TRATAMIENTO SHOCK

SEPTICO

MR3 Rossy Barrón L

Shock : Definición
• Estado fisiopatológico
agudo y complejo de
disfunción circulatoria.

• Imposibilidad del
sistema cardiovascular
para satisfacer las
demandas metabólicas
de los tejidos.
 INDICE DE SOSPECHA DE SHOCK
SEPTICO EN EMERGENCIA

• Fiebre o hipotermia
+ Signos de hipoperfusión
• Estado mental alterado
• Bajo gasto urinario
• Llenado capilar prolongado y
extremidades
moteadas(“shock frío”)
• Llenado capilar rápido (“shock
caliente”)
Shock Séptico Pediátrico
E n t r e g a d e O x ig e n o

G a s t o c a r d ia c o C o n t e n id o d e O x ig e n o

F r e c u e n c ia V o lu m e n d e (Hb)(1.34)(SaO2) + (PaO2)(0.003)
C a r d ia c a E y e c c ió n

P re c a rg a C o n t r a c t ilid a d P o s tc a rg a
ABC Primera Hora
• Objetivo:
Mantener vía aérea - Oxigenación - Ventilación
Mantener Circulación : Presión yperfusión normal.
• Fines Tp : Llenado capilar, estado mental, orina, pulsos,
extremidades, PA normal.
• Víaaérea
• Resuscitación con Fluidos
• Soporte Inotrópico
• Corticoides.
 Acceso venoso en niños
• Periférica percutánea (dos intentos)
• Intraósea (menores 6 años): hueso largo (tibia
proximal, fémur distal)
• Venodisección: safena en el tobillo
• Catéter percutáneo en vena femoral
• Catéter percutáneo en vena subclavia
• Catéter percutáneo en ven yugular interna
• Vena yugular interna.

En lo posible evitar el uso de venas

femorales comunes en lactantes y niños
Líquidos endovenosos para reanimación
con volumen

 Cristaloides:
 Cloruro sódico al 0,9%
 Solución de lactato Ringer
 Cloruro Sódico hipertónico
 Coloides:
 Seroalbúmina humana 5% y 25% en cloruro sódico 0.9%
 Almidón hidroxietílico 6% en Cloruro sódico 0,9%
 Dextrano 40 al 10% en Dextrosa 5%
 Derivados sanguíneos:
 Sangre entera
 Hematíes concentrados
 Plasma fresco congelado
 Fluídos de Resucitación

• La elección del fluído es todavía

controversial.
• Los coloides son más costosos pero
permanecen más tiempo en el
intravascular, promueven menos el edema.
• Se debe transfundir Globulos rojos si se
requiere. Puede haber reducción del
hematocrito en ausencia del sangrado.
 FLUIDOS

• La sola administración de fluídos restaura

la estabilidad hemodinámica en 30-40%
de los sépticos que desarrollan
hipotensión arterial.
Soporte del sistema cardiovascular

 Restaurar la presión de perfusión tisular

 Fluídos de resucitación
 Agentes vasoactivos
 Inhibidores del NO•

 Mejorar la extracción de O2

 Incrementar la contractibilidad miocárdica

 Agentes adrenérgicos
 Inhibidores de la Fosfodiesterasa
 Agonistas del Calcio.
 Conceptos importantes en Shock
Gasto Cardiaco (GC) = Vol Sistólico x Frec. Cardiaca

PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA

Gasto Cardiaco : Estimación Clínica

Precarga : Volumen cardiaco diastólico final (llene
diastólico) , depende del retorno venoso y de la ♦ Presión Venosa Central
distensibilidad cardiaca
Postcarga : Oposición al vaciamiento ventricular (presión
♦ Presión Arterial Media
aórtica) , depende de la resistencia arteriolar. ♦ Perfusión
Contractilidad : Capacidad intrínseca del miocardio ♦ Ecocardiografía
de generar una fuerza impulsora. Depende de la ♦ Pulso
fibra miocárdica (Ca+)
Frecuencia Cardiaca : Determina la regularidad
de la contracción miocárdica y el tiempo de llenado ♦ Monitor ECG
diastólico
 Agentes vasoactivos

