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PARA LA INVESTIGACION Y PREVENCION DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Qu es?
Es un mtodo resultante de un procedimiento cientfico: Permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa

Facilita una mejor gestin de la prevencin y disminuye los accidentes


Establece una practica de trabajo colectivo.

Para qu sirve este mtodo?

Permite el anlisis de los accidentes de trabajo en vistas a su prevencin Introduce una lgica diferente a aquella que va en bsqueda del culpable. Posibilita la deteccin de factores recurrentes en la produccin de los mismos con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.

Cmo surgi este mtodo?

Los primeros estudios en Francia fueron realizados por el INRS (Institut National de Recherche en Segurit) 1970. El ergnomo Robert Villate el IMPAC (Instituto para el mejoramiento de las condiciones de trabajo) de la CFDT (Confederacin Francesa Democrtica del Trabajo), publico posteriormente el libro sobre el MAC y autoriz a Cesar Neffa para hacer la traduccin del mismo.

Qu es el accidente segn este mtodo?

El accidente es un sntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo en la empresa.


El accidente es debido a la causalidad y no a la casualidad. Adems, el accidente no puede ser explicado por la infraccin de normas de seguridad.

Origen de la inseguridad

No existen errores meramente humanos No existen errores meramente tcnicos

La tcnica es concebida por el hombre y controlada por l. La ausencia de seguridad tiene por tanto su origen humano pero ese origen no siempre est all donde se tiende a ponerlo espontneamente.

EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS CONSTA DE TRES FASES:


1RA FASE 2DA FASE 3RA FASE
Administracin de la informacin Medidas
correctivas Medidas preventivas

Recoleccin de Construccin la informacin del rbol

Metodologa

Mtodo lgico-

para la recoleccin grfico Calidad de la Anlisis de informacin accidentes

Primera fase del mtodo

La recoleccn de la informacin debe realizarse:


Lo ms temprano posible
En el lugar del accidente

Por una persona que tenga conocimiento del trabajo y de su forma habitual de ejecucin.

Condiciones para la 1er fase

Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor.


Utilizar un cuadro de observacin que descompone la situacin de trabajo en elementos de indagacin. Investigar prioritariamente las variaciones, es decir lo que no ocurri como antes Empezar por la lesin y remontar lo ms lejos posible.

1ra fase calidad de la informacin


A continuacin nos referiremos sobre un mismo tema de tres maneras distintas.

Segn el INDEC, la desocupacin es del 17%

La cifras de desocupacin estn creciendo


La desocupacin en Argentina es muy injusta.

Hechos, Interpretaciones o juicios de valor?

Hechos, interpretaciones y juicios de valor definiciones:

Hechos: son las afirmaciones, (igual que los datos). Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy caractersticas, son una unidad de informacin. Se encargan de describir o mentir. Interpretaciones: son una evaluacin. Un hecho o un dato es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurdicos, legislativos o cientficos. Estos ltimos son los que el conjunto acepta como norma. Los juicios: son una evaluacin, pero con un calificativo. El que emite el juicio se constituye a l mismo como norma o ley. El juicio es lo subjetivo.

Qu analizar?
Analizar Ni.. No

HECHOS INTERPRETACIONES JUICIOS DE VALOR

Hecho, interpretacin o juicio de valor?

Trabaja en posicin poco segura Estaba distrado Se cay de la escalera Resbalo frente a la mquina Negligencia para utilizar EPP Fallecimiento fsico Formacin profesional insuficiente Acto inseguro

Interpretacin Juicio Hecho Hecho Juicio Hecho Interpretacin Juicio

Gua de observacin
RECOLECCION DE LA INFORMACION En el momento del accidente: Lugar de trabajo Normalmente:
Variaciones:

Momento
Tarea Mquinas y equipos Individuo Ambiente fsico Organizacin

En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones:

2da fase construccin del rbol

Se construye partiendo del suceso ltimo (dao o lesin) y delimitando sus antecedentes inmediatos con el propsito de evidenciar grficamente las relaciones entre los hechos que han contribuido a la produccin del accidente. (usar lista de hechos)

CONFECCIN DEL ARBOL


DEBE CONFECCIONARSE DE DERECHA A IZQUIERDA PARA LUEGO PODER SER LEIDO DE FORMA CRONOLOGICA.

CODIGO GRAFICO:
HECHO

HECHO PERMANENTE
VINCULACION

VINCULACION APARENTE

TRES PREGUNTAS CLAVES:


1.Cul es el ltimo hecho?
2-

Qu fue necesario para que se produzca ese ltimo hecho?


3-

Fue necesario algn otro hecho ms?

