MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL

Seminario N10 Embriologa Humana y Gentica Bsica Jos Manuel Mendoza Garca

2013 I

MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL 1.- Embriologa del Aparato Genital en el ser humano. Breve descripcin de la diferenciacin sexual fenotpica. Gnada indiferenciada Conductos de Muller Derivados del conducto mesonfrico 2.- Malformaciones de la migracin testicular Testculo no descendido Criptorquidia Ectopia testicular 3.- Malformaciones de los genitales masculinos Epspadias, hipospadias 4.- Malformaciones del tero 5.- Ambigedad sexual: Hermafrodita Verdadero Pseudohermafrodita Masculino y Femenino Sndrome de insensibilidad a los andrgenos

Embriologa del Aparato Genital

Embriologa del Aparato Genital Gnada Indiferenciada

Las gnadas se derivan de : Epitelio celmico Mesnquima subyacente Clulas germinales primordiales

Al principio de la 4 semana hay grandes clulas sexualesprimitivasen la pared del saco vitelino (clulas germinalesprimordiales). Estasemigran a lo largo del mesenterio dorsal del tubo digestivoposteriorhasta los rebordes gonadales, para incorporarse a loscordonessexuales primarios

Embriologa del Aparato Genital Gnada Indiferenciada

En la 5 semana un rea espesa de Epitelio celmicose desarrolla sobre la superficie medial delmesonefros Proliferacin que produce una protrusin en en ladomed. de cada mesonefros: reborde gonadal Crecen cordones epiteliales digitiformes ocordones sexuales primarios hacia el mesnquimasubyacenteGnada indiferenciada: corteza externa y mdula interna.Embriones con carga cromosmica XX la cortezaovario y la mdula se retrogradaEmbriones con c.c. XY la mdula testculo y lacorteza sufre regresin

Embriologa del Aparato Genital Gnada Indiferenciada

Embriologa del Aparato Genital Conductos de Muller

Embriologa del Aparato Genital

Embriologa del Aparato Genital

Embriologa del Aparato Genital Derivados del conducto mesonfrico

Embriologa del Aparato Genital

Embriologa del Aparato Genital

Embriologa del Aparato Genital

Embriologa del Aparato Genital

Embriologa del Aparato Genital

Embriologa del Aparato Genital

OJO! Desaparece solo el conducto, pero tanto el mesonefros como el paramesonefros persisten en ambos sexos, solo que los varones tendrn conducto de Wolff y las mujeres conducto de Mller, es decir, lo que desaparece marcando la diferenciacin sexual es solo la desembocadura de mesonefros y paramesonefros. Laura del Olmo El paramesonefros o conducto de Mller entonces formar en la mujer las trompas uterinas (que no los ovarios gnadas que se forman en las crestas), el tero y el 1/3 proximal de la vagina. Seno urogenital: protruido por el conducto uterino para formar el tubrculo de Mller (donde desembocan los conductos de Wolff en el perodo indiferenciado) A nivel de la cloaca del embrin se diferencia el seno urogenital del conducto cloacal (en la parte ms caudal del embrin), donde luego aparecer el ano. El seno urogenital tendr 3 porciones: 1. Porcin superior del seno urogenital: formar la vejiga urinaria. 2. Porcin plvica del seno urogenital: formar en el varn la uretra prosttica y la membranosa. De esta porcin plvica del seno urogenital surgen en la mujer las prominencias seno-vaginales que formarn los 2/3 inferiores de la vagina (1/3 superior de la vagina formado por el paramesonefros). 3. Porcin (inferior) flica del seno urogenital: formar en el varn el pene y en la mujer el cltoris. Cuando el conducto uterino en la lnea media (que en principio es un cordn macizo) protruye en la pared posterior del seno urogenital forma una protuberancia que se llama tubrculo de Mller, que es la porcin ms distal del conducto de Wolff, y a ambos lados de este tubrculo, en un principio o perodo indiferenciado, desembocan los conductos (paramesonfricos) de Wolff. 4-8 semana: formacin de los GENITALES EXTERNOS Entre la 4-8 semana de desarrollo intraembrionario en la regin de la cloaca aparecen los pliegues cloacales (2): - A nivel superior: se continan con el tubrculo genital (el que luego formar el pene/cltoris, es decir, la porcin flica o inferior del seno urogenital). - A nivel posterior: se distinguen 2 porciones (1) Pliegues uretrales (de los pliegues cloacales). En el varn se fusionan para formar la uretra peneana y en la mujer NO se fusionan y forman los labios menores. En el varn este tubrculo genital se desarrolla mucho para formar el pene (en la mujer apenas se desarrolla ya que formar el cltoris) por lo que arrastra a los pliegues uretrales que en un principio delimitan el surco uretral (al ser arrastrados en longitud), que luego ser la uretra (que est en el centro del pene) y finalmente estos pliegues uretrales se fusionan y acaban formando la uretra peneana. Laura del Olmo (2) Pliegues anales = los ms posteriores - A ambos lados o lateral y medialmente a los pliegues cloacales (que luego se diferencian en pliegues uretrales y anales): aparecen las eminencias genitales que en el varn dan lugar al escroto (piel de la bolsa testicular) y en la mujer a los labios mayores (labios menores formados por los pliegues uretrales). Testculo: inicialmente intraabdominal y extraperitoneal y guiado por el gubernculo hasta la bolsa escrotal

