Pleurezii serofibrinoase

Prof. Dr. Daniela Barto

Generalitati

In fata unui revarsat pleural trebuie sa facem diferenta intre exsudat sau transudat.

Exsudatul intotdeauna secundar unui proces patologic pleural, fie local, fie ca expresie a unei boli generale care a dus la cresterea permeabilitatii capilare pentru proteine sau la obstructie limfatica Transudatul provine din acumularea de lichid pleural ca urmare a scaderii presiunii coloidosmotice si a cresterii presiunii din circulatia sistemica sau pulmonara

Teste de diferentiere
concentratia de proteine din lichidul pleural: <3g% transudat si >3g% exsudat raportul proteine pleurale/proteine serice este 0,5 in exsudat si <0,5 in transudat test mai fidel de diferentiere densitatea lichidului pleural: in transudat e<1016 iar in exsudat > de 1016 concentratia LDH-ului din lichidul pleural crescuta LDH pleural/LDH seric 0,6. Astfel LDH pleural > 2/3 din LDH seric semnifica exsudat, iar sub aceasta valoare semnifica transudat

In practica, diferentierea se face pe baza reactiei Rivalta. Desi 90% din pleureziile sero-fibrinoase sunt de etiologie tuberculoasa, aceasta trebuie diferentiata de celelalte 10% circumstante in care etiologia este alta.

Pleurezia postpneumonic

Apare de obicei in contextul clinic al unei pneumonii bacteriene si mai rar in pneumoniile virale sau cu mycoplasme. Clinic: pleurezia para- sau meta-pneumonica asa cum este definita clasic, se insoteste de febra, durere pleurala si accentuarea tusei. Ex. clinic obiectiv evidentiaza:

prezenta sindromului de condensare semnele sindromului lichidian (matitate, abolirea vibratiilor vocale si suflu tubopleuretic)

Pleurezia postpneumonic

Paraclinic:

Rgf. pulmonara identifica imaginea lichidiana si inconstant si condensarea pulmonara. Ex.. lichidului pleural: exsudat cu o mare cantitate de fibrina, aspect citrin sau opalin ex. citologic arata o proportie ridicata de polinucleare neutrofile sau limfocite culturile din lichid sunt sterile.

Pleurezia postpneumonic

Evolutia:

este favorabila, pleurezia vindecandu-se odata cu focarul inflamator parenchimatos. In cazurile diagnosticate tardiv poate surveni un proces de inchistare a pleureziei si chiar transformarea in empiem pleural. este acelasi ca si pentru boala parenchimatoasa la care se adauga tratament antiinflamator si evacuarea lichidului daca este vorba de un revarsat pleural mai important.

Tratament:

Pleurezia neoplazic

Pare sa fie cea mai frecventa cauza de exsudat pleural dupa varsta de 40 de ani. Clasic se considera ca revarsatele pleurale neoplazice au trei caracteristici:
lichidul este hemoragic sau sero-hemoragic dupa toracocenteza lichidul se reface rapid citologie pozitiva pentru celule neoplazice Aceste caracteristici se intalnesc mai ales in pleurezia din neoplaziile avansate.

Pleurezia neoplazica poate surveni in: neoplasmul bronsic, tumori pleurale metastatice, mezoteliom pleural, limfoame maligne, leucemii.

Pleurezia neoplazic

Neoplasmul bronsic: Este cea mai frecventa cauza de pleurezie maligna Prezenta pleureziei la un cancer bronho-pulmonar semnifica in clasificarea TNM stadiul T3, contraindicand interventia chirurgicala Mecanismele de producere a pleureziei maligne sunt: Extensia pleurala directa de la o tumora, in special periferica Infiltrarea limfatica mediastinala prin obstructie limfatica In cadrul unei pneumonii obstructive neoplazice Obstructie venoasa la nivelul venei cave superioare cu cresterea presiunii la nivelul pleurei parietale

Pleurezia neoplazic

Existenta unei pleurezii poate fi banuita prin agravarea dispneei si aparitia durerii de tip pleural. Lichidul pleural

Exsudat serohemoragic sau citrin cu numar mare de eritrocite (sute 100.000/mm3), nr. de leucocite este cuprins intre 2000-5000/mm3, majoritatea limfocite ntr-o populatie variata pot fi evidentiate si celule neoplazice Glucoza in lichid este normala iar LDH-ul lichidului pleural este crescut.

