PATOLOGIA SIST LIMFATIC

PROF DR DUMNICI

ANATOMIE
Sistemul limfatic este alctuit din limfonoduLi ce formeaz limfocentrii, din vase i conducte limfatice, limfonoduli hemali, splin, tonsile (amigdale), timus i bursa lui Fabricius. Limfonodul este ovoid, capsulat i intercalat pe traiectul vaselor limfatice. Vasele ce conduc limfa spre limfonod sunt vase aferente, ptrunznd n acesta prin mai multe puncte, iar vasele ce preiau limfa de la limfonod sunt vase eferente, ieind prin hilul limfonodului. Vasele limfatice au pereii transpareni, prevzui cu valvule, prin ele circul limfa Limfa conine plasm interstiial mbogit cu limfocite. Din spaiul interstiial, vasele aferente preiau lichidul interstiial ce reprezint limfa primar, care se filtreaz prin limfonod nglobnd limfocite, apoi prin vasele eferente ajunge n canalele limfatice, iar n cele din urm prin canalul toracic trece n circulaia venoas prin vena cav cranial. Canalele limfatice sunt reprezentate de cisterna chilului, conductul toracic, conductul limfatic drept i trunchiul traheal.

Cisterna chilului numit i cisterna lui Pecquet, este un conduct limfatic dilatat, plasat sublombar, n dreptul vertebrelor LII-LIV, dorsal de vena cav caudal i dorsal puin spre dreapta de aorta abdominal, rezult din confluarea trunchiurilor limfatice lombare i viscerale care aduc limfa de la membrele pelvine, pereii cavitii abdominale i viscerele din cavitatea abdomino-pelvin. Cisterna chilului se vars n conductul toracic. Conductul toracic i are originea n cisterna chilului, traverseaz diafragma prin ostiul aortic, dorsal de aort, ajunge n cavitatea toracic i se plaseaz apoi la dreapta aortei, alturi de vena azigos dreapt, trece dorsal de cord unde se bifurc, ca apoi dup un traiect scurt s devin din nou unic, iar la stnga traheei se dilat i se vars n vena cav cranial sau la terminaia trunchiului bijugular. Colecteaz limfa din regiunea toracelui, de la membrul stng i partea stng a capului i gtului

Conductul limfatic drept rezult din confluarea trunchiului jugular drept i a vaselor eferente ale limfonodurilor cervicale profunde i mediastinale craniale, vrsndu-se n vena cav cranial sau n vena brahiocefalic. Colecteaz limfa de la membrul toracic drept, jumtatea dreapt a capului i gtului. Trunchiul traheal sau jugular rezult din confluarea vaselor eferente ale limfocentrelor retrofaringiene, nsoete bilateral traheea i de vars n conductul limfatic drept sau n conductul toracic. Colecteaz limfa de la cap i gt. Limfonodulii hemali mici, plasai de-a lungul aortei abdominale, conin snge, nu au vase aferente, iar vasele eferente se vars n vasele sanguine i sunt prezeni doar la rumegtoare i suine.

Limfedemul

Ce este limfedemul?
Cresterea in volum a unei parti a corpului deobicei a extremitatilor , prin acumularea de lichid limfatic , interstitial , datorita obstructiei cronice a vaselor limfatice. Lifedemul poate fi: primar

secundar

Limfedemul primar , congenital Limfedemul secundar este rezultatul unei traume a sistemului limfatic :
Operatii Metastaze

ggl Boli limfoproliferative Tumori compresive Infectii parazitare (Filarioza)

Factori de risc:
Operatiile (rol important): -orice interventie chirugicala in care se diseca noduli limfatice poate cauza limfedem prin intreruperea circuitului limfatic - cele mai comune cancere care necesita interventii chirurgicale pentru excizia de noduli limfatici: cancerde san , melanom, cancerele din sfera ginecologica, cap si gat, prostata, testicular, vezical, cancerul de colon .