Malformaciones de la Migracin Testicular

Malformaciones de la Migracin Testicular

Testculo no descendido

Descenso incompleto o total de los testculos de manera unilateral (criptorquidia) o bilateral (anorquidia)

Testculo dentro del abdomen o conducto inguinal

Ms comn: descenso incompleto en el lado derecho.

Temperaturas ms altas de estos sitios retrasara de manera progresiva su desarrollo (Test)

Malformaciones de la Migracin Testicular

Testculo no descendido

Diagnostico Testculo no alcanza el piso del escroto Dentro de los seis meses despus del nacimiento en lactantes a trmino Dentro de los tres meses en los lactantes prematuros

Malformaciones de la Migracin Testicular

Testculo no descendido

Abdominal
Testculo justamente por encima del anillo inguinal profundo, y es de situacin extraperitoneal

Conducto Inguinal
Testculo dentro del conducto inguinal y es muy difcil de palpar

Anillo Inguinal Superficial

Testculo ha salido del conducto inguinal y se encuentra en posicin superficial al msculo oblicuo externo del abdomen. En algunos casos es posible tirar con suavidad

Malformaciones de la Migracin Testicular

Criptorquidia

Malformaciones de la Migracin Testicular

Ectopia testicular

Anomala rara, testculo se desva de su trayectoria y se aloja en locacin abdominal

Gubernculo pasa a una localizacin anmala y el testculo lo sigue

Intersticio (externo a la aponeurosis del msculo oblicuo externo) Porcin proximal de la cara media del muslo Dorsal al pene En el lado opuesto (ectopia cruzada)

Malformaciones de Genitales Masculinos

Malformaciones de Genitales Masculinos Epspadias

Tipo infrecuente de malformacin en el que la uretra termina en una abertura en la cara superior o dorso del pene o cltoris

Hombre s Mujeres

Dorso del pene Dorso del cltoris

Malformaciones de Genitales Masculinos Epspadias

Hombre s Abertura de la uretra se encuentra en: Extremo o al lado del pene En la punta. A lo largo de todo el pene. Asociado con extrofia vesical, la vejiga va de adentro hacia afuera y sobresale a travs de la pared abdominal.

Mujeres

Abertura: Entre el cltoris y los labios En el rea del vientre.

RN 1 de cada 117,000 varones 1 de 484,000 mujeres Diagnostico en el momento del nacimiento o poco despus

Malformaciones de Genitales Masculinos Epspadias Signos

Hombre s

Abertura anormal desde la articulacin entre el hueso pbico hasta el rea por encima de la punta del pene Reflujo de la orina hacia el rin (nefropata por reflujo) Pene corto y ensanchado con una curvatura anormal Infecciones urinarias Ensanchamiento del hueso pbico

Malformaciones de Genitales Masculinos Epspadias Signos

Mujeres Cltoris y labios anormales Abertura anormal desde el cuello de la vejiga hasta el rea por encima de la abertura normal de la uretra Reflujo de orina hacia el rin (nefropata por reflujo) Ensanchamiento del hueso pbico Incontinencia urinaria Infecciones urinarias

Malformaciones de Genitales Masculinos Epspadias

Causas

Malformacin congnita asociada a varias malformaciones de pubis o genitales externos

Epispadias glandelar (ancho y aplanado) Epispadias peneano (surco aplanado entre el meato y el glande) Epispadias penopbico (salida pene con pubis)