Tratament:

Asocierea pleureziei cu un neoplasm pulmonar orienteaza tratamentul spre chimioterapie si/sau radioterapie. Daca revarsatul lichidian este mare se indica si tratament local administrarea de Tio-TEPA 10-20 mg la 3-4 zile.

Tumori pleurale metastatice

constituie o alta cauza frecventa a pleureziei neoplazice tumora de origine este la un organ extratoracic: neoplasm mamar, ovarian, uterin, pancreatic, gastric, renal, gastro-intestinal, sau urinar pleurezia apare prin 2 mecanisme:

focare de metastaza hematogene sau limfatice afectand in principal pleura viscerala adenopatie mediastinala cu blocarea drenajului limfatic si incompleta reabsorbtie a lichidului din spatiul pleural

pleurezia metastatica este adesea bilaterala

Mezoteliomul pleural

tumora rara care ia nastere din mezoteliul pleurei parietale sau viscerale poate avea forma localizata sau difuza Clinic:

apare la orice varsta, dar mai ales la barbati intre 40 si 60 de ani incidenta crescuta a mezoteliomului difuz la cei cu expunere la azbest dureri toracice, dispnee, tuse, pierdere ponderala febra, hemoptizie, poliartralgii migratorii, osteoartropatie hipertrofica, hipoglicemie majoritatea bolnavilor au revarsat pleural cu caracter neoplazic

Lichidul pleural: este exsudat, serohemoragic, mai rar citrin, cu LDH crescut. Certitudinea diagnostica o confera biopsia pleurala.

Limfoamele maligne si leucemiile

de obicei cand apare pleurezia in limfoamele maligne sunt in stadiul III sau IV revarsatul lichidian este cel mai adesea bilateral si este voluminos lichidul pleural din limfoamele este exsudata citrin sau serohemoragic uneori cu aspect chilos citologia este necaracteristica, adesea cu exces de limfocite tratamentul se face cu citostatice in functie de stadiul de boala

Pleurezia din poliartrita reumatoida

este relativ rara in PR de obicei apare la un bolnav cu poliartrita seropozitiva aparitia pleureziei este marcata de febra, durere pleurala, tuse alteori pleurezia evolueaza subfebrilitate sau afebrilitate revarsatul lichidian este de volum mediu, unilateral si mai rar este bilateral pleurezia se poate insoti de leziuni pulmonare granulomatoase, infiltrative sau de fibroza interstitiala difuza, leziuni care apar ca o expresie a determinarilor reumatoide pulmonare

Clinic:

Pleurezia din poliartrita reumatoida

Lichidul pleural este de obicei exsudat, serocitrin sau opalescent. Citologia este necaracteristica, cu predominanta limfocitara sau cu celuraritate mixta (limfocite, mezotelii si putine hematii). Glucoza in lichid este foarte scazuta (20-30 mg%). Pot fi prezenti factori reumatoizi concordanti sau nu cu prezenta lor in ser sau lichidul articular. Diagnosticul pozitiv se pune pe asocierea poliartrita cu pleurezie trenanta. Evolutia spontana a pleureziei este trenanta cu regresie lenta in cateva luni. Tratament: tratamentul cu corticoizi in doze medii poate da rezultate daca se asociaza cu semne de poliartrita activa.

