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BRONQUIOLITIS

Setiembre 2008
Medicina D
INSN
Definición
 La bronquiolitis es una enfermedad
aguda de etiología viral, caracterizada
por obstrucción de la vía aérea
pequeña con inflamación aguda y
necrosis de células epiteliales, aumento
de la producción de moco y
broncoespasmo.

Nelson; Tratado de Pediatría 17a Ed


Lancet 2006; 368: 312–22; Bronquiolitis, Seminar. Vol 368 July 22, 2006
Definición
 Se da dentro de un proceso
respiratorio de vías aéreas
superiores con coriza y fiebre poco
elevada y que a los pocos días se
agrega tos, taquipnea, y retracciones
intercostales
 Seguida de un cuadro agudo de
dificultad respiratoria con Sibilancias,
con o sin aumento del trabajo
respiratorio, en un niño < 2a.
Nelson; Tratado de Pediatría 17a Ed, pag 1415-1417
Lancet 2006; 368: 312–22; Bronquiolitis, Seminar. Vol 368 July 22, 2006
ETIOLOGíA
 El virus respiratorio sincitial (VRS) es el
causante del 20-40% de los casos y en
época epidémica hasta del 60% en los
hospitalizados son VRS (+).
 Otros por orden de importancia son:
Metapneumovirus humano, Parainfluenza,
Adenovirus, Influenza,. El Mycoplasma en
niños mayores y la Chlamydia pueden dar
cuadros similares

American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of


Bronchiolitis. Volume 118, Number 4, October 2006, pg 1776.
ETIOLOGIA
 Virus respiratorio sincitial
80.0%
 Parainfluenza 1 y 3 3.2%
 Adenovirus 3, 7 y 21 1.9%
 Rinovirus 1.5%
 Otros (enterovirus, CMV) 0.4%
 No se encuentran agentes virales
15.9%
Boletín de la sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria , Castilla y León vol 38 Nº 165, 1998 pg 175
Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1047–
The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 27,
EPIDEMIOLOGÍA

 2 a 5% de los casos en lactantes <12


meses requiere hospitalización.
 Más frecuente en Varones.
 70 a 80% entre los 3 y 6 meses.
 Incidencia máxima en Invierno y
comienzo de primavera.

Nelson; Tratado de Pediatría 17a Ed, pag 1415-1417


Protocolos del Grupo de vías respiratorias. Bronquiolitis PGVR – 4 Octubre 2005
Boletín de la sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria , Castilla y León vol 38 Nº 165, 1998 pg 175
Jul Ago Set Oct Nov Dec Ene Feb Mar Abr
May Jun
VIRUS RESPIRATORIO
SINCITIAL
 RNA
 Familia Paramixovirus, género
neumovirus
 Dos cepas: A y B
 En membrana hay 3 proteínas:
 G: adhesión del virus a la membrana
celular.
 F: penetración en la célula (fusión con la
membrana celular) y formación de
sincitios.
Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría, Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3
 SH
Virus
VIRUS RESPIRATORIO
SINCITIAL
 Periodo de incubación: 2 – 8 días.
 Transmisión:
 Directa: secreciones respiratorias.
 Indirecta: fomites.

 Vía de inoculación: mucosa nasal y


conjuntivas.

Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría, Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3


FISIOPATOLOGIA

Modificado de Gern JE, Bisse WW. J Allergy Clin Immunol


2000; 106:201-12 BSCP Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3
IL-8

MIP

Modificado de van Schaik SM et al. Pediatr Pulmonol 2000;


30:131-8 BSCP Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3
Respuesta Inmunológica
FISIOPATOLOGÍA
 Necrosis de células ciliadas, ↑
secreción mucosa, descamación,
infiltrado inflamatorio peribronquial,
edema submucoso y congestión
vascular.
 Resultado: obstrucción de vías aéreas
pequeñas completa o parcial de
distribución irregular.
 ↓ Distensibilidad
Infección respiratoria porpulmonar
VRS. Bronquiolitis. BSCP Can
Ped 2004, 28 Nº 2 y 3
PATOLOGÍA