Clasificacin Ubicacin de la salida de la uretra

Malformaciones de Genitales Masculinos Hipospadias

Malformaciones de Genitales Masculinos Hipospadias

Enfermedad congnita

Fusin incompleta de los pliegues uretrales Meato Uretral No se localice al final del glande

Escroto hasta el Surco balanoprepucial Cara anterior del pene

asociado

Tratamiento

Incurvacin peneana debido a un cordn fibroso y sobre todo a prepucio redundante en su parte posterior. Complicaciones: aparicin de una fstula urinaria o de la estrechez del conducto

Reconstrucci n de la uretra

Malformaciones de Genitales Masculinos Hipospadias Gravedad Ms distal (ms cerca del glande) Ms proximal (ms cerca de la base del pene) Leve Grave

Manifestacin ms distal presenta un pene estticamente casi normal Manifestacion mas proximal se pueden apreciar genitales casi feminoides. Fertilidad comprometida si se acompaa de otras malformaciones, como la presencia de testculos criptorqudicos. Prepucio no se desarrolla totalmente, forma una capucha sobre la cima del glande. Glande puede estar achatado y hendido por debajo. Cabeza del pene con curvatura por estrechez Torcedura de tronco del pene, con la cabeza rotada en un eje a la base del tronco.

Malformaciones de Genitales Masculinos Hipospadias

Malformaciones de Genitales Masculinos

Pene bfido y pene doble

Agenesia del Genital Externo Trastorno de ausencia congnita del pene Falta del desarrollo del tubrculo genital Interacciones inadecuadas entre el ectodermo y el mesnquima

Falta de fusin de las dos partes del tubrculo genital

Formacin de dos tubrculos origina un pene doble

Anomalas Extrofia vesical Anomalas del aparato urinario Ano imperforado

Los testculos y el escroto son normales

Uretra se abre hacia el perin en la proximidad del ano.

Malformaciones de Genitales Masculinos

Pene bfido y pene doble

Malformaciones de Genitales Masculinos

Micropene
Tamao muy pequeo del pene y oculto por grasa suprapbica Resultado del estmulo andrognico insuficiente para el crecimiento de los genitales externos

Pene Retroescrotal

Transposicin del pene y escroto

2.5 cm

Pene se encuentra detrs del escroto Pliegues labioescrotales no se desplazan en direccin caudal al fusionarse para formar el escroto

Disfuncin hipotalmica o hipofisiaria

Hipogonadismo primario

Malformaciones de Genitales Masculinos

Micropene

Pene Retroescrotal

Malformaciones de Genitales Masculinos

Hidrocele
Acumulacin de lquido en el proceso vaginal

f o r m a s

1) Hidrocele Congnito: proceso vaginal se conserva en comunicacin con la cavidad peritoneal por un surco estrecho, y el lquido peritoneal fluye hacia el proceso.

2) Hidrocele Enquistado del Cordn Espermtico: Se conserva permeable segmento pequeo del proceso vaginal. acumula lquido en el segmento con tumefaccin qustica del cordn espermtico

Tnica y cavidad peritoneal

Malformaciones de Genitales Masculinos

Hidrocele

Malformaciones de Genitales Masculinos

Hernia Inguinal Congnita

Hernia del contenido abdominal

Proceso Saco preformadoo vaginal permeable

Permite el paso de cierta parte del contenido abdominal

Ms comn en el varn

Descenso testicular incompleto

Malformaciones de Genitales Masculinos

Hernia Inguinal Congnita

Malformaciones del tero

Malformaciones del tero

Defecto del desarrollo, fusin canalizacin de los conductos de Mller Desarrollo Embrionario Alteracin adquirida y estos casos son debidos fundamentalmente a la exposicin in tero al dietilestilbestrol. Anomalas uterinas en 0,1 a 2% de las mujeres 1% de las infrtiles: malformaciones genitales no siempre son detectadas.

Patologa congnita

Ausencia de la yema ureteral Agenesia renal. Vagina ciega imperforada. Malformacin uterina asociada, debido al dao del conducto mesonfrico.

