MIRNA MARIA CUELLAR HERNANDEZ ANESTESIA

Que enumere las recomendaciones y contra indicaciones de una anestesia total endovenosa en un paciente adulto. Que explique las condiciones mnimas necesarias para administrar los diferentes tipos de TIVA (anestesia total endovenosa) en el paciente adulto sano. Que explique la tcnica actual, equipo informtico, frmacos y monitoreo recomendados para una anestesia total endo venosa. Que explique el clculo de la concentracin plasmtica, dosis en bolo, volumen de distribucin, clearance y la importancia de estos para determinar la dosis de frmaco a infundir por medio endovenoso continuo. Que explique la diferencia del concepto de vida media y el de vida media dependiente del contexto. Que explique lo que se denomina como ventana teraputica y los factores que afectan su farmacodinmica en TIVA.

 La

anestesia total intravenosa ( TIVA ) es una tcnica que utiliza solo frmacos intravenosos ( i.v ), para la induccin y el mantenimiento anestsico, evitando cualquier tipo de anestsico inhalatorio

 Mnima

depresin cardiovascular. Menor respuesta neumoral a la ciruga. Ausencia de desencadenante de hipertermia maligna. Menor incidencia de nauseas y vmitos postoperatorio. Evita efectos deletreos de los agentes voltiles, ej. Hepatotoxicidad

 Son

necesarias mayores dosis de agentes i.v. Errores de administracin pueden producir acumulacin significativa del frmaco. Debido a la variacin interindividual la respuesta a la dosificacin de los i.v. es variable, de forma que la recuperacin anestsica no es fcilmente predecible

 El

despertar intraoperatorio
BIS Escala AAI Entropa CSI

Monitorizacin de la profundidad anestsica

 Se

puede definir la FC como la relacin que existe entre la dosis administrada y la CP lo cual implica el estudio de los diferentes procesos de absorcin, distribucin y biotransformacin, en definitiva que el organismo hace con el frmaco

El efecto de los frmacos desaparece por dos mecanismos: 1.- Distribucin hacia los tejidos perifricos. 2.- Biotransformacin por los rganos de metabolizacin-eliminacin, o mediante un rpido metabolismo plasmtico como es para el remifentanil

 Se

define como el volumen aparente (no se corresponde con ningn espacio anatmico sino que engloba varios territorios y tejidos) en el cual una dosis se debera disolver para alcanzar una determinada CP.

se expresa en unidades de volumen (litros). CP = Dosis/Vd. Dosis en bolus = CP*Vd

Se define el Cl como la capacidad del organismo en eliminar o aclarar un frmaco del plasma. En definitiva son los ml. de plasma que resultan libres por unidad de tiempo, se expresa en unidades de volumen /tiempo (lts/min) El CL es una capacidad intrnseca del organismo que se mantiene en condiciones fisiolgicas constante para cada individuo, y est relacionada con la velocidad de eliminacin y la CP. Cl = Velocidad de eliminacin/CP

 Desde

el punto de vista clnico el Cl tiene un gran inters, para el clculo de la dosis a administrar en perfusin. Dosis en perfusin = CP*Cl El frmaco puede ser eliminado del plasma por la distribucin hacia los compartimentos perifricos (distribucin intercompartimental) o biotransformacin

 Es

lo que se conoce como Cl centralque se desarrolla mediante: 1.- Metabolismo heptico 2.- Metabolismo plasmtico (esterasas ) 3.- Eliminacin biliar, renal

Modelo monocompartimental Es el modelo ms sencillo y el frmaco se comporta como si tras la administracin, se disolviera en un nico compartimento semejante a un recipiente

COMPARTIMENTO CENTRAL (V1): Integrado por el plasma y los tejidos mejor irrigados: corazn, cerebro, riones, pulmones e hgado, ste compartimento recibe el 75% del gasto cardaco representa exclusivamente el 10% de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye el frmaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos. COMPARTIMENTO PERIFRICO RPIDO (V2): Es el compartimento donde el frmaco difunde con rapidez desde el central. Est constituido por territorios peor irrigados: masa muscular. COMPARTIMENTO PERIFRICO LENTO (V3): Constituidos por los tejidos pobremente perfundidos (piel o grasa), es el compartimento donde el frmaco difunde con lentitud mayor desde el central.

