ANTONIO SEMERARI Captulo 6

La valoracin de los contenidos problemticos

Premisa. Una de las principales virtudes del enfoque cognitivista de la psicoterapia se halla en el esfuerzo de mantener el tratamiento y la teora lo mas cerca posible de la experiencia vivida y relatada por el paciente.

La prctica teraputica debera tener en cuenta las exigencias concretas de cada caso y adaptar las tcnicas, de forma flexible, a tales exigencias. Para eso es fundamental disponer de instrumentos conceptuales adecuados para encuadrar del mejor modo el caso especfico, de manera que la valoracin pueda ser, en cada fase de la terapia, la gua de la intervencin.

La valoracin clnica en la sesin. Se desarrolla en vivo y debe describir el problema, facilitar indicaciones sobre la tcnica mas oportuna, los riesgos de una estrategia concreta, los plazos de intervencin, las dificultades, los recursos y las estrategias espontneas de gestin del paciente, as como las actitudes recprocas que tienden a asumir el terapeuta y el paciente.

Continuac. Valoracin.
Es un proceso que se desarrolla durante toda la terapia en funcin de 3 ejes principales: 1) El contenido problemtico. 2) Los recursos metacognitivos del paciente.

3) La evolucin de la relacin teraputica.

Valorar el contenido problemtico.

Consiste en separar los significados personales relevantes implicados en el desorden de las emociones, los estados somticos de las tendencias a la accin que con ms frecuencia estn relacionadas con estos significados.

La valoracin de los recursos metacognitivos.

Tiene que ver con el modo de comprender y controlar los contenidos problemticos. Se refiere a los recursos del paciente, y valora las funciones mentales con las que un determinado problema puede ser comprendido y tratado por el paciente. Responde a preguntas del tipo: Hasta que punto tiene acceso el paciente a sus pensamientos y emociones?; En qu medida es capaz de tener una visin completa del propio funcionamiento?; Qu operaciones mentales es capaz de poner en marcha para controlar o superar el problema?

La valoracin de la relacin teraputica

Implica que se consideren las actitudes interpersonales recprocas, los acuerdos sobre objetivos y tareas, la posibilidad de describir los sucesos de una sesin en trminos relacionales, la comprensin de la coherencia entre tcnicas adoptadas y la evolucin de la relacin y la valoracin que el paciente hace del uso teraputico de su relacin.

La valoracin del contenido problemtico

La importancia del significado personal: Para la psicoterapia cognitiva, los significados personales con los que la persona interpreta los hechos desempean un papel fundamental. Se interesa por la historia y el presente del paciente pero mas que nada por el modo en que los hechos pasados y actuales han sido y son interpretados por el propio paciente.

La valoracin del contenido problemtico es una valoracin de los significados personales implicados en el desorden, y se lleva a cabo a travs del anlisis de los pensamientos y las imgenes mentales del paciente.

El terapeuta debe empezar por formarse un registro mental donde incluir los datos relevantes. Este registro consiste en ordenar mentalmente los fenmenos que el paciente describe, colocando a un lado las emociones y los comportamientos, y al otro los hechos y situaciones ambientales, y as intentar llenar el espacio entre situaciones y comportamientos/emociones con los contenidos ideativos y las imgenes segn el Mtodo ABC de Ellis.

Mtodo ABC de Albert Ellis

Ellis propuso este mtodo simple y de gran utilidad prctica para llevar a cabo la valoracin clnica e identificar el foco teraputico de atencin. Es un esquema mental que el terapeuta tiene presente a la hora de ordenar los datos. Cada letra (ABC) indica una columna para rellenar con la informacin que el paciente facilita en la entrevista y los registros de autoobservacin.

- La Columna A Corresponde a los hechos activantes, los antecedentes ambientales que preceden, o dentro de los cuales se desarrollan los procesos cognitivos y emocionales relevantes. - Puede representar una situacin o acontecimiento externo o interno (pensamiento, imagen, fantasa, conducta, sensacin, emocin, etc)

- La Columna B Se refiere a los contenidos cognitivos expresados en forma de imgenes y pensamientos automticos.

- Son las ideas que nos hacemos acerca del Acontecimiento Activador (A)

- La Columna C Indica las consecuencias emocionales y comportamentales. - Son las respuestas que damos al Acontecimiento Activador (A) pero que estn mediatizadas por los pensamientos y cogniciones (B)

Columna A

Columna B

Columna C

Acontecimiento Activador (Situaciones)

Sistema de creencias (Pensamientos)

Consecuencias (Emociones y Conductas)

El primer paso del mtodo consiste en identificar la C. Es que el terapeuta, para ayudar al paciente a discriminar la naturaleza general de la emocin, se refiera a las 5 emociones bsicas (miedo, tristeza, ira, alegria, enfado). - Cuando el paciente describe su conducta (A) en trminos puramente comportamentales, el terapeuta debe preguntar si recuerda qu pensaba (B) y qu senta emocionalmente en ese momento (C).

- La unin entre C y A est dada por el significado que la persona atribuye a A y en el conjunto de representaciones y previsiones que este significado vehicula.