Pleurezia din LED

Revarsatul pleural este de obicei mic sau mediu, unilateral, uneori insoteste si alte determinari seroase. Se insoteste de febra sau stare subfebrila. Lichidul pleural este exsudat sero-fibrinos, foarte rar hemoragic. Citologia este mixta cu limfocite, mezotelii si rare polinucleare. Celulele lupice sunt inconstant regasite in lichid. Glucoza in lichid are valori normale. Complementul este scazut si sunt prezenti anticorpi antinucleari. Evolutia pleureziei este scurta regresand spontan sau sub medicatie antiinflamatorie. Tratamentul se face cu aspirina 4-6 g/zi sau cu alte antiinflamatorii nesteroide. Corticoizii sunt indicati doar acolo unde revarsatul pleural este abundent.

Pleurezia post-embolica

nsoteste de obicei infarctele pulmonare multiple sau voluminoase. Este posibil ca pleurezia sa apara ca urmare a dispozitie subpleurale a infarctului si a inflamatiei nespecifice in zona pleurala adiacenta. Clinic - tabloul clasic atunci cand este prezenta triada: Tromboza venoasa de obicei profunda a gambei Tablou clinic de infarct pulmonar cu junghi toracic, subfebrilitate, hemoptizie, imagine radiologica sugestiva pleurezie mica sau medie rapid progresiva cu lichid serohemoragic sau serocitrin pleurezia post-embolica este in majoritatea cazurilor unilaterala si se insoteste de subfebrilitate, durere toracica cu caracter pleural, dispnee

Pleurezia post-embolica

uneori tromboza venoasa lipseste fiind prezenti doar factorii de risc ai ei: imobilizare prelungita, insuficienta cardiaca la valvulari sau la varstnici, infarct miocardic, fracturi, neoplazie, interventii chirurgicale

Paraclinic:

semnele de revarsat lichidian pot fi asociate cu o imagine de condensare sugerand infarctul pulmonar lichidul pleural este exsudat serohemoragic sau serocitrin, bogat in fibrina leucocitele din lichid sunt in principal neutrofile, exceptional se remarca aspectul de pleurezie cu eozinofile

Pleurezia post-embolica

Evolutia pleureziei este regresiva in 7-14 zile cu exceptia situatiilor in care embolismul este recurent. Tratamentul este similar cu cel al tromboembolismului pulmonar. Medicatia anticoagulanta va consta in intai in administrarea de heparina si ulterior din antivitamine K administrate 3-6 luni. Pleurezia se vindeca fara sechele pleurale.

Pleurezia din pneumoniile virale

In infectiile cu virus Echo, Coxsakie sau cu Mycoplasma pn. pot aparea pleurezii reduse cantitativ. Lichidul este exsudat cu leucocite intre 1006000/mm3 de obicei limfocite, Evolutia este scurta, sub o saptamana, cu vindecare fara sechele pleurale cu tratament antiinflamator.

Pleurezia cu origine subdiafragmatica

Pleurezia poate apare intr-o mare varietate de boli inflamatorii subdiafragmatice, date fiind conexiunile limfatice trans-diafragmatice. Pleureziile pot apare in abcesul subfrenic, abcesul hepatic, chistul hidatic hepatic supurat, perforatiile gastrointestinale, interventiile chirurgicale laborioase pe ficat, cai biliare, splina, stomac, pancreatite acute si cronice. In aceste cazuri pleureziile pot fi septice cu aspect de empiem pleural acut sau exsudatul este abacterian cu aspect sero-citrin sau opalin si cu citologie predominant cu polinucleare. Aceste colectii pleurale nu comporta un tratament deosebit, fiind necesar doar tratamentul bolii de baza.

Pleurezia cu origine subdiafragmatica

pleurezia din pancreatite are volum mediu, rareori fiind voluminoasa in 2/3 din cazuri are localizare stanga lichidul este un exsudat serocitrin sau in peste 1/3 din cazuri serohemoragic. Citologia lichidului este mixta uneori cu multe eozinofile. Caracteristica este cresterea amilazelor in lichidul pleural, fara corelatie cu valorile sanguine. Un nivel al amilazelor de 5-10 ori mai mare fata de ser este sugestiv pentru o pleurezie cu origine pancreatica.