 Los

efectos clnicos observados dependen de la unin del frmaco al receptor, que en el caso de los hipnticos y analgsicos estn localizados en el sistema nervioso central.

 keo

que es el tiempo que tarda en acceder y abandonar un frmaco la biofase y por lo tanto cuanto mayor sea su valor antes comenzar ( con mayor rapidez) su efecto clnico pero tambin cesar de una manera precoz. t1/2 keo (la vida media de equilibrio en el sitio efector) que es tiempo que tras una infusin tarda en alcanzar en la biofase, el 50% de la concentracin plasmtica. Este valor es de una gran importancia ya que en 4-5 veces el mismo se obtiene el estado estacionario

 El

concepto T sensible al contexto acuando por Hughes y colaboradores 5, es un trmino para describir el tiempo que requiere una droga para disminuir a la mitad su concentracin plasmtica despus de suspender una infusin de diferentes tiempos de duracin.

 El

calculo est basado en el decaimiento plasmtico en un modelo multicompartamental y en infusiones de duracin variable. Combina el efecto de distribucin y metabolismo simultneamente con el tiempo de infusin transcurrido.

 El

fentanyl a pesar de tener un T de eliminacin ms corto que sufentanil, en el contexto de una infusin de dos horas, su T contextual es ms prolongado. Esto se produce por el efecto de redistribucin desde los tejidos perifricos, que enva fentanyl al compartimento central reemplazando la droga metabolizada e impidiendo la cada plasmtica.

 Remifentanil,

potente opioide, de efecto evanecente debido a su metabolismo por esterasas inespecficas del plasma, presenta el T contexto sensible ms breve, entre 3 y 7 minutos, an en infusiones mayores a 8 horas.

 Es

un alquilfenol (2-6-diisopropilfenol) que tiene propiedades anestsicas. Es estable a temperatura ambiente e insensible a la luz pero es insoluble en agua. Debido a esto se utiliz en un principio el Cremofor-El como disolvente, pero la alta incidencia de reacciones anafilcticas oblig a una nueva reformulacin en una emulsin con lecitina de huevo al 1% ( tipo intralipid )

 El

Remifentanilo es un nuevo opiceo de accin ultracorta, especficamente sintetizado para asegurar un comienzo de accin breve y obtener una recuperacin rpida, prcticamente sin efectos adversos en el postoperatorio inmediato.

 El

Remifentanilo, derivado fenilpiperina Posee un enlace ester que le confiere una propiedad nica y es la de su rpida metabolizacin (hidrlisis) por las esterasas inespecficas plasmticas y tisulares

 El

metabolito principal del Remifentanilo posee una vida media de eliminacin mayor, pero unas 4.600 veces menos potente Presenta un volumen de distribucin pequeo con una fijacin a las protenas plasmticas del 70% de lo cual dos tercios se une a la a1glicoproteina cida. La declinacin de los niveles plasmticos se ajusta a un modelo tricompartimental

 Su

precoz inicio de accin est condicionado por su breve T1/2 Ke0 que es de 1,5 minutos, lo que proporciona una mnima latencia entre la administracin del frmaco y el comienzo de su efectos Elevada tasa de aclaramiento, que es debido a la metabolizacin tan rpida antes comentada La hidrlisis del Remifentanilo parece que no se afecta por ninguno de los inhibidores de las esterasas estudiadas hasta la fecha y que se utilizan en la prctica clnica.

 La

vida media de eliminacin se encuentra en un rango de 3 a 10 minutos y aparentemente es independiente de la funcin renal y heptica

 La

vida media sensible al contexto indica el tiempo necesario para que la concentracin en el lugar del efecto (Biofase) disminuya un 50% tras suspender una infusin continua y se calcula que es de 3 a 5 minutos

Farmacocintica no alterada por:

Sexo Insuficiencia heptica y renal como ocurre con otros frmacos

En ancianos conviene reducir la dosis ya que el aclaracin est reducido. Obesidad ( que precisa ajustar las dosis en base al peso ideal)
Disminuye el aclaracin y prolonga el tiempo de eliminacin de los opiceos

 El

Remifentanilo es un agonista m potente (tiene alta afinidad por los receptores m y menor afinidad por los receptores delta y kappa) y por ello tiene propiedades similares a las de los otros opiceos de su clase. En cuanto a la potencia analgsica es similar a la del fentanilo y en cuanto a la del alfentanilo en bolus, es unas 20-30 veces ms potente y en perfusin continua 10-20 veces ms potente. Esto se observa porque la DE50 para la prdida de consciencia con remifentanilo es de 12 g/kg y la del alfentanilo es de 176 g/kg.