 Para quienes no responden a los fluídos

requieren estímulo adrenérgico para
restaurar la presión de perfusión mínima.
 Se pretende conseguir una presión sistólica
60-100mmHg o arterial media de 75mmHg
 Se considera a la Dopamina como un agente
de primera línea
 Dopamina

• Amina natural deriva de Dopa (Tirosina)

• Precursor de la NE
• Efecto dosis dependiente
– Baja a moderada (<10µg/kg/min) predomina
efecto beta adrenérgico. Aumenta
contractibilidad miocárdica, mejora el
GC.Dosis menores de 2µg activan receptores
dopaminérgicos y aumentan el flujo renal y
esplácnico mas que a otras regiones.
 Dopamina

– Dosis altas (>10µg/kg/min) predominan alfa

adrenérgicos con vasoconstricción marcada y
aumento de la Presión sanguínea.
• Si la hipotensión es severa puede usarse
otro vasopresor como la NE.
 Norepinefrina (NE)

• Catecolamina endógena liberada por los nervios

terminales y secretada por la médula adrenal.
• Potente α-agonista, con moderado efecto β1 y
mínimo β2, induce vasoconstricción periférica con
aumento de la PA, se mantiene el GC
(especialmente con dosis más bajas).
• Dosis: 0,02 a 0,4 µg/kg/min
 Agentes adrenérgicos

Dobutamina: catecolamina sintética con

efecto β1 adrenérgico selectivo.
– Incrementa la contractibilidad miocárdica sin
aumentar la PA media o FC.
– Dosis: 5µg/kg/min
Inhibidores del Óxido nítrico (NO•)

• Inhibidores de la Óxido nítrico sintasa: N-

monometil-L-arginina(LNMMA). Incrementa
transitoriamente la PA.
• Podría reducirse la dosis de agentes
vasopresores.
• La inhibición de la Guanilato ciclasa por el Azul de
Metileno bloquea la producción de NO
ANTIBIOTICO TERAPIA EMPIRICA
INICIAL

Neonatos : AMPICILINA + CEFOTAXIMA

• Lactantes :
o Meningitis, infección urinaria, diarrea invasiva,
bronconeumonía, no foco evidente :
CEFTRIAXONA
o Sospecha de infección por NEUMOCOCO :
CEFTRIAXONA + VANCOMICINA hasta
resultados de cultivos
ANTIBIOTICO TERAPIA EMPIRICA
INICIAL
o Foco cutáneo :
o Cutáneo < 5 años : CEFTRIAXONA +
OXACILINA
o Cutáneo > 5 años : OXACILINA +
AMINOGLICOSIDOS

• Pacientes hospitalizados :
o CEFTAZIDIMA + VANCOMICINA
o CIPROFLOXACINA + AMIKACINA
 Shock séptico: consideraciones
• Las indicaciones de terapia doble son
pocas: Infecciones serias de Pseudomona
Aeruginosa, tratamiento empírico de
hospederos febriles neutropénicos,
infecciones intraabdominales.

• Adicionar un antibiótico porque el paciente se

encuentra severamente enfermo no tiene
sentido, ya que más antibióticos no curan
más rápidamente o efectivamente al paciente
(Cunha & Gill Antimicrobial Therapy in
Sepsis). Recordar las superinfecciones,
reacciones adversas y la resistencia
antibiótica.
 TERAPIA ANTIBIOTICA
• Antibióticos deben ser administrados acorde
a la edad y al foco de sospecha etiológica.

• La aparición de gérmenes resistentes obligan

a adaptar los esquemas a la institución
tratante.