Arch Dis Child Ed Pract 89:79, 2004


PATOLOGÍA

Arch Dis Child Ed Pract 89:79, 2004


Diagnóstico y
Tratamiento
Examen Clínico Sistematizado
(score) y
Clasificación de los Niños con
Bronquiolitis
por Severidad de riesgo
Score - Bronquiolitis
 Los marcadores de severidad deben
reflejar las modificaciones
fisiopatológicas subyacentes.
 La severidad se debe correlacionar con
el grado de hipoxemia.
 La combinación de hallazgos clínicos
debe permitir detectar con bastante
fiabilidad la existencia de hipoxemia.
Score - Bronquiolitis
 Los marcadores deben ser predictores
de internación u hospitalización
 Los marcadores deben ser predictores
de mal pronóstico
 Cuáles son estos marcadores?
Bronquiolitis
Score Clínico -
 Frecuencia
Marcadores
 Oximetría de pulso
respiratoria  PaO2
 Frecuencia  PaCO2
cardiaca  Rx Tórax
 Esfuerzo
respiratorio
 Sensorio
 Cianosis
 Sibilancias
 Relación esp/ins
Bronquiolitis
Score clínico
 Las variables elegidas por los autores
deberían reflejar las modificaciones
fisiopatológicas subyacentes.
 Ser frecuentemente utilizadas.
 Tener buena correlación ínter observador.
 Aplicabilidad y Reproducibilidad.
 Confiabilidad y Validez
 Indice Kappa: porcentaje de
acuerdo inter-observador, no
esperado por azar.
Bronquiolitis
Score Clínico
Sistematizado
 Validación
 El score esta Validado si clasifica
entre sanos y enfermos: leve,
moderado o grave; con la misma
exactitud y precisión en
poblaciones diferentes de
aquella en que se ha realizado el
estudio.
Bronquiolitis
Score Clínico
Sitematizado
 Existen numerosas escalas clínicas
que miden la severidad del cuadro.
 Score de 1966 – 2002
 En INSN el más utilizado es el Score
de Tal
 Tal, MD: Dexametasone and
Salbutamol in the treatment of acute
wheezing in infants. Pediatrics 1983;
71:13
Score Clínicos
Sistematizados
 Score de Tal, Pediatrics 1983; 71:13.
Dexametasone and Salbutamol in the
treatment of acute wheezing in infants
 Marcadores: FR, Sibilancias, Cianosis y
Utilización de músculos
accesorios.
 Población: heterogénea, niños de 1 a 12
meses con diagnóstico de bronquiolitis,
asma y sibilancias recurrentes.
 Validado: estudio piloto, investigadores
mostraron un grado de acuerdo con
diferencias menores a 1 punto.
 Score basado en uno desarrollado por
Bierman, Pediatrics 1974; 54:245
Score clínico
sistematizado
 Bierman, The Pharmacologic Managemet
of status Asthmaticus in Children.
Pediatrics 1974;54:245
 Marcadores: FR, Sibilancias, Relación
Esp/Ins, utilización de músculos
accesorios.
 Población: niños en Estado Asmático
 No validado
 Score basado en uno desarrollado por
Dabbous, Pediatrics 1966; 37:477
Score clínico
sistematizado
 Dabbous: A double blind study on
the effects of corticosteroids in the
treatament of bronchiolitis. Pediatrics
1966; 37:477
 Marcadores: cianosis, actividad, tos,
FR, índice de retracción, resonancia,
sibilancias, Rel esp./ins., hígado y
bazo.
 Estudio piloto
 Inspirado en el score de Silverman,
Pediatrics 1956;17 (prematuros)
Examen clínico
sistematizado
(Score)
 Lowell. Wheezin in infants: The response to
epinephrine. Pediatrics 1987:79:939; RDAI:
Respiratory Distress Assessment Instrument
 Este instrumento fue especialmente
desarrollado para este estudio.
 Marcadores: FR, sibilancias, retracciones.
 Población :niños menores de 24 meses con
episodio agudo de sibilancias, sin historia previa
de uso de broncodilatadores
 Escala de severidad 0 a 4
 Confiabilidad inter-observador, índice Kappa
Examen clínico
sistematizado