Efectos hemodinmicos moderados, como la hipotensin y la bradicardia, lo cual puede ser beneficiosos para atenuar la respuesta hemodinmica a los estmulos quirrgicos. En cuanto a la dinamia cerebral, los efectos sobre la PIC y el tono cerebrovascular son similares a los que producen el resto de los opiceos. Depresin dosis-dependiente en el EEG. Desde el punto de vista respiratorio, produce depresin respiratoria dosis dependiente al igual que con otros opiceos La depresin respiratoria puede aparecer a partir de dosis de 0,1 mg/kg/min en pacientes no estimulados.

 La

rigidez del msculo esqueltico, es un efecto conocido de todos los agonistas de los receptores m, se ha visto que la rigidez con Remifentanilo es similar o discretamente superior a la que aparece con el alfentanilo Cuando se administra a dosis bajas o despus de un agente hipntico (propofol o tiopental) para inducir la anestesia, generalmente no produce rigidez muscular clnicamente significativa No libera histamina

 Las

BZD derivan de un mismo ncleo qumico, el 1-4 Benzodiacepina, a partir del cual y mediante diferentes sustituciones se producen los diferentes derivados existentes. As la introduccin de tomos halogenados en 7, 2 y 6, incrementa la potencia, y en el 8 y 9 la disminuye. Las BZD son substancias liposolubles que cristalizan con facilidad , tienen carcter bsico y se alteran con la luz

 El

Midazolam, la ltima BZD introducida, tiene una estructura que se modifica con el pH, as a un pH < 4 es hidrosoluble, y a un pH fisiolgico se convierte en altamente liposoluble, esta distinta liposolubilidad le confiere propiedades nicas. fectos sobre el Sistema Nervioso Central

Las BZD a los 2-3 minutos de administracin i.v. producen en primer lugar sedacin, luego perdida de conocimiento y a continuacin sueo. Por lo tanto la induccin anestsica con estas drogas es mas lenta que con el Tiopental y el Propofol, sobre todo si se tiene prevista la entubacin endotraqueal. Las BZD destacan por tener un gran efecto amnsico, siendo este mayor para el Midazolam que para el Diazepam. Las BZD tienen tambin una accin anticonvulsionante conocida y son usadas para controlar el estatus epilptico

 El

Etomidato es un derivado carboxilado del Imidazol, que fue introducido en la prctica clnica en 1972. No esta relacionado con ningn otro anestsico i.v. Es una base dbil soluble en solucin acuosa a un pH < 3, sin embargo su ncleo imidazlico, al igual que el Midazolam, es el responsable de que a pH fisiolgico sea altamente liposoluble

 La

induccin de la anestesia con Etiomidato es breve aunque menos suave que con el Tiopental, adems pueden aparecer hipo y movimientos involuntarios, estos ltimos tambin han sido descritos junto con la distona al despertar. El Etomidato, al igual que los barbitricos reducen la presin intracraneal, el flujo sanguneo y el metabolismo cerebral

 El

Etomidato parece tener menor efecto depresor sobre el sistema cardiovascular que el resto de los hipnticos conocidos, por lo que su uso se recomienda en la induccin del paciente hipovolmico y/o con reserva cardiovascular disminuida. Sin embargo, hasta la fecha no existe ningn estudio que demuestre de forma concluyente esta afirmacin

Control y predictibilidad del efecto farmacodinmico. Induccin y mantenimiento de la concentracin teraputica de manera rpida. Titulacin adecuada sobre el tiempo de inicio o perfusiones lentas para alcanzar el rango teraputico en paciente senil. Medicin y prediccin de los cambios en concentracin sangunea. Evitar los picos de concentraciones altas y el riesgo posible de toxicidad asociada. No requiere el clculo y ajuste de parmetros farmacocinticos. Ajuste automtico en relacin a peso ideal, masa magra, gnero. Pantallas que muestran la relacin entre concentracin plasmtica y la concentracin en sitio efector.

