CARDIOPATIA ISQUEMICA Prueba de Esfuerzo

Depto. de Cardiologa Facultad de Medicina, U.A.G.

UAG

Fisiologa del Ejercicio:

UAG

Tipos de Ejercicio:
Ejercicios Dinmicos o ISOTONICOS: Utilizacin de msculos flexores y extensores los cuales modifican su longitud, Ej. Caminar, correr, subir escaleras, nadar. Ejercicios ISOMETRICOS: Contraccin muscular ante resistencia fija, sin variar longitud muscular. Ej. Halterofilia (hand-grip). Ejercicios MIXTOS: Ej. caminar con peso.

UAG

Efectos Hemodinmicos:
ISOTONICOS: Aumentan la F.C. Ligero incremento de la PA media Tipo de ejercicio empleado en P.E.

ISOMETRICOS: Leve aumento de FC Franca elevacin de la presin arterial Posibilidad de arritmias graves

UAG

Cambios durante una P. E.

Aumento

del Gasto Cardiaco (5-6 veces) por incremento en la F.C. Aumento de la Diferencia AV de Oxgeno por mayor extraccin tisular. Aumento del Consumo de Oxgeno (MVO2) hasta 10 veces el normal. Incremento de la F.R. hasta 60-70X, del volumen corriente y del respiratorio.
UAG

Cambios hemodinmicos en la Prueba de Esfuerzo:

Ante

Funcin Ventricular conservada: Aumentan G.C., F.C. y P.A. de forma lineal en relacin al esfuerzo. La P.A. diastlica se eleva al inicio. El BIPRODUCTO o doble producto es la FC x PA, indica con cierta aproximacin el MVO2 durante el esfuerzo
UAG

Prueba de Esfuerzo:
La finalidad de una P. Esfuerzo es inducir ISQUEMIA durante un aumento de las demandas miocrdicas con el ejercicio, que exceda la reserva coronaria normal. Esto ocurre ante la obstruccin coronaria por Ateroesclerosis.
UAG

UAG

Tipos de P. de Esfuerzo:
Bicicleta

Ergomtrica o cicloergmetro: Ejercicio rtmico de las piernas pedaleando contra una resistencia. Banda sin fin (Treadmill o stress test): Ejercicio sobre banda mvil con velocidad y pendiente regulables. Es el ms fisiolgico.
UAG

Protocolo de Bruce:
Estadio
Velocidad Pendiente Tiempo

VO2ml/ Kg/min

1 2 3 4

1.7 2.5 3.4 4.2

10 12 14 16

3 3 3 3

18 25 34 46

UAG

Otros Protocolos:
Prueba

de BALKE-WARE Protocolo de SHEFFIELD Protocolo de NAUGHTON

UAG

Terminacin de una P.Esfuerzo

PRUEBAS

SUBMAXIMAS: a) Alcanzar la F.C. mxima -Ej.150x- b) Llegar a un porcentaje alto (85-90%) de la F.C. mxima calculada. PRUEBAS MAXIMAS: Aparicin de sntomas: disnea, fatiga, dolor precordial, bajo gasto, arritmias.

UAG

UAG

Indicaciones de la P. Esfuerzo:
Dolor

torcico inespecfico Pronstico de la Enfermedad Coronaria Valoracin del Tx. de C. Isqumica Rehabilitacin Post-IAM Evaluacin del beneficio de By-Pass A.C. Valoracin de la Capacidad Funcional Deteccin de Profesionales de alto riesgo Dx. de C.I. en personas asintomticas
UAG

Contraindicaciones de P.E.:
IAM reciente Angina Inestable Miocarditis y Pericarditis Agudas Arritmias graves Insuf. Cardiaca Estenosis Artica severa

Lesiones del Tronco coronario principal HAS >220/130mmHg Infecciones agudas Hipertiroidismo Anemia intensa Embolia reciente

UAG

Metodologa de la P.E.:
Ayuno

2-3 horas antes del estudio Exploracin Fsica del paciente Investigar Frmacos indicados Explicacin del procedimiento ECG basal, cada 3 minutos, en esfuerzo mximo y post-recuperacin (1-2-3-6-9) PA reposo, etapas y en recuperacin c/
UAG

Criterios para finalizar P.E.:

Angor intenso Cambios del ST ms de 5mm sin angina TPSV, FA, TV, BAV Ext. Vs. en salvas o multiformes HAS >250/130mmHg Hipotensin Arterial

Cronotropismo (-) Claudicacin M.I. Marcha Atxica Fatiga o disnea extenuantes Sncope o mareo Falta de colaboracin FCMx protocolo

UAG

Seguridad y Riesgo de la PE:

Mortalidad

de 1 por 10,000 Morbilidad de 2 por 10,000

UAG

Complicaciones durante P.E.:

Taquicardias

Supraventriculares Fibrilacin Auricular Extrasstoles Ventriculares Taquicardia Ventricular (infrecuente), correlaciona con disfuncin ventricular o severidad de la Enfermedad Coronaria Fibrilacin Ventricular (muy rara) BAV, Sncope, IAM (poco frecuentes)
UAG

Interpretacin de la P.E.:
CAMBIOS

ELECTRICOS: Alteraciones de Voltaje, ST, Arritmias CAMBIOS HEMODINAMICOS: Modificaciones de FC, PA, GC. SIGNOS Y SINTOMAS c/EJERCICIO: Angina de pecho, disnea, sncope, S3, S4, congestin pulmonar.