(Score)
Score de Wood modificado; M-WCAS: modified
Wood’s Clinical Asthma Score
 Martinón-Torres. Heliox therapy in infants with
acute bronchiolitis. Pediatrics 2002; 109:68
 Marcadores: SatO2, murmullo vesicular,
sibilancias espiratorias, utilización de músculos
accesorios, función cerebral
 Población: niños de 1 a 24 meses, con Dx
Bronquiolitis admitidos en UCIP.
 Escala de severidad 0, 0.5, 1, y 2
 Validado
 Score basado en uno desarrollado por Wood. Am
J Dis Child 1972; 123:227
Score de Woods
Bronquiolitis
Score Clínico
Sistematizado
Conclusiones
 Existen buenos instrumentos que
permiten clasificar niños por
severidad de riesgo.
 Score de Tal, RDAI y M-WCAS,
cumplen premisas de validación.
Bronquiolitis
Score Clínico
 Dabbous, Pediatrics 1966;37
 Bierman, Pediatrics 1974;54
 Tal, pediatrics 1983;71
 Lowell, Pediatrics 1987;79: RDAI
 Wood, Am J Dis Child 1972;123:
 Martinón-Torres Pediatrics 2002;109:
M-WCAS
Bronquiolitis:
 Valoración, aspiración de secreciones
 Oxigenoterapia
 Broncodilatadores: Beta2
 Otros: Adrenalina, Bromuro de
Ipratropio
 Medidas de sostén, alimentación
 Factores de riesgo, criterios de
ingreso
• Dayan PS et al. Controversies in the management of
children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004,
5:41-53.
• Kellner JD et al. Bronchodilators for bronchiolitis
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2006.
• King VL et al. Pharmacologic Treatment of
Bronchiolitis in Infants and Children. A Systematic
Review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:127-137.
• Patel H et al. Glucocorticoids for acute viral
Bronchiolitis in infants and young children (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, 2006.
• Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's
Hospital Medical Center: Evidence based clinical
practice guideline
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolic
• Bronchiolitis in children: a national clinical guide.
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf
  NIVELES DE EVIDENCIA*
Evidencia obtenida a partir de al menos un
Grad
oI ensayo clínico randomizado y controlado bien
diseñado
Grad Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos
o II No randomizados y bien diseñados
Evidencia obtenida a partir de estudios de
Grad
o III Cohortes
2a: prospectivo
Evidencia y 2b:
obtenida retrospectivo.
a partir de múltiples Series
Grad comparadas en el tiempo, con o sin grupo
o IV control. Incluye resultados producidos por
experimentos no controlados
Opiniones basadas en experiencias clínicas,
Grad
oV estudios descriptivos o informes de Comités de
Expertos

* Centre of Evidence Based Medicine of Oxford


Nivel de
FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN * la
Evidencia
A: Existe Adecuada evidencia científica
I, II
para adoptar una práctica.
B: Existe Cierta evidencia para
II, III
recomendar la práctica
C: Hay Insuficiente evidencia para
IV-V
recomendar o no recomendar la práctica
D: Existe cierta evidencia para No
II, III
recomendar la práctica
E: Existe adecuada evidencia científica
I, II
para No adoptar la práctica

* U.S. Preventive Task Force


Diagnosis and Management of Bronchiolitis
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793

1.- Se recomienda Diagnosticar la Bronquiolitis


y establecer su grado de Severidad en base
a la historia clínica y los hallazgos
exploratorios (FR, músculos accesorios,
Sibilancias). La postura y la obstrucción
nasal puede afectar dicha valoración.
No se deben realizar pruebas Complementarias
ni Radiológicas de forma sistemática (B.
Recomendación).
Se deben tener en cuenta los factores de
riesgo (B. Recomendación).
Diagnosis and Management of Bronchiolitis
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793

2.- Los Broncodilatadores No deben ser usados


de forma sistemática (B. Recomendación).
Una opción es una “prueba terapéutica
monitorizada” con beta2 adrenérgicos, que
solo se deberán mantener si se documenta
una respuesta clinica mediante una
“evaluacion objetiva” (B. Recomendación).
Diagnosis and Management of Bronchiolitis
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793

3.- Los Corticoides no se deben usar


rutinariamente (B. Recomendación).
4.- La Ribavirina no se debe usar
rutinariamente (B. Recomendación).
5.- Los Antibióticos solo deben ser usados en
pacientes con una infección bacteriana
documentada (B. Recomendación)
Diagnosis and Management of Bronchiolitis
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793

6.- Se debe valorar el Grado de Hidratación y


su Tolerancia Oral (X. Fuerte
Recomendación).
*La Aspiración nasal proporcionan mejoría
transitoria.
No se debe realizar Fisioterapia de forma
rutinaria (B).
7.- La Oxigenoterapia está indicada si es ≤
90% (D). Valorar el trabajo respiratorio.
Diagnosis and Management of Bronchiolitis
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793

8.- Uso de Palivizumab en los casos indicados


(A. Recomendación).
9.- El Lavado de Manos es la medida
preventiva más importante. Educación al
personal sanitario y a la familia (B. Fuerte
Recomendación).
10.- Papel de fumador pasivo (B. Fuerte
Recomendación)
11.- Informarse sobre medicinas alternativas
OXIGENOTERAPIA si < 90-92%

 La oxigenoterapia está indicada si es ≤ 90%


Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.