Pleurezia cu origine subdiafragmatica

Cauza aparitiei pleureziei de origine pancreatica este actiunea directa a enzimelor, in special al amilazei dar si a tripsinei, colagenazei si elastazei pe seroasa pleurala. Ele ajung in pleura direct prin hiatusul esofagian sau pe cale limfatica producand vasodilatatie, edem, cresterea permeabilitatii capilare, cu formarea consecutiva de exsudat. Evolutia pleureziei este in general favorabila, rezorbtia lichidului fiind uneori spontana si rapida.

Pleurezii cu etiologie rara

Reumatismul articular acut

10% din cazurile aparute la copii pot avea pasager reactii pleurale. Revarsatul este tranzitoriu, in cantitate mica, unilateral sau chiar bilateral. Exsudatul pleural are o cantitate mare de fibrina, coaguleaza repede si are o citologie mixta cu polinucleare, limfocite si mezotelii. Se trateaza ca si RAA.

Pleurezii cu etiologie rara

Sindromul post-infarct miocardic

Apare la cateva saptamani dupa accidentul coronarian acut, traducandu-se prin febra, dureri toracice si pleurezie minima alaturi de pericardita. Pleurezia este de obicei stanga, fugace, cu lichid citrin si cu celularitate necaracteristica. Rezorbtia lichidului se face spontan sau sub medicatie antiinflamatoare

Pleurezii cu etiologie rara

Sarcoidoza

Se insoteste foarte rar de pleurezie. De obicei exista un exsudat pleural de volum variabil, afebril, cu leziuni pulmonare caracteristice. Lichidul are numeroase limfocite.

Hipersensibilizarea nitrofurantoin)

la

droguri

(methisurgide,

Pot apare revarsate pleurale mici si tranzitorii, de regula bilaterale. Drogurile care induc sindrom lupic (hidralazina, procainamida, difenilhidantoina) pot genera o pleuropericardita minima tranzitorie.

Pleurezii cu etiologie rara

Pneumonia de iradiere

Rareori modificarile pulmonare induse de iradiere se pot asocia si cu o pleurezie mica sau moderata. Acestea apar mai ales dupa iradierile pentru neoplasme de san, metastaze pulmonare sau limfoame. Lichidul pleural nu contine celule maligne. Sindromul Meigs asociaza o tumora pelvina (fibrom sau tumora ovariana) cu revarsat pleural si ascita. Revarsatul pleural este exsudat citrin, mai rar serohemoragic, cu citologie mixtapredominent limfocitara. Structura lichidului pleural si a celui de ascita este similara. Dupa toracocenteza pleurezia se reface rapid si dispare dupa cura chirurgicala a tumorii pelvine.

Sindromul Meigs

Pleurezia cu eozinofile

proportie de eozinofile in exsudatul pleural de minim 10% Etiologie:

Boli care asociaza revarsat pleural cu eozinofile si eozinofilie sanguina

Sindrom Lffler Periarterita nodoasa Chist hidatic pulmonar sau extratoracic Limfom Hodgkin Tromboembolie pulmonara Neoplasm bronsic Traumatism toracic Pneumonie bacteriana LES, PR Micoze Reactie la droguri

Boli cu revarsat pleural cu eozinofile fara eozinofilie sanguina

Pleurezia cu colesterol

Exsudatul are aspect galbui, pseudochilos si continut bogat in colesterol (peste 1000mg%) Acumularea de colesterol apare in exsudatele pleurale inflamatori cronice in special datorate TBC sau PR Pleurezia este unilaterala fara semne clinice sau Rx distincte, in afara de ingrosarea pleurei Diagnosticul se face prin evidentierea colesterolului in concentratie crescuta, cu cristale de colesterol in lichidul pleural Tratament:

Toracotomie cu decorticare pleurala Tratament etiologic al bolii de baza

Pleureziile idiopatice

Atunci cand toate mijloacele diagnostice nu reusesc sa gaseasca etiologia unei pleurezii o numim idiopatica. Lichidul pleural este exsudat cu citologie limfocitara sau mixta fara particularitati la examenul biochimic. Atitudinea terapeutica in aceste cazuri oscileaza intre tratament antiinflamator si urmarire clinica sau aplicarea unei chimioterapii antituberculoase, mai ales la pacientii cu IDR la PPD pozitiv.