UAG

Aparicin de Angina de Pecho:

Un 30-40% de los enfermos con lesiones coronarias demostradas angiogrficamente, presentan un desnivel del segmento ST sin angina durante la Prueba de Esfuerzo (Isquemia Silente).

UAG

Valoracin de la Capacidad Funcional:

El

mtodo ms til es la determinacin del VO2mx. alcanzado (ml/Kg/min) durante la prueba. La medicin es indirecta, mediante tablas basadas en sexo, edad, actividad, etapa alcanzada durante el esfuerzo, etc.

UAG

Definicin de un MET:
Es la cantidad de energa necesaria para que una persona permanezca sentada y despierta, aproximad/ =3.5-4ml O2/Kg/min=1.2 cal/min. Una persona sana sedentaria alcanza 9-11 METS y entrenada puede llegar a los 16 METS.
UAG

Clase Funcional:
Clase

I: Clase II: Clase III:

6-10 METS 4-6 METS 2-3 METS

Otros parmetros para estimar la capacidad funcional son el Doble Producto y el dficit funcional aerobio.

UAG

Determinacin del Riesgo:

La P. de Esfuerzo se compara con la Coronariografia: VERDADEROS POSITIVOS (VP) FALSOS POSITIVOS (FP) VERDADEROS NEGATIVOS (VN) FALSOS NEGATIVOS (FN)

UAG

TEOREMA DE BAYES
SENSIBILIDAD=

VP/VP+FN ESPECIFICIDAD= VN/VN+FP VPP= VP/VP+FP VPN= VN/VN+FN

UAG

Definicin de Trminos:
SENSIBILIDAD:

Capacidad de una prueba de detectar anormalidad. ESPECIFICIDAD: Capacidad de una prueba para reconocer individuos sanos. VALOR PREDICTIVO: Es el % de probabilidad de que un resultado sea verdadero y aumenta con la prevalencia de una enfermedad.
UAG

Valor de la P. de Esfuerzo:
Sensibilidad

del 56-81% Lesin univascular: 40-84% Lesin de dos vasos: 63-90% y Lesin trivascular: 79-100% Especificidad del 72-96%

UAG

Prueba Esfuerzo Positiva:

Infradesnivel

recto o descendente del ST: Mayor o igual a 1mm durante 80mseg. Supradesnivel del ST > igual a 1mm: IAM previo (discinesia) o vasospasmo. Aumento del voltaje de la onda R Aparicin de Arritmias Otras alteraciones Elctricas: Inversin de U T, menor voltaje de q
UAG

P.E. Falsas Positivas:

Isquemia no debida a Ateroesclerosis: Espasmo, HAS, HVI, anemia, hipoxemia, constriccin sistlica. Trastornos Metablico-electrolticos: Frmacos Digital, Diurticos, B-B, Quinidina. Alteraciones Basales de la Repolarizacin: Cor Hiperdinmico, IAM, Hiperventilacin. Cardiopatas o trastornos elctricos: Valvulopatas, PVM, CMs, W-P-W, BRIHH

UAG

P.E. Falsas Negativas:

Frmacos:

B-B, Vasodilatadores, Quinidina, Procainamida, Fenotiazinas. Cardiopata Isqumica: Infarto antiguo del miocardio, Lesin de un vaso coronario. Prueba de E. no concluyente: F.C. <85% de la mxima esperada.
UAG

La Mejor P. de Esfuerzo es:

Cuando

se alcanza la FC mxima Cuando se utilizan mltiples derivaciones durante la prueba de ejercicio Cuando se realiza sin Tx. antianginoso Cuando se descartan las causas de una P.de E. falsa positiva o falsa negativa

UAG

Identificacin de Alto Riesgo:

Corta duracin para concluir P. de E. FC menor a 120X Disminucin de la P.A. con el ejercicio Aparicin precoz de desnivel del ST o su larga aparicin.

UAG

Identificacin de Bajo Riesgo:

Llegar a Etapa IV de protocolo de Bruce Alcanzar FC >160X ST menor 2mm al final de la P.E o en la recuperacin

UAG

Valor Pronstico de la P.E.

Seleccn de Pacientes para Estudio Hemodinmico (Coronariografa) y por consiguiente evaluacin de: Angioplasta Coronaria Ciruga de Revascularizacin

UAG

BIBLIOGRAFIA:

MEDICINA

INTERNA, Farreras-Rozman, Ed. Mosby Doyma Libros.

UAG