Malformaciones del tero

Malformaciones del tero

CLASE I Agenesia hipoplasia Mllerianas

tero puede ser normal presentar una seria de malformaciones

1:75000 50%: tero anormal (unicorne, didelfo, bicorne, septado) agenesia cervical, con hematometra asociada, hematosalpinx, y endometriosis

Tratamiento: creacin de una vagina artificial terapia de dilatacin de Frank. Agenesias vaginal, del cuerpo y cuello uterinos

Agenesia vaginal

Agenesia cervical

Agenesia bilateral de trompas

Agenesia del cuerpo uterino

Nunca ha sido reportada

Malformaciones del tero

CLASE I Agenesia hipoplasia Mllerianas

Malformaciones del tero

CLASE II tero unicorne o "hemiteros Comunicante. No comunicante. Sin cavidad. Sin cuerno uterino. CLASE III tero didelfo

Probable el aborto espontneo nacimiento prematuro, similar a lo que ocurre con el tero unicorne frecuentemente han sido llamados "hemiteros", lo que sugiere que el tero que los teros unicorne y didlficos tienen similar impacto en la reproduccin.
CLASE V tero septado Malformacin uterina ms frecuente. Completo. Parcial.

CLASE IV

tero bicorne
Complet o. Parcial.

Malformaciones del tero

CLASE IV

tero bicorne

CLASE V
tero septado

Malformaciones del tero

CLASE VI tero arcuato Similitudes de tipo morfolgico y sus implicaciones en la reproduccin.

CLASE VII Alteraciones uterinas como consecuencias de la exposicin in tero al Dietilestilbestrol Disminucin de la luz uterina en forma de "T", y se clasifica segn el grado de estrechamiento de dicha luz.

Tratamiento

Quirrgico y con pobres resultados, principalmente encaminado a permitir la gestacin y mantener al producto el mayor tiempo posible en la cavidad uterina para mejorar las posibilidades de sobrevida del fruto de la concepcin.

Malformaciones del tero

CLASE VII

CLASE VI tero arcuato

Malformaciones del tero

Ambigedad Sexual

Ambigedad Sexual Hermafroditismo

Intersexualidad

Discrepancia entre la morfologa de las gnadas

Aspecto de los genitales externos

Aspecto histolgico de las gnadas Hermafrodita Verdadero Simultneamente presenta tejido ovrico y testicular

Demostrar la presencia de estroma y clulas germinativas

Ambigedad Sexual Hermafrodita Verdadero

Mosaicismo cromosomales sexuales en errores en la divisin mittica o meitica Quimerismo por doble fertilizacin o por fusin de dos vulos fertilizados normalmente Translocacin de genes del cromosoma Y a un autosoma o al cromosoma X Mutacin de genes los autosmicos o del cromosoma X que participan en la diferenciacin sexual

Ambigedad Sexual Hermafrodita Verdadero

Hermafroditas 46, XX SRY negativo: Presencia de tejido testicular Hombre 46, XX, mosaicismo crptico o con lnea 46, XY no detectada, translocacin de los genes determinantes del testculo al cromosoma X o a un autosoma y mutacin de los genes autosmicos o del cromosoma X que participan en la formacin de los testculos. SRY positivo: Hombres 46, XX Hermafroditas verdaderos: Inactiva el cromosoma X que porta el gen SRY.

Hermafroditas 46, XY Mosaicismo gonadal con lnea celular 46, XX no detectada Mutacin del gen SRY o mutacin en algn gen autosmico de los que participan en la cascada de la diferenciacin sexual masculina.

Ambigedad Sexual Hermafrodita Verdadero Sintamologa Clitoromegalia. Genitales ambiguos al nacer. Micropene. Fusin parcial de los labios genitales. Hipospadias. Genitales con apariencia inusual al nacer. Ausencia o retraso de la pubertad, o cambios fsicos En nios aparentes: inesperados en la misma. testculos aparentemente no descendidos (que podran ser ovarios). En nias aparentes: masas labiales o inguinales (ingle), que

Ambigedad Sexual Hermafrodita Falso

Condicin

caracterizada

por

la

presencia de genitales externos de un sexo y gnadas y segmentos de las vas genitales internas de un sexo opuesto

Ambigedad Sexual Pseudohermafroditismo

Sexo gensico indica un gnero y los genitales externos tienen caractersticas del otro gnero.

Pseudohermafroditismo masculino Pseudohermafroditismo femenino

Sexo Cromosmico
Proceso embriognico Sexo Gonadal Acompaada de un tipo de amenorrea primaria y disforia de gnero o trastorno psicolgico derivado del padecimiento de una identidad sexual contradictoria o confusa.