 Los niños con Sat O2 ≤ 92% , con distress


severo o con cianosis deben recibir oxígeno con
cánula o mascarilla
Bronchiolitis in children: a national clinical guide

 Se debe considerar administrar oxígeno si la


Sat O2 es persistentemente ≤ 91% y se debe
retirar cuando es > 94%.
Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical
Center: Evidence based clinical practice guideline
Criterios de Ingreso hospitalario
1.- Edad menor de 6 semanas
2.- Factores de riesgo: cardiopatía, broncopatía,
inmunodeficiencia, prematuridad < 35 semanas
3.- Problemas de alimentación. (Intolerancia Oral)
4.- No respuesta óptima al tratamiento: Distress importante,
FR > 70 rpm, necesidad de Oxigenoterapia
5.- Episodio de apnea referido por los padres.
1. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical
practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm
2. Willwerth B et al. Identifying hospitalized infants who have bronchiolitis and are at high risk for apnea.Ann
Emerg Med, Oct 2006;48:441-447.
RECOMENDACIONES AL ALTA

 Medidas conservadoras:
Antitérmicos,
Buena hidratación con tomas fraccionadas,
Administración de suero fisiológico en fosas nasales y
aspiración de secreciones,
Prohibición de fumar en el domicilio...

1. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm.
2. Dayan PS. Et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.
3. King VJ et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and childre. A systematic review. Arch Pediatr Adolesc
Med 2004;158:127-137.
4. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2000 Oct;154(10):997-1000.
RECOMENDACIONES AL ALTA

 Se valorará en cada caso la administración de B2

 Los padres deben ser informados de la posibilidad de


empeoramiento de estos casos leves, a pesar del tratamiento
instaurado, aleccionándoles en las normas de observación
domiciliaria. Deben saber además que su duración media es
de 12 días, permaneciendo con síntomas a los 21 días un
18%, y a los 28 un 9%.

1. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm.
2. Dayan PS. Et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.
3. King VJ et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and childre. A systematic review. Arch Pediatr Adolesc
Med 2004;158:127-137.
4. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2000 Oct;154(10):997-1000.
Tratamiento - Controversias
 Broncodilatadores
 Beta2: inhalados, nebulizados
 Adrenalina
 Corticoides

 Rivabirina
 Palivizumab
 Heliox
B2 – Adrenalina
Bromuro de Ipratropio /
Teofilina
Beta 2 / Adrenalina: no hay grandes diferencias.
“No hay suficiente evidencia para recomendar el
uso de adrenalina en pacientes hospitalizados.
Hay alguna evidencia que sugiere que en
pacientes ambulatorios la Adrenalina pueda ser
superior a Salbutamol y placebo”. Prueba terapéutica
y no en su forma oral.
Hartling L et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane database Syst Rev 2006.

B. de Ipratropio / Teofilina: no eficacia demostrada


Adrenalina
 Vasoconstrictor, Inotrópico,
Broncodilatador
 Nebulización: 0,01 mg/Kg/4-6 horas

Dosis Máxima: 0,5mg


Utilidad - Adrenalina
Recomendación Clase III, Grado de
Evidencia B
 A Favor:
• Prasaad R, et al “Treating Acute Bronchiolitis
Associated with RSV” Am Fam Physician 2004;69:325-
30
 En Contra
• Wainwright et al “A multicenter, randomized, double-
blind, controlled trial of nebulized epinephrine in
infants with acute bronchiolitis” N Engl J Med 2003;
349:27-35
• Hartling L, et al “A meta-analysis of randomized
controlled trials evaluating the efficacy of epinephrine
Rivabirina
 Análogo de la Guanosina e Inosina,
Actúa Inhibiendo la Síntesis de ADN
 Solución de 20 mg/ml de Ribavirina
para Inhalación
 Dosis: 10 mg/kg por 12 horas por 5
días
Utilidad - Ribavirina
Recomendación II, Grado de Evidencia
C
 A Favor:
 Smith et al “A controlled trial of aerosolized
Rivabirin in infants receiving mechanical
ventilation for severe RSV infection” N Engl J
Med 1991;325,24-9
 En contra:
 Recomendaciones de la American Academy of
Pediatrics
Palivizumab
 Anticuerpo monoclonal IgG1
humanizado contra la Proteína de
Fusión del VSR
 Indicaciones: PROFILAXIS de Infec Resp
Bajas
 Prematuros (<35ss), Cardiópatas,
Broncópatas, Inmunodeprimidos
 15 mg/Kg IM una vez al mes durante
los meses de Mayo a Setiembre
 Recomendación Clase II, Grado de
BRONCODILATADORES