Factori de risc:

Obstructia vaselor limfatice de catre tumori Radiatiile pentru anumite cancere pot produce limfedem prin fibrozarea vaselor limfatice sau prin cicatrizare(cancerul mamar) Limfedemul apre frecvent in cancerul mamar (15-20%) Infectiile post intepaturi,muscaturi de insecte pot produce limfedem Arsurile

SIMPTOMATOLOGIE:

Cresterea in volum a membrului afectat nedureros Prezenta godeului persistent In functie de stadiu-imposibilitatea utilizarii membrului afectat Unilateral Roseata la nivelul membrului afectat Semnul inelului(f imp:pacientul e obligat sa scoata orice inel sau bratara de la nivelul memb afectat)

Diagnostic:

Diferenta in grosime cu mai mult de 2 cm a partii afectate fata de cea neafectata este un criteriu important Tinde sa apara distal Poate prezenta o usoara pigmentare Celulita poate fi secundara

Stagii:

Stagiul 1: -mai mult de 3 cm diferenta intre extremitati -prezinta un godeu mic -reversibil -tratament:mentinerea memb in pozitie ridicata

Stagiul 2 -diferenta intre 3-5cm -nu se reduce prin simpla ridicare a memb -considerat ireversibil

Stagiul 3
-peste 5 cm diferenta intre extremitati -edemul poate aparea fibrozat Elefantiazis

Tratament:

Mentinerea membrului intr-o pozitie ridicata Evitarea intepaturiilor in memb afectat Evitarea infectiilor si tratarea origarei leziuni Purtarea unui ciorap elastic Evitarea temperaturiilor extreme(caldvasodilatatie;rece-edemul de rebound) Evitarea eforturiilor fizice,a greutatiilor, anumitor pozitii ce pot comprima circulatia

Tratament:

Masaj Bandaje compresive Nu exista medicatie pentru a trata limfedemul Diureticele nu sunt preferate pentru ca ele elimina excesul de lichid din spatiul interstitial si nu cel de proteine.In momentul opririi diureticului va duce la aparitia unei cantitati si mai mare de lichid

Tratament,Investigatii:
Problemele microchirurgiei limfedemului include discrepanta dintre posibilitatile tehnice excelente , in special manevrele microchirurgicale limfatico-venoase si reductia insuficienta a fibrozei tesutului limfedematos.

Tratament chirurgical:
Anastomozele limfatico - venoase microchirurgicale ocupa un loc important in tratamentul edemului limfatic periferic Rezultate mai bune pot fi obtinute prin operatii efectuate in stagiul incipient al edemului limfatic .

Investigatii paraclinice :
lymphoscintigrafia examinari cu echo-Doppler angiografie limfatica conventionala prin substanta de contrast

Limfoscintigrafia studiaza circulatia limfatica superficiala si profunda la ambele membre (superior si inferior)

Examinarea cu echo-Doppler -pentru a detecta disfunctiile venoase care ar putea fi associate cu edemul limfatic. Disfunctiile venoase pot fi corectate prin anastomoza microlimfatico venoasa

Tratament chirurgical:
Anastomoze limfatico venoase.Pot fi efectuate atat endto-end, cat si end-to-side : Procedura end-to-end se efectuaeaza printr-o metoda telescopica cu o cusatura in forma de U, blocand colectorii limfatici pe o vena secundara.

Anastomoza limfatico-venoasa end-to-end multipla. Dupa trecerea acului prin vena, colectorii limfatici sunt ancorati de tesutul adventicial si periadventicial.

Anastomoza limfatico-venoasa end-to-end multipla efectuata folosind o tehnica telescopica.

Anastomoza limfatico-venoasa end-to-side se efectueaza folosind orificiului unei ramificari venoase colaterale ca intrare pentru vasele limfatice.

Microanastomoza limfatico-venoasa multipla. Se poate apela la mai multe solutii tehnice, depinzand de conditiile anatomice gasite la locul operatiei

Edem limfatic la membrul superior drept dupa tratamentul cancerului de san, inainte (stanga) si dupa mai mult de 5 ani (dreapta) dupa anastomoza limfatico-venoasa microchirurgicala la bratul drept.

Edem limfatic primar la membrul inferior stang ,inainte (stanga) si dupa mai mult de 3 ani (dreapta) dupa anastomoza limfatico-venoasa microchirurgicala.

Inainte si dupa anastomoza limfatico-venoasa