 Peso

y la concentracin del frmaco El anestesilogo poda administrar el frmaco a partir de una dosis/ Kg o bien, dosis/ Kg / unidad de tiempo Se ha perfeccionado el sistema a travs de un software que aade la posibilidad de seleccionar un nmero determinado de frmacos y la concentracin a la que se administran

Sistema de infusin controlado por ordenador y Programado mediante un modelo farmacocintico abierto, que alcanza y mantiene una concentracin plasmtica seleccionada por el anestesilogo El hardware utiliza la informacin farmacocintica que se deriva de un modelo tricompartimental de propofol que precisa de unos parmetros biomtricos que el anestesilogo deber introducir antes de iniciar la infusin (edad, peso, sexo, concentracin plasmtica seleccionada)

 Un

programa informtico de clculo realiza de forma rpida y repetida, los clculos necesarios para determinar la velocidad necesaria para alcanzar y mantener una concentracin plasmtica determinada Modelo matemtico o algoritmo de precisin que predice con un margen de error aceptable, la concentracin plasmtica diana, calculada y concentracin-efecto prcticamente a tiempo real

En caso de manejar TIVA manual con este medio tenemos que tomar en cuenta algunas consideraciones: En la ecuacin para la dosis de carga, el uso de valores menores del volumen central puede resultar en dosis menores y concentraciones insuficientes para el efecto Los efectos no deseados son ms comunes por la fluctuacin rpida en las concentraciones plasmticas picos y valles

Para la primera opcin, Prys-Roberts incorpor un esquema manual de infusin conocido como 10-8-6. Consista en un bolus inicial de 1mg/kg de propofol administrado en 20 segundos. Seguidamente se iniciaba una infusin de 10 mg/Kg/h durante 10 minutos, despus 8 mg/Kg/h durante otros 10 minutos, y finalmente 6 mg/Kg/h. Este esquema fue basado en un modelo farmacocintico tricompartimental y diseado para alcanzar una concentracin plasmtica de propofol de 3-4 mcg/ml en 5 minutos mantenindose posteriormente, en un nivel constante. Se consider que era una concentracin adecuada para alcanzar un nivel anestsico ptimo cuando se combinaba con N2O y/o opioides

 Se

utilizan dos buretas, en una cmara de goteo de 100 ml se cargan 60 ml de propofol (600 mg) a una concentracin de 10 mg ml1. En la otra bureta se cargan 2 mg de clorhidrato de remifentanilo en 100 ml de solucin salina, a una concentracin de 20 g ml-1.

 Se

inician las infusiones de mantenimiento de propofol a velocidades de infusin de 150 g kg-1 min-1 y de remifentanilo 0.240-0.4 g kg-1 min-1. Se ajustan las velocidades de infusin del remifentanilo o del propofol para evitar la respuesta hiperdinmica transanestsica definida como un incremento en la PAM > 15% por encima de los valores basales o una FC > 90 lpm.

 Para

obtener la dosis de carga del remifentanilo debemos conocer su perfil farmacocintico, es decir la concentracin plasmtica efectiva y su volumen de distribucin. Cp (g .ml) Vd (ml . kg) 0.01-0.50 200 Dosis de carga: Cp x Vd 0.005 x 200 = 1 g/kg

 Para

obtener la dosis de mantenimiento del remifentanilo se multiplica la concentracin plasmtica por el aclaramiento. Cp (g ml-1) Cl (ml kg-1 hora-1) 0.001-0.050 40 Dosis de mantenimiento: Cp x Cl 0.006 x 40 = 0.240 g kg-1 Min-1 El nmero de gotas medido por unidad de tiempo es transformado en volumen y se consultan diferentes tablas en funcin del producto utilizado (propofol o remifentanilo).

 Se

ajustan las velocidades de infusin del remifentanilo o del propofol para evitar la respuesta hiperdinmica transanestsica definida como un incremento en la PAM > 15% por encima de los valores basales o una FC > 90 lpm.