 “No se ha podido demostrar una clara utilidad de los


broncodilatadores para todos los pacientes, por lo que se debe
valorar en cada uno su utilización, es decir de manera
individualizada, debiendo ser sopesado el beneficio frente a los
costes económicos.”

Dayan PS. et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.
Tratamiento - Beta2
adrenérgicos
 Inhalados: 0,2 mg c/4-12 horas x
Cámara
Hasta 5 puff, cada 20 min x 2-3 dosis.
inicialmente. Seguir a demanda
 Nebulizados: 0,15 – 0,2 mg/Kg/4-
6horas
Diluido en 3cc SF, cada 20 min.
inicialmente. Seguir a demanda
 La vía IVversus
with spacer nonebulization
parece añadir
for acute treatment grandes
Benito J, González M, Capapé S, Váquez MA, Mintegui S. Salbutamol via metered-dose
inhaler of pediatric asthma in the

beneficios.emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;20 (10): 656-659.


Utilidad - Salbutamol
Recomendación Clase III, Nivel de
Evidencia B
 A Favor
• Kellner JD, et al “Bronchodilators for bronchiolitis”
Cochrane Database Sys Rev 2000;
• Flores G, et al “Efficacy of beta2-agonists in bronchiolitis:
a repraisal and meta-analysis”. Pediatrics 1997; 100:233-
9
 En Contra
• Coffin S, et al “Bronchiolitis: In-Patient focus” Pediatr Clin
N Am 52 (2005):1047-57
• Prasaad R, et al “Treating Acute Bronchiolitis Associated
El VSR actúa desacoplando
la respuesta mediada por GRK2

VS
R
Corticoides
 Prednisolona si ha demostrado ser
efectivo para prevenir crisis de
Sibilancias posteriores si se trata de
Rinovirus.

 Lehtinen P, Ruohola A, Vanto T, Vuorinen T, Ruuskanen O, Jartti T. Prednisolone


reduces recurrent wheezing after a first wheezing episode associated with
rhinovirus infection or eczema. J Allergy Clin Immunol 2007;119:570-5
 Por otro lado no se menciona si recibieron o
no Antibióticos posteriores a la Bronquiolitis,
ya que un estudio reciente ha demostrado
que los Macrólidos pudieran tener algún
efecto sobre el VSR.

 Tahan F, Ozcan A, Koc N. Clarithromycin in the treatment of RSV


bronchiolitis: a double-blind, randomised, placebo-con trolled trial. Eur
Respir J 2007;29:91-7.
Porqué existe
resistencia a los
Corticoides?
Resistencia a los
Corticoides
Tiene implicancia
saber el serotipo
de VSR?
Resumen
 Salbutamol: GK2
 Corticoides: NGF, NK1
 Serotipo del Virus: GA3

Otros tratamientos:
 Furosemida Inhalada
 Leflunomide
Qué otros Virus se
están reconociendo
como agentes
etiológicos?
A
Es posible
encontrar Co-
Infección Viral?
Relación con el
Asma??
Taquipnea Transitoria del
RN??
Herencia??
Semin Perinatol 30:34-43 ©
2006 Elsevier Inc
O`Brodovich
 Instiló Intraluminalmente Amiloride y
observó que había un retardo en el
clearance del líquido pulmonar hacia
el intersticio.
Hummler
 Descubrió que son defectos en la
subunidad alfa (α-ENaC) la que altera
el clearance pulmonar

Physiology of Fetal Lung Fluid Clearance and the Effect of Labor. Semin Perinatol 2006; 30: 34-
α -ENaC
 En pacientes con
Pseudohipoaldosteronismo tipo I en el
cual esta proteína está alterada, no
mostraron una incidencia mayor de
distress respiratorio al nacer.
 Entonces están involucrados otros
mecanismos de regulación para el
clearance pulmonar:
Corticoides
B2 agonistas
Gracias…