- El Mtodo ABC considera la posibilidad de que se investigue sobre las representaciones especficas que conectan A con C.

- Hay 2 aspectos fundamentales del mtodo ABC: La actitud ingenua del programa del terapeuta y el recurso, en esta fase, a la psicologa del sentido comn. La ingenuidad del terapeuta representa una disciplina interior que tiene valor tanto en el mbito de la valoracin como en el teraputico. En el terreno de la valoracin tiende a reducir al mnimo el grado de inferencia solicitado al terapeuta y a recabar el mayor numero de detalles en la descripcin de la experiencia del paciente. Obliga al terapeuta a plantear aquellas preguntas que favorezcan en el paciente la exploracin de los propios procesos interiores.

 Solo cuando los pensamientos y las emociones resulten congruentes, en funcin de una valoracin inmediata dirigida segn el buen sentido comn, el ABC podr considerarse concluido.

Ej.: He ido al estadio y quiero situarme cerca de la salida, como siempre. Y hay unos amigos, porque somos un grupo. Los conozco, pero parece que hay otros sentados mas al centro y me proponen que vaya con ellos. Les digo: Luego voy. Les he dicho que esperaba a alguien y quera encontrarlo y as no me he movido.

Este ejemplo est formado por una situacin (A) en donde se encuentra interactuando con personas poco conocidas; por un conjunto de pensamientos (B) en los que se valora inadecuado a la circunstancia e imagina juicios negativos de los dems; por una emocin de ansiedad y un comportamiento de evitacin (C). ----------------------------------------------Podemos representarlo esquemticamente:

A Ej.: Hablar con personas extraas.

B Ej.: -Estoy fuera de lugar -No s que decir -Pensarn que soy tonto - Me juzgarn mal

C Ej.: Ansiedad Evitacin

En este caso la ansiedad regul un comportamiento de evitacin, por lo que el paciente no se enfrent con la situacin temida. En presencia de la evitacin, el terapeuta deber indagar siempre sobre qu piensa y siente el paciente ante estas situaciones. Entonces se le pregunta al paciente: Qu hubiera pensado (B) y Cmo se hubiera sentido (C) si no hubiera evitado la situacin. Las respuestas en el ejemplo mencionado referan que la emocin no haba sido de ansiedad sino de incomodidad y vergenza.

El terapeuta debe tener presente que cada C sea emocin o comportamiento, representa para el paciente un hecho que interpretar en funcin de sus significados personales. Para esto, el terapeuta deber considerar al C de una primera secuencia ABC como el A del suceso inicial de una segunda secuencia.

C de una primera secuencia ABC como el A del suceso inicial de una segunda secuencia (A) Ansiedad Evitacin
(B) Soy torpe Como puedo ser tan intil

(C)

Ira

(A) Incomodidad Vergenza

(B) Se han dado cuenta Creern que soy tonto Me estn juzgando mal

(C)

Vergenza

A medida que se avanza en la valoracin, la simplicidad del mtodo no es tanta. Al final, aparecen una serie de secuencias diferentes caracterizadas por estados emocionales variables. Lo nico que no vara en esta serie de secuencias son los significados personales con los que el paciente interpreta los hechos y que se conectan con las diversas emociones. En todos los casos, aparecen argumentos de inadecuacin y de incapacidad personal, por un lado, y de juicio negativo mas o menos despreciativo por parte de los dems. Esto significados estables, surgidos durante la valoracin, representan para el binomio terapeuta-paciente el foco de atencin de la intervencin.

De las representaciones a los esquemas: Cuando el tema de pensamiento se presenta constantemente en circunstancias problemticas, se considera la expresin de un Esquema disfuncional. En este caso, el 1 esquema un esquema de si mismogenera representaciones de uno mismo como una persona torpe, inepta e inadecuada en los contextos sociales.. El 2 es un esquema interpersonal que genera representaciones de si mismo, del otro y de l relacin. Este contiene precisiones sobre cmo se sentir el paciente en las circunstancias problemticas (torpe, humillado y avergonzado) y sobre qu estrategias adoptar para afrontar estas situaciones (la evitacin)

Este mtodo de investigacin se centra en sealar, el objetivo estratgico de la terapia, lo que permite planificar intervenciones breves y focales en las que el paciente participa plenamente y es conciente de los objetivos del tratamiento y de la relacin entre medios y fines.

Los estados problemticos: El mtodo ABC, el rellenado de lagunas, los procedimientos similares propios del enfoque estndar, requieren del paciente una actitud encaminada a la autorreflexin. El paciente debe disponer de cierto acceso a los pensamientos automticos y ser capaz de diferenciar las diversas emociones. Por estado problemtico se entiende una asociacin recurrente de temas de pensamiento, emociones y en ocasiones, sensaciones somticas marcadas por sufrimientos subjetivos o buscadas compulsivamente para evitar la aparicin de otros estados problemticos; a veces stos se hallan implcitos en las narraciones de episodios vitales que el paciente cuenta durante la sesin. Por eso el terapeuta debe identificar los episodios narrativos especficos y prestar atencin a los componente del estado mental del paciente evocados en la narracin.