• Siempre la erradicación del foco ocupa un rol

fundamental sin ser desplazados por la terapia
de resucitación de volumen y cardiovascular
en el niño con shock séptico.
 SOPORTE RENAL

• Mantener presión de perfusión adecuada

• Fluidos para flujo urinario > 1cc/Kg./hora
• Monitorización diaria de creatinina –
electrolitos
• De presentarse anuria > 24 horas y/o
incremento progresivo y sostenido de
creatinina : considerar diálisis peritoneal
 USO DE CORTICOIDES

• De ser posible , obtener muestras de cortisol

basal al ingreso del paciente
• En aquellos pacientes que no responden a
catecolaminas : Hidrocortisona 2-50
mg/Kg. en bolo y luego la misma dosis en 24
horas, titulando según la respuesta
hemodinámica del paciente
 USO DE CORTICOIDES
• Si existe mejoría clínica (respuesta a
catecolaminas ) dentro de las primeras
24 horas: continuar terapia
• Suspender tratamiento con
Hidrocortisona a partir de 1 hora post-
suspensión de catecolaminas a 50% de
la dosis al día
TRANSFUSION SANGUINEA

• PAQUETE GLOBULAR: 10 cc/Kg. luego de

que a pesar de lograr PA media y PVC
adecuada persiste SvO2 menos de 75%

• PLASMA FRESCO CONGELADO : 10-15

cc/Kg. e n caso de coagulopatia con sangrado
activo
 PLAQUETAS:

o Indicado en sangrado activo, conteo de

plaquetas < 50000 que requieren
cirugía o procedimientos invasivos , o
en conteo plaquetario < 10000
o Dosis: 10 - 15 ml/Kg. en < de 20 Kg. y
1 unidad en mayores de 20 Kg.
•
 PREVENCION DE HIPERGLICEMIA

• Monitorización de glicemia ( o HGT ) cada

hora hasta normalización 80 -120 mg%).
• Evitar soluciones glucosadas e hiposmolares
excepto en casos de hipoglicemia
• Si glicemia > 140 mg% : insulina SC 0.1 UI
EV ( o SC)
• Considerar uso de insulina por bomba de
infusión si persiste hiperglicemia (0.1 UI/
Kg./hora
 SOPORTE RENAL

• Mantener presión de perfusión

adecuada
• Fluidos para flujo urinario >
1cc/Kg./hora
• Monitorización diaria de creatinina –
electrolitos
• De presentarse anuria > 24 horas y/o
incremento progresivo y sostenido de
creatinina : considerar diálisis peritoneal
SOPORTE NUTRICIONAL

• Nutrición enteral precoz luego de

estabilización hemodinámica
• Utilizar leche materna o formulas estándar
• Iniciar con alimentación en bolos por SNG
o Inicio : 2.5 -5 cc/Kg. por toma cada 3-4 horas
o Progresión: 2.5 - 5cc/Kg. si residuo gástrico <
20% del ultimo bolo
o Si residuo > 20% : no incrementar volumen
del bolo, si persiste considerar infusión
continua
SOPORTE NUTRICIONAL
• Infusión continua : por SNG :
o Inicio 1-2cc/Kg./hora
o Progresión : 0.5 – 1 cc/Kg./hora con
incrementos cada 3-4 horas, si residuo es
menor al volumen infundido en la ultima hora
o Si residuo es mayor al volumen infundido en
la última hora : no progresar , si persiste :
proquineticos
• Proquineticos : metoclorpropamida : 0.1 – 1
mg/Kgh/dosis cada 6 horas
 Shock Séptico Hipotensión

Hipoperfusión Hipoperfusión
+MOD

Manejo oportuno y
adecuado
Objetivos
PG: Hto 30% • PVC : 8-12 cm
FLUIDOS •F.Urinario : > 0.5 cc/k/h
DBT Mx 20 mcg
•Sat VCS-VM : >70%
• < F.C. mejoría llenado IV.
• Lactato

Mejoría de Reducción de
Supervivencia Mortalidad
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe
sepsis and septic shock (Crit Care Med 2004 Vol.32, Nº 3 )
 Fluidos