Barbat, in varsta de 35 ani;

Nefumator;

TVP gamba stanga in urma cu 2 ani.

Motivele internarii
Febra 39C cu frison; Tuse seaca; Junghi toracic drept; Dispnee la eforturi minime; - simptomatologie debutata cu 2 zile inaintea internarii.

Examenul clinic
Febril 38,5C; Dermatita ocra la nivelul gambei drepte; Aparat respirator:
Vibratii vocale diminuate bazal dreapta; Matitate bazal dreapta; Murmur vezicular diminuat si rare raluri crepitante bazal dreapta.

Aparat cardiovascular ritm regulat, tahicardic (110bpm).

ECG

Radiografie pulmonara

Diagnostic?
1.

Pneumonie bazala dreapta parapneumonica dreapta

cu

pleurezie

2.

Trombembolism pulmonar cu pleurezie dreapta raspuns corect (nu marcati) Neoplasm pulmonar cu pleurezie dreapta Insuficienta cardica cu pleurezie dreapta

3.

4.

Atitudine terapeutica
Se initiaza tratament antibiotic cu:
Augmentin 1,2 g x2/zi iv; Gentamicina 80mg x3/zi iv;

Evolutie nefavorabila:
mentinerea sindromului febril; aparitia unui sindrom diareic.

Examen lichid pleural

Biochimie exudat Citologie carcinom slab diferentiat

Tomografie toracica

Bronhoscopie
Nu evidentiaza direct formatiunea tumorala situata periferic

Periaj bronsic celule inflamatorii

Evolutie
La 4 zile de la internare TVP membru inferior drept. Ecografia doppler tromboza:
Ax venos profund al membrul inferior drept; Vene iliace; Vena cava pana la nivelul venelor renale.

S-a initiat tratament anticoagulant In acest context se interpretreaza paraneoplazice:

Sindromul diareic; TVP.

ca

sindroame

Evolutie
La 12 zile de la internare se repeta examinarea CT Se evidentiaza marirea de volum a formatiunii tumorale

Nu se evidentiaza determinari secundare

Se remite treptat sindromul febril (sub tratament antibiotic)

Diagnostic
1.

Trombembolism pulmonar cu pleurezie dreapta raspuns corect (nu marcati)

2.

Neoplasm pulmonar cu pleurezie dreapta

Insuficienta cardica cu pleurezie dreapta

3.

Atitudiene ulterioara
Se recolteaza lichid pleural, examenul morfopatologic in 2 unitati spitalicesti reconfirma diagnosticul; Consultul oncologic decide initierea tratamentului citostatic Pacientul efectuiaza primele doua cure citostatice

Diagnostic diferential
Argumete pro:
Trei examene anatomopatologice cu rezultat concordant; Prezenta unor manifestari asociate care puteau fi incadrate ca sindroame paraneoplazice;

Argumente contra:
Lipsa unei probe anatomopatologice directe; Pacient tanar fara factori de risc pentru neoplasmul pulmonar.

Atitudine diagnostica
Se repeta examenul bronhoscoic:
Se reuseste evidentierea directa a leziunii pulmonare; Aspect macroscopic inflamator; Se preleveaza material biopsic.

Diagnostic morfopatologic

Aspect diagnostic PULMONAR

pentru

INFARCTUL

Diagnostic final
Dozari ulterioare: deficit de proteina C si S SINDROM DE HIPERCOAGULABILITATE PLASMATICA complicat cu:
Infarct pulmonar (probabil suprainfectat); Tromboza venoasa profunda recurenta