Relacin lgica de los hechos:


En

la bsqueda de los distintos antecedentes de cada uno de los hechos se pueden presentar las siguientes situaciones:

Encadenamiento o cadena:

Para que se produzca el hecho (x) basta con una sola causa (y) y su relacin es tal que sin esta causa el hecho no se hubiera producido. Lo representaremos de esta manera:
Y X

Ejemplo 1: Lluvia Suelo hmedo

Ejemplo 2 en cadena

El conductor de un coche deja las luces de su coche encendidas por la noche, por lo que a la maana siguiente se encuentra con la batera descargada
Hechos: 1- luces encendidas por la noche 2- batera descargada a la maana siguiente

Conjuncin

El hecho x no se producira si el hecho y no se hubiera producido previamente, pero la sola aparicin del hecho y no entraa la produccin del primero, sino para que se produzca es necesario que concurran y y z
Y
X

Suelas de goma lisas Resbala Suelo hmedo

Y y Z son hechos independientes, no estn relacionados entre si, Para que se produzca y no es necesario Z y viceversa.

Ejemplos

Mariel recibe una llamada telefnica de un amigo que habla mucho. La conversacin es extensa y no apaga el horno de la cocina, como consecuencia se quema el pollo que estaba asando.
Hechos: 1- Mariel recibe la llamada telefnica 2- Conversacin extensa 3- No apaga el horno 4- Se quema el pollo

1
3 2 4

Disyuncin

Dos o ms hechos (x1,x2 etc) tienen una sola causa y sta es necesaria y suficiente para que se produzcan x1,x2,etc.
x1 y x2

El camin se estrella contra la pared Los frenos no responden El camin atropella a un camin

Ejemplo

Las luces de un coche quedan encendidas por la noche, de tal forma que a la maana siguiente la bocina no funciona ni el encendido del coche. La batera se ha descargado
Hechos: 1- luces del coche encendidas toda la noche 2- bocina no funciona 3- encendido no funciona 4- batera descagada 2 1 4 3

Hechos independientes
Tambin puede darse el caso de que no exista ninguna relacin entre dos hechos, es decir que sean independientes.
Ejemplo: 1 1- Escalera deficiente 2- suelo hmedo 2

3ra fase administrar la informacin


A- Elaboracin de medidas correctoras: buscan prevenir de manera inmediata y directa las causas que han provocado el accidente. B- Elaboracin de medidas preventivas generalizadas al conjunto de todas las situaciones de trabajo de la empresa.

Planilla 1

ACCIDENTE N Factores del accidente Medidas correctoras Factores potenciales de accidente FPA-

- Enchufe en mal estado

-Reparar enchufe -Falta de -Cambiar por uno mantenimiento de los elementos nuevo de electricidad

Planilla 2

Puestos, equipos, local - Operario de taller - Operario de hormigonera - Operario de sierra circular

Medidas preventivas - Revisar peridicamente


todas los elementos elctricos - Establecer mecanismos de informacin y rpida reparacin de elementos deteriorados. - Implementar con una persona responsable e idnea controles semanales de los elementos elctricos

Planilla 3

Puesto o equipo
Factores potenciales de accidente FPAFalta de mantenimiento en los elementos elctricos Medidas de prevencin - Revisar peridicamente todas
los elementos elctricos - Establecer mecanismos de informacin y rpida reparacin de elementos deteriorados.

- Implementar con una persona responsable e idnea controles semanales de los elementos elctricos

Control y seguimiento de las medidas preventivas


Registro y almacenamiento
Medid as adopt adas Medid as ya propu estas Puest o, equip o Plazo s de realiza cin previst os

control
aplicacin Razon es de la no aplica cin

Respo Costo fecha nsable previst s de o realiza rlo

si

no

Extraer los hechos y componer el rbol


El conductor Gonzlez, utiliza un camin para trasportar materiales en una obra en construccin. En sus recorridos toma habitualmente una estrecha pista de una sola mano. El camin sufre una avera. Gonzlez utiliza entonces un camin de reemplazo y lo carga. Como la pista habitual se ha vuelto intransitable por la presencia del camin averiado, se ve obligado a tomar otro itinerario que tiene una pendiente pronunciada. Para reducir la velocidad en la bajada, aprieta el freno. Este no responde. El camin choca contra una pared y el conductor sufre una herida leve en la cabeza.

Ejemplo informe de accidente

La investigacin muestra por otra parte que: El camin de reemplazo accidentado no fue revisado El conductor sobrecarg el camin para compensar el tiempo perdido debido a la avera.

Hechos producidos
1. Camin averiado 2. Pista de una mano 3. Pista habitual intransitable 4. Toma otro camino 5. Necesidad de compensar el tiempo perdido por rotura de camin 6. Sobrecarga de camin de reemplazo 7. Pendiente pronunciada del nuevo itinerario 8. Camin de reemplazo no revisado 9. Frenos que no responden 10.Choca contra la pared 11.Herida leve en la cabeza

1
Camin averiado

7
Pendiente pronunciada

2
Pista una mano

Toma otro Pista intransitable camino

5
Compensar Tiempo

6
Sobrecarga camin

9
Frenos no responden

10
choca

11
Herida

8
Camin no revisado