1
No hay evidencia
Coloides que soporte uno u
o Cristaloides (?) otro.
• No hay estudios prospeciv
• Metaanálisis: No demuest
Volumen de Dist: diferencia en evolución.
Mayor cantidad
de Cristaloides
• Bajo monitoreo estricto
Grado• altos volúmenes/ 24 hr Reto de Fluidos Expansión de volume
E • Aporte/Egresos : no útil
Pasar en 30 min •
2
para juzgar resucitación
con fluidos. Repetir en relación a rpta
y tolerancia
Cristaloides: 500-1000 ml
Coloides : 300-500 ml
 1
Cuándo ? Cuando Reto de Fluidos
Vasopresores Perfusión linealmente
no restaura PA y
dependiente de PA
Perfusión Tisular

• Pr Perfusión Mn
• Perfusión global:
Lactato
¿ Cuál es
Primera Elección ? NOREPINEFRINA o 2
DOPAMINA
3 No diferencia en:
No usar bajas dosis de F.Orina- F. Renal
Supervivencia- Estancia
Dopamina
4 Arritmias

5
Uso de Vasopresor: Vasopresina en
No en IC < 2-2.5 L-m2-m

Uso de Cateter Art Shock Refractario

Disfunción cardiaca
DC y Flujo Hepato
0.01-0.04 u / min
esplácnico
Terapia Inotrópica
GC bajo con Pr Llenado VI
1
Dobutamina y PAM Normal l
Monitoreo GC
PA baja
Asociar Dopa
o NE Monitor
2
eo
IC a nivel PA
predefinido
No existe
Objetivo
beneficio
de DO2
supranormal Nivel adecuad
de DO2
Componentes Sanguíneos
1 ¿Cuándo? ¿Cuándo?
GR : Hb < 7 Hb : 7-mg/dl

2 No recomendado
Eritropoyetina
Eritropoye en Sepsis para Tto
tina de Anemia

No recomendado
3 PFC sin sangrado

Recomendado en Alteración FC, Sangrado activo

Pre Qx, Pre procedimientos invasivos

5 Plaquetas

< 5000 ses

4Antitrombina 5-30 mil crs
Qx- proc.invasivos
No beneficio
Posibilidad sangrado
 Reconocer Depresión de Sensorio y Perfusión
0-5 min Mantener Vía aérea y establecer acceso vascular según Guías PALS

Colocar bolos de Sol Salina o Coloides 20 cc/K , hasta 60 cc/Kg

Corregir Hipoglicemia - Hipocalcemia

Shock Refractario a Fluidos

15 min
Establecer Acceso Venoso Central e iniciar Dopamina en
Infusión Continua
Observar en Shock Refractario a Fluidos, Resistente a Dopamina
UCI
Titular Epinefrina para Shock Frío y Norepinefrina para
Shock Caliente
Shock Resistente a Catecolaminas
60 min Riesgo de ISR No Riesgo de ISR
Dar Hidrocortisona No Dar Hidrocortisona
PA N, Shock Frío, SVCS < 70% PA baja, Shock Frio,SVCS<70% PA baja,, shock Caliente
Vasodilatador o IPDÈ + Volumen Epinefrina + Volumen Norepinefrina + Volumen

Vasopresina o Angiotensina
Shock Persistente Resistente a Catecolaminas

CSG - Fluidos- Inotrópicos, Vasodilatadores, Shock Refractario

Vasopresores, Terapia Hormonal: IC:3.3-6
L/m/m2 ECMO
Objetivos Terapéuticos :

• Llene capilar < 2

• Pulsos normales, sin diferencial entre
central y periférico.
• Extremidades tibias,
• F.Urinario > 1 ml/k/h,
• Sensorio normal,
• Sat VCS o VM : > 70%,
• < Lactato, > EB
• Optimizar Precarga : optimiza IC
• Si se usa : CSG : IC > 3.3 y < 6 L/m2/min
con Presión de Perfusión normal ( PAM -
PVC )
• Hidrocortisona: reservada a Shock
refractario a catecolaminas y a ISR o
sospecha de tal ( < 18 mcg/ dl o 496 nmol/l)