

Antidepresivos bicclicos Antidepresivo monocclico Aminas primarias

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), o de tercera generacin

Aminas secundarias Aminas terciarias

 Frmaco tipo: imipramina. No modifican el estado de nimo en personas normales. Accin antidepresiva en pacientes con depresin. Mecanismo: bloquea la recaptacion de aminas (NA 5HT) Accin ansioltica y sedante (bloqueo alfa-1 central) No efecto sobre receptores beta.

Efecto analgsico en el dolor crnico neurognico o no

neurognico.

Absorcin: VO, parenteral Baja biodisponibilidad debido al metabolismo de primer paso Sobredosis: vaciado gstrico lento Gran afinidad por las protenas plasmticas Gran volumen de distribucin Tiempo de vida media largo: 8-30 horas. Distribucin en todos los tejidos Elevada liposolubilidad: atraviesa membrana placentaria y BHE Metabolismo heptico: por enzimas microsomales y conjugacin Excrecin renal

 Los

ADT actan sobre varios tipos de neurotrasmisores. Los ADT son antagonistas competitivos de los receptores colinrgico, muscarnicos, alfa adrenrgicos, histaminrgicos H1 y H2, y de los receptores GABA. Evita recaptacion de tres monoaminas mediante protenas transportadoras.

 Los

ADT provocan un bloqueo no selectivo de la recaptacin de AMINAS; NAD, SEROTONINA y DOPAMINA a nivel presinptico. Aumentando su concentracin de estos neurotrasmisores. Responsable de los efectos teraputicos y de algunos efectos txicos (a nivel central). A nivel CV: aumento perifrico de Nad, puede originar arritmias ventriculares, hipertensin transitoria y probable taquicardia.

ADT NA Amitriptilina Imipramina Clomipramina Trimipramina Doxepina

Desimipramina

Bloqueo de recaptacion DA ++ ++ +++ +/+/+/+/+/+/5HT 0 0 0 0 0 0 0 0 ++ + 0

Bloqueo de receptor Musca rnico +++ ++ + +/++ +/+ + + + +/Hista mnico ++ +/? ++ ++ +/+/+ ++

Efecto anticolinr gico

Sedacin

+/++ +/+/+ +++ +++ ++ ++ +++ ++

+++++ ++++ ++++ ++++ +++ + +++ +++ ++ ++ +

+++++ +++ ++++ ++++ ++++ + + ++ ++ ++++ ++++

Protriptilina Nortriptilina Amoxapina Maprotilina Mianserina

 Dosis

teraputicas: VASODILATACION E HIPOTENSION ORTOSTATICA. Dosis txicas: VASODILATACION ARTERIAL y VENOSA ocasionando hipotensin y taquicardia refleja. Los efectos teraputicos de ADT son debido a su accin sobre recaptacin de serotonina. Los efectos secundarios txicos se debe a su accin sobre resto de neurotrasmisores (sobretodo colinrgicos y alfa adrenrgicos).

TIPO ALFA BETA DOPA

SUBTIPO CARDIACO

SISTEMICO CONTRACCION DILATACION DILATACION DILATACION DILATACION

1 2 1 2 D1 D2

INOTROPISMO + NO HAY CRONOTROPISMO + DILATACION NO HAY

CRONO/INOTROPISMO + NO HAY

CARDIOTOXICIDAD. Efecto sobre potencial de accin de la clula cardaca. Efecto directo sobre tono vascular e indirecto mediado por sistema nervioso autnomo. BLOQUEO DE LOS CANALES RPIDOS DE SODIO Prolongacin de la fase 0 de potencial de accin ocasionando efecto inotrpico negativo e hipotensin. EKG: ensanchamiento QRS, desviacin del eje a la derecha, prolongacin del PR, R en aVR y S en D1.

BLOQUEO DE LOS CANALES DE POTASIO. Disminuye eflujo de K durante la repolarizacin (enlentecimiento de la fase 4 del potencial de accin). Prolongacin QT puede conducir a TORSADES DE POINTES. LA TOXICIDAD cardiaca se desarrolla las primeras seis horas pos ingesta, aunque los cambios EKG pueden persistir por 48 horas.

Cambios del ECG

Depresin del segmento ST Prolongacin PR Ensanchamiento QRS Prolongacin QT Arritmias: Taquicardia supraventricular Aleteo auricular Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular

DELIRIO:
Se debe al bloqueo colinrgico a nivel del SNC.

CONVULSIONES:
Por bloqueo GABA, bloqueo de los canales de sodio neuronales, por la actividad anticolinrgica central y por el efecto sobre la recaptacin de aminas bigenas. Tnico-clnicas generalizadas.

HIPERTERMIA: Por excesiva produccin de calor (Actividad muscular aumentada) y disminucin de la sudoracin.

 Se

debe sospechar de una intoxicacin aguda por ADT ante la triada de alteraciones cardacas (arritmias) alteraciones neurolgicas (alteracin de conciencia y convulsiones) y manifestaciones anti colinrgicas. Los niveles sricos de antidepresivos no se relacionan con la gravedad del cuadro clnico.

 EKG:

solicitar en todo paciente con sospecha de intoxicacin por ADT, hasta un 85% presenta alguna alteracin. Las alteraciones del EKG son un predictor de complicaciones neurolgicas o cardacas. QRS 100 mseg: intoxicacin no significativa. QRS 100 mseg y eje a derecha 120 grados: se asocia a convulsiones en 13 de pacientes. QRS 160 MSEG: se asocia a arritmias ventriculares en la mitad de pacientes.

Corazn Prolongacin del PR, QRS, QT Hipotensin Bradicardia Eje desviado a la derecha Bloqueo aurculo-ventricular Taquicardia sinusal Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Torsades de Pointes Fibrilacin ventricular Asistolia Hipertensin temprana y leve

SNC Delirio Psicosis Letargia Coma Mioclonos, rigidez Convulsiones Sedacin Alucinaciones Depresin respiratoria Disartria Temblor Hiperreflexia

Anticolinrgicos Boca seca Midriasis Visin borrosa Piel seca leo paraltico Retencin urinaria Hipertermia Alteracin del estado normal

No existe antdoto disponible. Arritmia. Se manejan inicialmente con bicarbonato de sodio ya que mejora la conduccin elctrica cardaca, suprime las extrasstole e incrementa la contractilidad. Esto se basa en la alcalinizacin del pH y el aumento de sodio provoca una disminucin del bloqueo de los canales de sodio. Hiperventilacin ayuda a mantener un medio alcalino. En caso de arritmia por ADT esta contraindicado todos los antiarritmicos de clase IA, IC y III, y los betabloqueadores y los BCC.

CONVULSIONES:
Apoyo

ventilatorio. Alcalinizacin Anticonvulsivante: Benzodiacepinas (diazepam), y fenobarbital (segunda lnea). La fenitoina est contraindicada pues aumenta el efecto bloqueador de los canales de sodio.

HIPERTERMIA : medios fsicos

AGITACION PSICOMOTRIZ: se usan BZD. No usar Haloperidol por que aumenta el riesgo de toxicidad cardaca y reducen el umbral convulsivo.