Alrededor de 1 en 1000

Ambigedad Sexual Pseudohermafrodita Masculino

Pseudohermafrodistismo masculino o Feminizacin Testicular o Sndrome de Morris Cariotipo 46 XY (masculino). Caracteres sexuales femeninos externos. Las mamas estn bien desarrolladas pero no existe vello en axilas y pubis. La vagina es ciega. No se contina con el tero (no existe habitualmente) Testculos de histologa normal intraabdominales. Niveles de testosterona normales pero deficit en los receptores andrognicos Cromatina sexual negativa Produccin de andrgenos por parte de las clulas de Leydig asociado a una escasa produccin de Factor Inhibidor de Mller (FIM). Desarrollo morfolgico testicular de estos varones vara desde rudimentario hasta normal.

Ambigedad Sexual Pseudohermafrodita Masculino Virilizacin puberal insuficiente, con genitales externos ambiguos. Es el resultado de una incapacidad del testculo, que produce cantidades insuficientes de hormona masculina (andrgeno) para estimular el desarrollo normal de los genitales.

Desarrollo de mamas en la pubertad, con genitales externos y fenotipos femeninos. Estos pacientes presentan una vagina corta con fondo ciego, ausencia de tero y trompas, y cariotipo XY.

Hipospadias (abertura uretral sobre las superficie ventral del pene) o fusin incompleta de los pliegues urogenitales o labioescrotales. Defectos genticos de la sntesis enzimtica de testosterona por los testculos fetales

Ambigedad Sexual Pseudohermafrodita Femenino

Hiperplasia Suprarrenal Congnita o Sndrome Adrenogenital

Dficit congnito de la enzima 17 y/o 21-hidroxilasa en la glndula suprarrenal

Desencadena un fallo en la sntesis de cortisol

Aumenta la secrecin de ACTH, estimula la corteza Grandes cantidades de andrgenos

Ambigedad Sexual Pseudohermafrodita Femenino

Cariotipo 46 XX (femenino). Fenotipo de aspecto masculino. Vagina normal con presencia de tero y anexos. Niveles elevados de 17-cetoesteroides, gonadotrofinas estn bajas. Hiperplasia suprarrenal virilizante congnita: no existe alteracin ovrica, masculinizacin de los genitales externos durante el perodo fetal. Esta forma clnica es heredada con rasgo autosmico recesivo. Tumor masculinizante como el arrenoblastoma en la madre causa pseudohermafroditismo femenino en su nia. Hipertrofia de clitoris y fusion labio escrotal completa Hiponatremia (perdida de sal)

Ambigedad Sexual

Sndrome de Insensibilidad a los Andrge

Trastorno de origen recesivo ligado al cromosoma X (mutacin Xq11-12). Mutaciones

Receptor Andrognico 8 exones

Alteraciones en la afinidad para ligar el andrgeno Especificidad con otras hormonas esteroidales Prdida total de la funcin o requerir de concentraciones ms altas de andrgenos

Puntuales (82%) Delecin completa (1%) Deleccion parcial (4%) 1 cada 20000 individuo

Ambigedad Sexual

Sndrome de Insensibilidad a los Andrge

Persona genticamente masculina es resistente a los andrgenos, como resultado, el individuo tiene algunas o todas las caractersticas fsicas de una mujer. En la pubertad, se desarrollan las caractersticas femeninas sexuales secundarias, como las mamas. No hay presencia de menstruacin ni fertilidad Fusin de los pliegues de los labios y el escroto, agrandamiento del cltoris y vaginas cortas y de extremo ciego.

Completo: apariencia femenina, sin tero y con vello pbico y axilar disperso Incompleto: grado de ambigedad sexual vara ampliamente de un individuo a otro, se pueden presentar caractersticas masculinas.

Ambigedad Sexual

Sndrome de Insensibilidad a los Andrge

No se les diagnostica el problema hasta que se descubre que no pueden menstruar o cuando tratan de embarazarse y encuentran que son estriles. A los individuos a menudo se les diagnostica el problema debido a la ambigedad genital. Existencia de vagina, pero sin cuello uterino ni tero. Desarrollo normal de mamas femeninas. Testculos en el canal inguinal, los labios o el abdomen. Hernia inguinal con gnadas palpables. Niveles de testosterona corresponden a los de un hombre. Cariotipo XY Los niveles de la hormona luteinizante son altos. Los niveles de la hormona folculoestimulante son normales. Ausencia del tero o testculos

jiji